INTRODUÇÃOA incidência precisa da paralisia de prega vocal na população brasileira e mundial ainda é desconhecida1,2. Entretanto, a maior prevalência da paralisia de pregas vocais encontra-se na população idosa, e isso está relacionado à maior incidência de doenças neurológicas progressivas e doenças malignas não laríngeas neste grupo2. A idade média de início da paralisia está entre 55 e 64 anos3,4.
Alguns estudos3,5 revelam que a doença maligna não-laríngea, principalmente a pulmonar, seria uma das principais causas de paralisia de prega vocal, ultrapassando a cirurgia de tireoide e as causas iatrogênicas. A segunda causa frequente de paralisia seria a traumática, cirúrgica ou não, incluindo os traumatismos secundários às cirurgias cervicais, como tiroidectomias, intubação traqueal, toracotomia, acidentes automobilísticos e ferimentos por armas3,5.
Em relação ao gênero, a literatura consultada não aponta prevalência quanto à alteração de mobilidade das pregas vocais. Entretanto, quando a causa das imobilidades está relacionada ao tratamento da alteração da tireoide, é mais frequente no gênero feminino6.
Pesquisas recentes7-9 confirmam que a análise subjetiva da voz, realizada por meio de escalas de gravidade, é um método ainda muito utilizado na avaliação da disfonia da paralisia de prega vocal unilateral (PPVU) e, apesar dos avanços na análise acústica, a melhora subjetiva da voz, verificada pelo paciente e por profissionais envolvidos no tratamento, nem sempre é correlacionada com os dados objetivos da voz.
Dessa forma, estudos8-10 evidenciam que estas escalas podem servir como ferramentas valiosas para o monitoramento das características vocais nos indivíduos ao longo do tratamento ou da recuperação espontânea da PPVU, auxiliar na diferenciação entre as etiologias, especular sobre a posição da prega vocal paralisada e, ainda, distinguir as características vocais dos indivíduos com PPVU e grupo controle.
A soprosidade e a inabilidade para se comunicar efetivamente são os maiores prejuízos apresentados pelos pacientes com PPVU11. Outros pesquisadores definem a disfonia resultante da PPVU como voz fraca, rouca e soprosa, com aumento da frequência fundamental e limitações na intensidade dos sons da fala, tensa e com pouca projeção9,12-14. Além disso, podem apresentar alterações na deglutição, aumento do esforço para falar e cansaço vocal9,15,16.
O posicionamento da prega vocal paralisada e o grau de disfonia são fatores importantes para decidir as opções de tratamento, tanto cirúrgico quanto fonoterapêutico, na PPVU5, 15-20. Assim, o objetivo do presente estudo foi verificar as características perceptivo-auditivas da voz e a posição da prega vocal paralisada, em homens, com PPVU.
MÉTODOSEste trabalho é um estudo retrospectivo, de coorte histórica, com corte transversal, por meio do levantamento de prontuários e exames de laringe e voz de pacientes do sexo masculino de um consultório médico particular, residentes no estado do Rio Grande do Sul, Brasil, com o diagnóstico de PPVU, no período de janeiro de 2003 a abril de 2009. O projeto de pesquisa foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição de origem, sob o protocolo de número 2008029.
Nesse estudo, foram incluídos os dados de pacientes do sexo masculino, com diagnóstico de PPVU, na faixa etária de adulto até idoso de 80 ou mais (segundo descritores em ciências da saúde - DeCS, 2011); com tempo de paralisia de, no mínimo, nove meses (tempo necessário para regeneração de nervo ou por um subsequente retorno da função vocal16) e que realizaram avaliações laríngeas e vocais pelo mesmo médico otorrinolaringologista.
Dentre os prontuários de 83 pacientes do sexo masculino, 41 foram descartados porque os pacientes haviam sido submetidos à fonoterapia, e se pretendeu verificar quais seriam os ajustes glóticos e supraglóticos espontâneos; três possuíam tempo de paralisia inferior a nove meses; dois não se enquadravam na faixa etária da pesquisa; dois apresentavam exames com presença de excesso de secreções; dois mostravam lesões de cobertura nas pregas vocais; dois possuíam exames arquivados com má qualidade de imagem ou de som; em dois sujeitos não foi possível a visualização das pregas vocais e/ou vestibulares; um apresentava como etiologia o comprometimento da articulação cricoaritenoidea e, um, infiltração neoplásica; um comprovava doença neurológica associada à PPVU; um mostrava emissão vocal em falsete paralítico e um era profissional da voz. Desta forma, o grupo de estudo ficou constituído por 24 sujeitos, portadores de PPVU, do sexo masculino, na faixa etária de adulto até idoso de 80 ou mais, com média de idade de 60,7 anos.
Quanto aos prontuários, foram analisados os seguintes dados: idade e sexo do paciente; história pregressa, etiologia e diagnóstico da PPVU; lado paralisado, tempo da paralisia, exames realizados e data da realização, realização de fonoterapia e uso profissional da voz.
O exame de videolaringoestroboscopia foi realizado com o paciente sentado, por meio da introdução de um telescópio
MACHIDA® de 70º,
LY-C30 na cavidade oral, por um médico otorrinolaringologista, com gravação da imagem em DVD. As imagens foram gravadas em sistema de vídeo com microcâmera
PANASONIC, modelo
GP-KS 162HD. Durante a avaliação, o indivíduo foi orientado a realizar a emissão sustentada da vogal /e/ em registro vocal modal, após inspiração profunda, até o término da expiração. Nesta avaliação, considerou-se como estrutura anatômica de referência o nível do processo vocal no ponto de maior abdução e de adução. O telescópio laríngeo ficou apoiado na base da língua com uma pequena inclinação de 20 graus para obtenção do mesmo ângulo em todas as avaliações.
A coleta da amostra de voz do paciente foi realizada por uma fonoaudióloga no mesmo dia do exame de videolaringoestroboscopia, por meio da emissão de um trecho de fala espontânea, leitura de um texto e contagem dos números. A amostra vocal foi registrada com um gravador digital da marca Sony, modelo
MZ-R7000DPC e microfone unidirecional,
eletreto, condenser, modelo 57 A, da marca Shure, em uma sala silenciosa, com ruído ambiental inferior a 50dB NPS (nível de pressão sonora), aferido por meio de um medidor de nível de pressão sonora digital marca
RÁDIO SHACKTMTM. Nesta avaliação, o sujeito ficou em pé, com os braços estendidos ao longo do corpo, e o microfone foi adaptado em um pedestal posicionado com ângulo de 90º graus da boca do indivíduo, mantendo-se sempre a mesma distância entre o microfone e a boca do sujeito (dez centímetros).
As imagens laríngeas foram editadas com o uso do programa
Vegas Movie Studio 8.0, da
Sony, e gravadas em DVD para posterior análise. Para avaliação perceptivovisual da posição da prega vocal paralisada, contou-se com a participação de três médicos otorrinolaringologistas, especialistas na área de laringologia. Cada profissional realizou sua avaliação, independente do julgamento dos demais, pela observação das imagens laríngeas da emissão sustentada da vogal /e/, gravadas em DVD. A posição da prega vocal paralisada foi classificada em: mediana, paramediana, intermediária ou lateral21. Para o julgamento, os juízes foram orientados a analisar as imagens laríngeas, conforme sua experiência clínica, e também receberam um manual de instruções, com uma figura ilustrativa das posições da prega vocal, como modelo21. As imagens laríngeas da emissão sustentada da vogal /e/ foram gravadas em DVD e organizadas de forma aleatória.
A avaliação perceptivo-auditiva das vozes foi realizada por três fonoaudiólogas, especialistas em voz, com experiência neste tipo de exame. Antes do início da avaliação, as juízas foram submetidas a uma triagem auditiva, com varredura das frequências de 500 a 8 KHz (quilohertz), em 25 dB (decibéis), com o audiômetro VCS 2050, da
Auditec, para verificar possíveis alterações auditivas que poderiam comprometer a análise das vozes.
Após a triagem auditiva, cada fonoaudióloga realizou sua avaliação perceptivo-auditiva, independente do julgamento das demais, com base em sua experiência clínica. A qualidade vocal foi classificada e quantificada por meio da escala RASATI22, que é uma adaptação da versão americana GRBAS para o português, onde R referese à rouquidão; A, aspereza; S, soprosidade; A, astenia; T, tensão e I, instabilidade, com quatro graus: 0 - ausência; 1 - discreto; 2 - moderado e 3 - grave e anotada em protocolo próprio. Para análise do grau geral de desvio vocal, foram somados os resultados de cada item da escala, sendo 18 o grau máximo. As juízas fonoaudiólogas não possuíam o conhecimento do tipo de patologia que os pacientes apresentavam.
Para fins de resultado, foi considerada a opinião predominante entre os três juízes, na análise das imagens laríngeas e da voz dos pacientes portadores de PPVU. O julgamento das respostas dos juízes, em ambas as avaliações, foi submetido a uma análise de confiabilidade, com o uso do teste estatístico:
W de Kendall (Kendall's Coefficient of Concordance), que teve o objetivo de verificar se houve significância estatística sobre a concordância entre os juízes avaliadores.
Para descrever o perfil da amostra, segundo as variáveis em estudo, foi utilizada a estatística descritiva; o teste Binomial foi empregado para verificar se a etiologia encontrada na literatura também ocorria na amostra estudada e o predomínio do lado paralisado. Na comparação das variáveis categóricas entre os grupos, foi utilizado o teste exato de
Fisher, quando os valores esperados eram menores que cinco; nas variáveis numéricas entre três ou mais grupos, o teste de
Kruskal-Wallis. Na análise da posição da prega vocal paralisada, para maior consistência das análises, optou-se por agrupar as posições medianas e paramedianas, devido à baixa frequência de posição mediana.
Todos os dados foram analisados e computados pelo programa
SAS System for Windows (Statistical Analysis System), versão 8.02. O nível de significância adotado para os testes estatísticos foi de 5%.
RESULTADOSOs resultados dos 24 pacientes, incluídos neste estudo, estão dispostos em tabelas, conforme os dados obtidos nos prontuários e avaliação dos protocolos de voz e de laringe de cada paciente. Os dados marcados com asterisco (*) foram estatisticamente significativos.
Testes Estatísticos: Teste Binomial para verificar qual etiologia predominante na amostra: Etiologia: p=0,007*;
Teste Binomial para verificar qual o lado paralisado predominante na amostra: Lado paralisado: p=0,103;
Teste de
Kruskal-Wallis: Relação entre PPVP e GDVT:
p=0,003*;
Teste de
Kruskal-Wallis: Relação entre Faixa Etária x PPVP:
Teste Exato de Fisher: p=0,430.
DISCUSSÃOEm relação à etiologia, foi significativa a ocorrência de câncer de pulmão entre os sujeitos do sexo masculino, portadores da PPVU (Tabela 1), da amostra estudada.Os tipos mais comuns de tumores foram os carcinomas epidermoides, com metástases mediastinais que, em fases avançadas, comprometem o nervo recorrente. Pacientes com paralisia de prega vocal unilateral, em decorrência do câncer de pulmão, geralmente apresentam tempo máximo de fonação muito reduzido (menor que três segundos) e queixam-se de falta de ar e muito cansaço para falar. Estas características servem de alerta para o encaminhamento ao pneumologista. A cidade onde foi realizada a pesquisa conta com um hospital de referência em oncologia e tratamento do câncer de pulmão e alguns pacientes vieram encaminhados desta instituição. Porém, acredita-se que este dado pode estar relacionado também ao fato do câncer de pulmão ser a primeira causa de morte por câncer entre os homens no Rio Grande do Sul, sendo que o estado detém as maiores taxas de incidência e mortalidade do País23. Outros estudos também revelam que a doença maligna não laríngea, principalmente a pulmonar, seria uma das principais causas de paralisia de prega vocal, ultrapassando a cirurgia de tireoide e as causas iatrogênicas3,5. Na prática clínica dos autores, também se observa informalmente o fenômeno, que converge com os resultados significativos obtidos neste trabalho.
No presente estudo, a paralisia do lado esquerdo foi a mais frequente e não houve relação significativa entre o lado paralisado e as demais variáveis do estudo (Tabela 1). Alguns dos estudos sobre a PPVU concordam com este achado24,25. A maior ocorrência de lesões no lado esquerdo está associada à diferença no curso anatômico do nervo laríngeo recorrente, que é mais longo e parcialmente intratorácico, podendo também ser afetado por doenças mediastinais. Quando há predomínio da paralisia do lado direito, geralmente a etiologia da PPVU está associada a sequelas da tiroidectomia14.
Quanto à faixa etária, verificou-se o predomínio da população idosa, com média de 60, 7 anos (Tabela 1). Conforme a literatura pesquisada, a idade média de início da paralisia está entre 55 e 64 anos2,5. Desta forma, é na população idosa que se encontra a maior prevalência da paralisia de pregas vocais, e a mesma está relacionada à maior incidência de doenças neurológicas progressivas e doenças malignas não laríngeas neste grupo. Ao relacionar a faixa etária com as demais variáveis deste estudo, PPVP, GGDV, RASATI, lado paralisado e etiologia, não se evidenciou significância estatística.
Dentre as medidas de avaliação vocal das disfonias, a análise da qualidade vocal é muito utilizada, visto que a voz é um fenômeno acústico e sua percepção auditiva, mesmo influenciada por características subjetivas do ouvinte, é o instrumento mais adequado para seu julgamento, já que identifica a gravidade e a característica da alteração.Desta forma, a utilização de escalas para avaliação perceptivo-auditiva da voz é recomendada, pois permite uma linguagem comum e consistente, sendo possível a comparação entre os estudos. A escala GRBAS é considerada por muitos autores como a mais utilizada22,26. Em uma pesquisa27, verificou-se que, na análise subjetiva da voz, não houve diferença significativa entre os julgamentos de avaliadores experientes e não experientes e que o grau da disfonia é uma das medidas mais confiáveis. No estudo aqui realizado, os profissionais que procederam à análise perceptivo-auditiva das vozes eram especialistas e experientes na área de voz, e os itens que apresentaram maior confiabilidade foram a rouquidão, a soprosidade, a astenia e a tensão (Tabela 2).
A disfonia resultante da PPVU geralmente é caracterizada por uma voz fraca, rouca e soprosa, com aumento da frequência fundamental e limitações na intensidade dos sons da fala6,12,13. Neste estudo, verificou-se o predomínio da rouquidão, aspereza e tensão (maior frequência do grau moderado); soprosidade (maior frequência do grau grave), astenia e instabilidade (maior frequência do grau leve) e grau geral de desvio vocal elevado (Tabela 1).Em um estudo12, os avaliadores consideraram que os 40 pacientes com PPVU apresentavam disfonias moderadas a graves, sendo caracterizadas principalmente pelos valores de soprosidade (B), seguido pelos valores de rugosidade (R), segundo a escala GRBASI. Os valores referentes à astenia (A) mostraram-se maiores do que os de tensão (S), o que os autores relacionaram ao fato de que uma possível insuficiência glótica pode causar impressão de astenia, mesmo quando a tensão está presente. No presente estudo, a astenia foi avaliada como grave em seis sujeitos, e a tensão, como grave em um sujeito. A astenia pode estar relacionada à faixa etária (maioria idosos) e à etiologia da PPVU prevalente entre os pacientes (câncer de pulmão), variáveis que poderiam interferir no controle respiratório e na tonicidade da prega vocal paralisada e ocasionar uma voz mais fraca. Estudos6,12,13 que avaliaram o grau geral de desvio vocal na PPVU, pelas escalas vocais perceptivoauditivas, também encontraram índices elevados. Em uma pesquisa28 em que foram avaliados 28 pacientes com PPVU e um grupo controle de 12 pacientes sem queixas vocais, os autores verificaram que o grau da alteração (G), a soprosidade (B) e a astenia (A) correlacionaram-se significativamente com as medidas objetivas, obtidas por meio do programa
Evaluation Vocale Assistée, que indicaram altos índices de
Jitter e de Shimmer.
Estudos pioneiros sobre paralisia de prega vocal indicavam que o grau de gravidade dos sintomas e o local da lesão poderiam ser confirmados com base na posição da prega vocal24,29. Trabalhos mais atuais mostram que não é possível diagnosticar o local da lesão somente com base na posição da prega vocal e que esses fatores não são altamente correlacionáveis30,31. Neste estudo, as posições paramediana e intermediária foram as mais encontradas (Tabela 1), concordando com os resultados de outras pesquisas2,24. Outros autores25,32 encontraram resultados que diferem deste trabalho, pois evidenciaram as posições mediana e paramediana como as mais frequentes na sua amostra. Os mecanismos responsáveis pela posição da prega vocal ainda permanecem desconhecidos; entretanto, há trabalhos que defendem que ela pode ser afetada pelo grau de reinervação, como também pela fibrose dos músculos denervados31,33.
Uma pesquisa mostrou que os sinais e sintomas da PPVU podem variar de acordo com a posição da prega vocal paralisada, podendo haver maior ou menor grau de soprosidade, rouquidão e diplofonia12. Porém, outros autores20, baseados em suas experiências clínicas, acreditam que nem sempre a posição da prega vocal paralisada corresponde ao grau de disfonia e que o grau de disfonia corresponde ao grau de atrofia e flacidez da prega vocal, bem como da ultrapassagem da prega vocal sadia e da constrição da laringe. No presente estudo, ao relacionar a posição da prega vocal paralisada com o grau geral de desvio vocal, verificou-se que a disfonia foi significativamente maior nas posições lateral e intermediária (Tabela 1). Desta forma, acredita-se que, quanto maior a incompetência glótica ocasionada pelas posições não medianas, maiores serão as limitações vocais do paciente.
A avaliação da posição da prega vocal paralisada não é uma tarefa fácil para o médico otorrinolaringologista (Tabela 3). Mesmo os mais experientes podem apresentar dificuldade em avaliar as características de um quadro de paralisia de prega vocal unilateral. Em um estudo34, os itens que apresentaram maior confiabilidade entre três juízes otorrinolaringologistas na avaliação pré pós-medialização da prega vocal paralisada foram: a posição da prega vocal paralisada, a aproximação da prega vestibular (presente ou ausente) e o tipo de aproximação da prega vestibular (contralateral, ipsilateral ou ausente). A avaliação do tipo de fechamento glótico, margem livre da prega vocal, passagem da prega vocal sadia além da linha média e tipo de constrição do vestíbulo laríngeo não apresentou confiabilidade entre os juízes nos dois momentos.
Em outro trabalho28, dos poucos encontrados na literatura que envolveram o julgamento cego de imagens laríngeas com médicos otorrinolaringologistas, três juízes muito experientes em análise e interpretação de imagens laríngeas realizaram a avaliação de pacientes com paralisia de prega vocal unilateral para verificar a configuração supraglótica. Cada avaliador examinou as gravações duas vezes, em diferentes momentos, e, para permitir uma estimativa de confiabilidade entre os juízes, os dados foram comparados e considerados corretos, se pelo menos três examinadores concordaram com os resultados. Desta forma, acredita-se que há necessidade de outros estudos para padronização de protocolos de avaliações de imagens laríngeas baseados na análise perceptivo visual.
CONCLUSÃONa amostra estudada, verificou-se que:
Na PPVU, o grau geral de disfonia é influenciado pela posição da prega vocal paralisada, sendo significativamente maior nas posições lateral e intermediária; A disfonia causada pela PPVU é caracterizada principalmente pela presença de rouquidão, soprosidade, aspereza e tensão de grau moderado a grave.
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1. Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana - UFSM, Doutora em Neurociências - UFRGS.
2. Doutora em Linguística Aplicada pela PUC/RS, Professora Adjunto do Curso de Graduação em Fonoaudiologia e do Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação Humana da Universidade Federal de Santa Maria/RS.
3. Doutor pela Escola Paulista de Medicina - UNIFESP, Professor da Disciplina de Otorrinolaringologia da FAMED - PUC-RS.
4. Pós-doutorado em Otorrinolaringologia pela Universidade de Pittsburgh, EUA. Professor Adjunto Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia do Curso de Medicina da ULBRA e do Departamento de Ciências Morfológicas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, UFRGS.
5. Doutorado em Medicina e Ciências da Saúde pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul - PUC, Neurologista da Universidade Luterana do Brasil. Universidade Federal do Rio Grande do Sul e Pontifícia Universidade Católica, Rio Grande do Sul
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da BJORL em 8 de agosto de 2010. cod. 7254
Artigo aceito em 20 de maio de 2011.
