INTRODUÇÃOA Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) é uma das mais frequentes afecções vestibulares. Sua incidência varia entre 11 e 64 casos por 100 mil habitantes1. Predomina na faixa etária entre 50 e 55 anos nos casos idiopáticos2 e é rara na infância3. É observada mais frequentemente com o avançar da idade, devido à degeneração das otocônias, decorrente da desmineralização, demonstrada por meio de estudos histopatológicos4.
Segundo Weider et al.5, o primeiro a descrever a VPPB foi Busch, em 1882. Após a primeira descrição, os trabalhos referidos como importantes por estes autores foram os de Adler, em 1897, e Báràny6, em 1921.
No que se refere à etiopatogenia, Schuknecht7 e Schuknecht &945;#38; Ruby8 denominaram de cupulolitíase o depósito destas partículas na cúpula do canal semicircular posterior. Hall et al.9 propuseram que estas partículas estariam flutuando, o que é denominado canalitíase. Gans10 afirma que todas as pessoas possuem uma quantidade de otocônias livres nos canais semicirculares. Porém, o corpo é capaz de absorver normalmente o cálcio dentro de horas ou dias, sem desencadear os sintomas. Estes seriam desencadeados quando o meolismo corporal está com dificuldades na absorção do cálcio. Na presença destas partículas de carbonato de cálcio livres nos canais semicirculares provenientes do fracionamento dos otólitos da mácula utricular e em quantidade suficiente para ativarem as terminações nervosas, há um disparo da vertigem durante a movimentação cefálica, caracterizando a VPPB.
O canal semicircular mais acometido na VPPB é o posterior11, todavia, pode haver depósito de otólitos nos canais semicirculares lateral e anterior12.
Entre as causas associadas à VPPB, as mais comuns são o traumatismo crânio encefálico (17%) e a neurite vestibular (15%). Outras causas incluem a isquemia vértebrobasilar, a labirintite e complicação cirúrgica de intervenção no ouvido médio e após repouso prolongado. Contudo, a maioria dos casos parece ser idiopática2.
Para o diagnóstico, a pesquisa do nistagmo de posicionamento possibilita a localização do lado e do canal lesado e a distinção entre canaliculolitíase e cupulolitíase, sendo importante para a orientação dos exercícios de reabilitação mais indicados para cada caso, parte fundamental da terapêutica12.
Coube a Dix &945;#38; Hallpike13, o eselecimento do critério objetivo para o diagnóstico da VPPB. Descreveram uma manobra que avalia a vertigem e o nistagmo de posicionamento e propuseram a designação de VPPB para a afecção que incluía esse sintoma e este sinal. Estes autores descreveram que à manobra, o nistagmo era eliciado após um tempo de latência, desaparecendo após a repetição de duas ou três manobras, contudo, o diagnóstico da VPPB só era considerado na presença do nistagmo.
O teste de Dix e Hallpike tem um valor preditivo positivo de 83% e preditivo negativo de 52% para o diagnóstico da VPPB dos canais semicirculares posterior e anterior, sendo um erro comum deixar de executá-lo nos pacientes com queixa de vertigem ou tontura14-16. O teste de Brandt-Daroff ou o teste de girar é utilizado para pesquisar o nistagmo posicional para o canal lateral12,17. Em geral, não é recomendada a realização de exames complementares de imagem, exame vestibular, ou ambos, em pacientes com diagnóstico clínico de VPPB, a menos que este seja incerto ou existam outros sintomas e sinais nos testes de VPPB17.
O aparecimento do nistagmo nestes testes é considerado importante na caracterização da VPPB até os dias atuais. Entretanto, na prática clínica, existem casos de vertigem gerada pelos movimentos como: deitar, girar de um lado para o outro na cama, movimentar rápido a cabeça horizontalmente e curvar-se, desacompanhada do nistagmo na manobra de Dix-Hallpike18,19.
Os estudos sobre a VPPB2,20-22, dentre eles duas revisões sistemáticas2,20, abordam o tratamento da VPPB sem mencionar a dificuldade do diagnóstico na ausência do nistagmo. Como referem Silveira &945;#38; Munaro23, há uma carência de pesquisas neste assunto. Nas pesquisas sobre VPPB2,20, os pacientes que não apresentam nistagmo, em geral, são excluídos, principalmente se a pesquisa objetiva comprovação terapêutica quando a ausência desse sinal caracteriza o desfecho do estudo.
A orientação terapêutica por meio de exercícios e manobras de reposição da reabilitação vestibular depende da identificação do canal lesado e são específicas para cada um deles12. Na visualização do nistagmo e detecção do canal semicircular acometido, é reconhecida a eficácia do tratamento por meio das manobras de reposição canalítica (principalmente a Epley para o canal semicircular posterior) 1,20. Todavia, na ausência de nistagmo, seria possível diagnosticar e tratar a VPPB?
Diante do exposto, somado às publicações escassas sobre VPPB sem nistagmo, também chamada de subjetiva ou atípica, justifica-se a presente revisão não sistemática, cujo objetivo é caracterizar a VPPB sem nistagmo, bem como a condução terapêutica nesta situação.
METODOLOGIAFoi realizada a busca eletrônica de artigos nas bases de dados MEDLINE, BIREME, SCIELO, LILACS e PUBMED partindo dos descritores que caracterizam o tema: VPPB, ausência de nistagmo, diagnóstico e tratamento, nos idiomas português, inglês e alemão.
Os critérios para seleção dos estudos foram: publicação entre 2001 e 2009; estudos clínicos com adultos e revisão de literatura, com ênfase no diagnóstico e tratamento da VPPB desacompanhada do nistagmo. Foi integrado nesta revisão o resumo em inglês de um artigo em chinês24, disponível na PUBMED. Um dos artigos que corresponde aos critérios deste estudo25 não foi localizado.
RESULTADOSDos dez artigos listados, nove foram localizados18,19,23- 30 (Quadro 1).
DISCUSSÃOConforme se pode ver no Quadro 1, dos estudos que abordam a VPPB sem nistagmo, um foi de revisão bibliográfica27, dois estudos transversais observacionais23,26, três análises clínicas retrospectivas24,28,30 sendo uma comparativa24 e três análises clínicas prospectivas18,19,29, duas das quais, comparativas19,29.
A VPPB sem nistagmo é caracterizada pelo exame clínico em que os pacientes com queixas de breves episódios de vertigem e/ou náusea relacionadas à mudança de posição da cabeça não apresentam nistagmo de posição e/ou de posicionamento18,19,23-30.
Caovilla &945;#38; Ganança31 afirmam que os possíveis resultados do teste de Dix e Hallpike na VPPB com e sem nistagmo são: positivo objetivo, quando há ocorrência de nistagmo associado à vertigem, positivo subjetivo, quando há ocorrência somente de vertigem, e negativo, na ausência de nistagmo e vertigem.
Verificaram-se três prováveis explicações para a ausência de tontura e nistagmo de posicionamento na movimentação cefálica, que propiciaria a anulação do sintoma e do fenômeno ocular naquele momento. Os pacientes poderiam apresentar mínimas partículas de carbonato de cálcio aderidas à cúpula ou flutuando no canal semicircular afetado, suficientes para provocar náusea e/ou vertigem, mas insuficientes para produzir o nistagmo. Nesta situação, o labirinto comprometido seria o do lado da manobra a partir do qual o paciente referiu tontura ao sentar-se. Antes do tratamento do paciente, a manobra pode ser negativa para VPPB em uma primeira avaliação e positiva em outra avaliação, no mesmo dia ou em dia diferente. Muitos casos de VPPB não apresentam tontura ou nistagmo de posicionamento no momento em que a manobra é realizada, o que não impede a hipótese diagnóstica18,19,27.
Outra explicação para a VPPB sem nistagmo foi proposta por Johkura et al.29 Perceberam que em idosos com tontura definida como crônica de causa desconhecida, sem nistagmo na avaliação convencional com as lentes de Frenzel, fica difícil o diagnóstico. Após a investigação de 200 gerontes com queixa de tontura, nos quais foi utilizada uma câmera com iluminação infravermelha e vídeo-oculografia, encontrou-se um nistagmo horizontal ageotrópico posicional débil, compatível com uma VPPB do canal semicircular horizontal (CSCH) em 98 pacientes.Salientam que ainda é desconhecido o mecanismo deste nistagmo débil em idosos, que, por sua vez, não são aptos a compensar o desequilíbrio causado por esta VPPB. Estes autores consideram alta a prevalência deste nistagmo sutil e de história compatível com VPPB entre os idosos, sugerindo que a VPPB do CSCH seja uma causa relativamente comum de tontura crônica considerada de causa desconhecida em idosos.
Gans10 apresenta uma terceira explicação que se baseia na alteração do meolismo do cálcio e a consequente não absorção dos otólitos livres, o que incrementaria a quantidade dos mesmos nos canais semicirculares e propiciaria o disparo da vertigem à movimentação cefálica.
Não apresentaram nistagmo no diagnóstico da VPPB em estudos transversais23,26 e de coorte prospectivos18,19,29 e retrospectivos24,28,30 9,6% a 89,7% dos pacientes, com uma média de 42% dos pacientes, o que é semelhante à encontrada na revisão bibliográfica de Ganança et al.27, que consideram o nistagmo presente em 50% dos pacientes.
O teste de Dix-Hallpike foi o mais utilizado nas pesquisas18,19,23,24,26-28,30, com o uso das lentes Frenzel18,26,27,30, para o diagnóstico da VPPB, com ou sem nistagmo e suas características. O reconhecimento do tipo e direção do nistagmo de posicionamento à simples observação visual é difícil, porque este fenômeno ocular frequentemente é discreto e de curta duração. O uso dos óculos de Frenzel (de 20 dioptrias) ou da Videonistagmografia (VNG) possibilita a identificação apropriada das características do nistagmo de posicionamento, permitindo o reconhecimento do canal semicircular envolvido na VPPB. Os óculos de Frenzel e a VNG excluem o efeito inibidor da fixação ocular sobre o nistagmo vertical e horizontal, isso porque o nistagmo rotatório não é inibido pela fixação ocular.
O tratamento da VPPB sem nistagmo foi realizado por meio das manobras de Epley28 e Sémont19,28, dos exercícios de Brandt-Daroff28,29 e de Reposicionamento Modificada para Canal Semicircular Posterior18. Contudo, dois estudos não mencionaram as manobras utilizadas24,30.
Quanto ao tratamento18,19,24,28 dos pacientes com VPPB sem nistagmo, obtiveram remissão dos sintomas numa variação de 50% a 97,1%, com média de 67,64%.
Nos estudos19,24,28 que permitem comparar o resultado do tratamento dos pacientes com nistagmo e sem nistagmo, a remissão dos sintomas foi 17% maior nos pacientes com nistagmo. Haynes et al.19 não encontraram uma diferença significativa (13%) entre os pacientes com e sem nistagmo. Por outro lado, Zhonghua et al.24 afirmam que os pacientes sem nistagmo tiveram uma melhora significativamente maior, quando comparada com os pacientes que apresentavam VPPB acompanhada de nistagmo (17,9%).
Nos três estudos prospectivos, não houve similaridade no acompanhamento destes pacientes. Um reavaliou os pacientes após 5 dias18, outro reavaliou após três semanas19 e o terceiro29, após um ano.
A maioria dos casos de VPPB, com ou sem nistagmo, responde favoravelmente a procedimentos fisioterapêuticos de reabilitação vestibular. Ganança et al.27 afirmam que a vertigem à mudança de posição da cabeça possibilita a identificação do labirinto comprometido na VPPB sem nistagmo. Os insucessos podem ser devido ao movimento dos cristais para outro canal semicircular, gerando outra variante da VPPB.
CONCLUSÃOA VPPB sem nistagmo caracteriza-se pelo aparecimento da vertigem e/ou náusea na ausência do nistagmo, principalmente no teste de Dix Hallpike e nos testes de Sémont, de Brandt-Daroff ou no teste de girar e na manobra de lateralização. Os óculos de Frenzel com câmera e iluminação infravermelha não foram utilizados em todos os pacientes, mas podem ser considerados úteis.
O tratamento da VPPB sem nistagmo pode ser conduzido com base na história típica de VPPB e sinais eliciados no exame físico, com a própria vertigem. Tratase o lado em que os sinais foram disparados por meio principalmente das manobras de Epley, Sémont, dos exercícios de Brandt-Daroff, ou ainda, por meio da manobra liberatória modificada para o canal semicircular posterior.
A remissão dos sintomas entre os pacientes com VPPB sem nistagmo tratados foi de 67,64%, com pequena diferença para pacientes com nistagmo (13% a 17%), o que sugere a realização do tratamento da VPPB, mesmo quando os pacientes não apresentem nistagmo.
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1. Mestranda em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Goiás, Professora Efetiva da Pontifícia Universidade Católica de Goiás.
2. Doutora, Orientadora do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Goiás, Professora Titular da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás.
3. Doutor, Orientador do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Goiás, Professor Emérito da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás.
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da BJORL em 06 de junho de 2010. cod. 7144.
Artigo aceito em 11 de agosto de 2010.
