INTRODUÇÃO

A Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono - SAOS - provoca modificação da arquitetura normal do sono, com fragmentação, hipóxia, despertares frequentes. A privação e fragmentação crônicas do sono reduzem sua capacidade restauradora, induzem à sonolência excessiva diurna, e diminuem a capacidade da atenção, da memória e da concentração, entre outros sintomas. A atenção, a memória e a capacidade de concentração estão intimamente relacionadas com a elaboração da cognição1.

Por outro lado, o P300 auditivo é um evento eletrofisiológico, dependente de uma experiência acústica prévia e é um processo encefálico de percepção sensorial.É eliciado pelo reconhecimento do indivíduo, a um estímulo acústico previamente estabelecido, reflete a interação consciente do sistema auditivo com a área cortical somatossensorial e necessita da participação mental ativa do paciente. O P300 reconhecido como um evento neuropsicobiológico permite, pela análise de seus parâmetros, inferir sobre a função cognitiva de forma objetiva2,3.

Estudos clínicos caso controle em sujeitos submetidos à privação forçada do sono demonstraram o prolongamento da latência e redução da amplitude do P300 auditivo no grupo de estudo. Estes resultados sugeriram que as alterações do P300 do grupo de estudo foram reflexos do rebaixamento da vigília, na qual prolonga o tempo de reação4-6. A deterioração cognitiva induzida pela privação do sono é consequência de mudanças neurofisiológicas evidenciadas pela diminuição da amplitude e aumento da latência no P300.

Os estudos da repercussão da SAOS sobre os parâmetros do P300 são escassos. Roncopatas primários e portadores de SAOS de grau leve não apresentaram alterações na amplitude e latência do P300; os portadores de SAOS moderada e grave apresentaram aumento da latência do P3007-10.


OBJETIVO

Avaliar as alterações do P300 em sua amplitude e latência entre roncopatas primários e portadores de SAOS classificados pela polissonografia.


CASUÍSTICA E MÉTODO

O trabalho recebeu a aprovação do Comitê de Ética da Instituição, nº 117/2006. Os indivíduos envolvidos na pesquisa receberam e concordaram com o Termo de Consentimento Informado e Esclarecido.

Foram avaliados 66 pacientes de ambos os sexos, com faixa etária entre 22 e 59 anos. A coleta foi prospectiva e sequencial no período de 12/2006 a 11/2007.

Os indivíduos foram divididos em dois grupos; um grupo controle (GC), constituído de 12 roncopatas primários, e um grupo estudo (G.SAOS), constituído de 54 portadores da síndrome da apneia obstrutiva do sono. Todos os 66 indivíduos foram submetidos à polissonografia e classificados segundo o critério da Academia Americana de Distúrbios do Sono e da Sociedade Brasileira de Medicina do Sono11.

Foram empregados os seguintes critérios de exclusão comuns aos dois grupos:

Perda auditiva condutiva, mista ou sensorioneural unilateral ou bilateral, com média nas oitavas de frequências de 500 a 4000 Hz maior que 25 dBNA.

Afecção de orelha externa e média.

Pacientes com doenças neurológicas ou demenciais12,13 e diabetes melitus14.

Critérios de inclusão para o grupo controle:

- IAH: menor que 5 eventos/h
- Oximetria média acima de 88%

Critérios de inclusão para o grupo SAOS

- IAH: maior que 5,1 eventos/h
- Diagnóstico de SAOS, exceto outros distúrbios do sono.

A polissonografia foi analisada pelo polissonígrafo Meditron-Sonolab 620 de 20 canais. O exame foi realizado à noite, obedecendo ao ciclo circadiano do indivíduo, de sono fisiológico. Foram registrados a eletroencefalografia, a eletro-oculografia, o eletrocardiograma, sensor de fluxo aéreo oronasal, sensores torácico, abdominal e de posição do corpo, oximetria digital e a eletromiografia mentoniana e tibial anterior.

A classificação da SAOS, segundo o Índice de Apneia e Hipopneia (IAH), obedeceu aos critérios da Academia Americana de Distúrbios do Sono e da Sociedade Brasileira de Medicina do Sono11:

Normal: IAH entre 0 a 5 eventos por hora

SAOS leve: o IAH entre 5,1 a 15 eventos por hora

SAOS moderada: entre 15,1 a 30 eventos por hora

SAOS grave: acima de 30,1 eventos por hora.

A saturação da oxiemoglobina foi considerada normal quando acima de 90%; caso inferior a este valor, sem exceder os 3% do Tempo Total de Sono (TTS).

Para a avaliação do P300 auditivo, foi usado o equipamento da Biologic's Evoked Potential System - versão 6.1.0. O exame foi realizado entre as 8 horas e 10 horas da manhã, em sala silenciosa com o uso de fones de inserção 3A. Foram utilizados eletrodos descartáveis; alocados os eletrodos ativos em Cz e Fz; o eletrodo de referência em A2; e o eletrodo terra foi posicionado em Fpz, de acordo com a referência internacional 10-20; admitiu-se impedância menor ou igual a 2 kΩ entre os eletrodos. A técnica de exame foi o modelo do estímulo alvo. O estímulo alvo foi o tone burst na frequência de 2 kHz, apresentado de forma aleatória, na probabilidade de 20% dos estímulos; o estímulo frequente foi constituído pelo tone burst na frequência de 1kHz, com probabilidade de 80% de apresentação. A série de estímulos foi de 250 estímulos e a frequência interestímulo, de 1/s. A intensidade sonora de ambos os estímulos foi de 70 dB SLP e de forma binaural. A resposta eliciada pela percepção dos estímulos alvo foi motora, pela solicitação aos sujeitos que levantassem um dos dedos da mão quando da percepção dos estímulos raros.

Na avaliação dos resultados, considerou-se o registro em Fz como padrão para a reprodutibilidade e o registro em Cz, para a análise das ondas.

O P300 foi mensurado na amplitude e latência. A amplitude em microvolt (µv) foi definida como sendo a diferença de potencial entre a linha de base e o ápice da onda positiva. A latência em milissegundos (ms) foi definida como o período de tempo entre o início do estímulo até o ápice da onda.

Na presença do P300, foram elaboradas as tabelas da latência e amplitude, segundo a idade, o IAH e a saturação de oxiemoglobina, para a construção dos gráficos de dispersão.

O estudo da prevalência do P300 entre os dois grupos foi feito pelo teste exato de Fischer. A análise da prevalência, do P300 e a faixa etária foi feita pelo teste de regressão logística simples.

Foram realizados testes t de Student para amostras independentes, para comparar os valores da amplitude e da latência do P300, entre os dois grupos.

Nos testes estatísticos aplicados, admitiu-se o nível de significância de 5% (α = 0,05).


RESULTADOS

O CG apresentou seis sujeitos do gênero masculino e seis do feminino; a idade média foi 34,41 anos, entre 22 e 54 anos.

O G.SAHOS apresentou 46 do gênero masculino e oito do feminino; apresentaram idade média de 43,53 anos, entre 24 e 59 anos.

No grupo controle, o IAH médio foi de 2,61/h e ocorreu entre 1,2/h e 4,6/h. O nadir médio da saturação da oxiemoglobina foi de 88% e variou de 77% a 94%; a saturação abaixo de 90% não excedeu a 2,7% do TTS.

No grupo SAOS, o IAH médio foi de 39,51/h e variou entre 5,4/h a 106,7/h. O nadir médio da saturação de oxiemoglobina foi de 79,07% e variou entre 61% e 98%; a saturação abaixo de 90% apresentou valor percentual médio de 18,64% do TTS.

A distribuição percentual de acordo com a gravidade da apneia no grupo SAOS foi leve em 30% (16/54), moderada em 22% (12/54) e severa em 48% (26/54) (Figura 1).




O P300 foi registrado em todos os indivíduos do GC. A latência média foi de 303,56ms e oscilou entre 242,80ms e 347,42ms; a amplitude média foi de 10,40µV e oscilou entre 5,88µV e 18,7µV.

O P300 foi registrado em 66,67% (36/54) dos indivíduos do G.SAOS. A latência média foi de 329,29ms e oscilou entre 227,18ms e 463,49ms; a amplitude média foi de 6,77µV e oscilou entre 2,22µV e 14,60µV (Tabela 1).




Nos gráficos de dispersão entre as variáveis do P300 (amplitude e latência) e da polissonografia (IAH, oximetria), foi observada correlação inversa entre o IAH e a oximetria (Figura 2).




A prevalência do P300 auditivo no G.SAOS (66,7%) foi menor que no GC (100%) (Teste exato de Fisher; p=0,027).

A idade dos pacientes em ambos os grupos não influenciou a prevalência do P300, pela análise de regressão logística (p=0,232) (Tabela 2).




As Tabelas 3 e 4 demonstram os valores mínimo e máximo, a média, a mediana, o desvio padrão (dp) da idade, da oximetria, e da amplitude/latência do P300 nos GC e G.SAOS.






A amplitude do P300 foi menor no G.SAOS, pela diferença média da amplitude entre GC e G.SAOS (diferença média=3,6uV; p=0,003; IC:1,3 - 5.8; teste "T" de Student); a latência foi similar em ambos grupos, pela diferença média da latência entre GC e G.SAOS (diferença média=25,7; p=0,089; IC: -55.6 - 4.1, teste "T" de Student) (Tabela 5).




DISCUSSÃO

A exclusão da amostra de portadores de afecções neurológicas12,13 e de diabetes mellito14 foi justificada pelas alterações do P300 provocadas por estas doenças.

O critério de exclusão de perda auditiva foi estabelecido para se evitar vieses; indivíduos com a perda auditiva periférica podem influenciar o P300 e comprometer o resultado obtido15.

O P300 foi executado obedecendo ao ciclo circadiano do indivíduo, no período matinal, quando o estado de alerta e concentração são ideais e favorecem o eliciar do P30016,17. A resposta exigida ao estímulo alvo foi a motora, para manter o estado de alerta e vigília, fatores favoráveis à obtenção do P30012,18.

Neste estudo, o GC, constituído de roncopatas primários, apresentou prevalência de 58,33% de indivíduos acima de 40 anos e na proporção de 1:1 quanto ao gênero. Por sua vez, o G.SAOS apresentou uma prevalência de 90,75% de indivíduos acima de 40 anos e na proporção de 5:1 do gênero masculino. prevalência no G.SAOS quanto à idade e ao gênero foi comprovada pela maioria dos autores1,19,20. A decisão de se utilizar no GC roncopatas primários, ao invés de voluntários assintomáticos, trouxe um viés inesperado em relação à faixa etária; a idade média do G.C (34,41 anos) foi menores do que a do G.SAOS (43,52 anos). A probabilidade de um roncopata acima de 40 anos apresentar SAOS é maior e proporcional à idade1,13, o que dificultou uma amostra do GC de igual faixa etária que o G.SAOS.

A análise dos gráficos de dispersão entre as variáveis do P300 e a polissonografia nos dois grupos revelou que as únicas variáveis que apresentaram correlação foram o IAH e a oximetria; esta correlação foi inversa e quanto maior o IAH, menor os valores de saturação de oxiemoglobina. O córtex encefálico e o hipocampo, estruturas geradoras do P300, foram descritas como particularmente sensíveis à hipoxemia21; e a hipoxemia pode induzir a lesões neuronais e atrofia do hipocampo, o que restringe o desempenho neurocognitivo22.

A prevalência do P300 foi significativamente menor no G.SAOS, 66,67% (36/54). Este dado pode ser justificado pelo fato de que 70% dos portadores de SAOS foram de grau moderado a grave, portanto, com maior comprometimento da capacidade de vigília, atenção e da concentração3,23. Por outro lado, há trabalhos que relataram alterações do P300 em portadores de SAOS, sem mencionar, no entanto, a ausência deste potencial7, 24.

A amplitude do P300 no G.SAOS foi significativamente menor. A amplitude reflete a atividade encefálica nas áreas parieto-temporal e pré-frontal, relacionadas com a memória auditiva6,15, que estaria diminuída nos portadores de SAOS.

No presente estudo, a latência do P300 não foi um parâmetro sensível nos portadores de SAOS. A latência é relacionada à frequência interestímulo, à capacidade de atenção e de concentração15,25. Os trabalhos que demonstraram retardo significativo da latência do P300 foram em portadores de SAOS grave13, de privação do sono associada à vigília forçada6 e em função da fase do ciclo circadiano17.

Por outro lado, estudo em portadores de SAOS demonstrou que o déficit de atenção é mais acentuado em jovens, quando comparados com idosos (idade de corte: 50 anos) e que a idade não interage com a SAOS na piora do déficit cognitivo26.


CONCLUSÃO

A redução da amplitude do P300 auditivo nos portadores de SAOS neste trabalho sugere uma disfunção cognitiva, induzida pelo comprometimento da memória auditiva.


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1. Doutor em Medicina pela PG da FCM da Sta. Casa de S. Paulo, Médico do Depto. de Fonoaudiologia da Fac. de Odontologia de Bauru - UNESP.
2. Doutor em Medicina, Prof. Adjunto.
3. Professor Titular da UNESP - Campus de Bauru, Diretor do Depto de Fonoaudiologia da Fac. de Odontologia de Bauru - UNESP.
4. Doutor em Medicina pela PG da FCM da Sta.Casa de S. Paulo, Prof. Adjunto da Disciplina de ORL da FCM da Sta.Casa de S. Paulo.

Disciplina de ORL da Fac. de Ciências Médicas da Sta. Casa de S. Paulo

Endereço para correspondência:
Dr. Ney Penteado de Castro Jr
R. Itapeva, 500, cjto. 10-B
São Paulo - SP. CEP: 01332-903

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da BJORL em 1 de maio de 2011. cod. 7747.
Artigo aceito em 14 de julho de 2011.