INTRODUÇÃO

As emissões otoacústicas (EOA) são energias sonoras de fraca intensidade que amplificadas podem ser captadas no meato acústico externo. Sua origem ocorre na cóclea, mais precisamente nas células ciliadas externas1,2.

Trata-se de um importante instrumento para a avaliação objetiva do funcionamento da orelha interna, mais especificamente das células ciliadas externas (CCE) da cóclea1,2.

Trata-se de um procedimento rápido, objetivo, não invasivo e de fácil aplicabilidade, podendo ser realizado em qualquer faixa etária3.

Não tem como objetivo quantificar a deficiência auditiva, mas sim detectar a sua ocorrência, visto que as emissões otoacústicas estão presentes em todas as orelhas funcionalmente normais. As EOA deixam de ser observadas quando os limiares auditivos comportamentais encontram-se acima de 30dBNA, ou seja, quando existe qualquer alteração auditiva, mesmo que de grau leve2,4,5.

As emissões otoacústicas têm inúmeras utilidades clínicas, tais como na triagem auditiva neonatal e escolar, no diagnóstico diferencial das perdas auditivas cocleares e retrococleares, na monitoração da audição em indivíduos expostos a ruído ou expostos a drogas ototóxicas, na análise e prognóstico das perdas auditivas súbitas e progressivas, nas disfunções cocleares, e podem ser utilizadas em indivíduos de todas as idades, inclusive os difíceis de serem testados3.

As emissões otoacústicas por estímulo transiente (EOAT) são respostas usualmente provocadas por estímulo acústico breve, como o clique.

O clique é um estímulo que engloba a faixa de frequências de 500 a 6.000Hz. Na captação das EOA, é possível a observação das respostas por banda de frequência. No entanto, estas respostas são decorrentes de um processo de filtragem realizado pelo equipamento, o qual isola as respostas por bandas de frequências. Essas respostas geradas por cliques não correspondem, necessariamente, à região da cóclea responsável por aquela frequência específica, refletindo assim, uma resposta coclear global6.

A forma mais específica de se avaliar as emissões otoacústicas por frequência é a utilização do tone pip como estímulo. O tone pip apresenta a energia de uma única frequência de tom puro sem a contaminação de energia de frequências adjacentes. Esse estímulo provoca movimento da membrana basilar da cóclea na região coincidente com a frequência característica do próprio estímulo6.

Na deficiência auditiva neurossensorial com configuração audiométrica descendente, as frequências baixas apresentam-se preservadas ou pelos menos com limiares auditivos menos elevados. Pacientes com esse tipo de perda podem apresentar emissões otoacústicas transientes para estímulos clique, devido à falta de seletividade de frequências na obtenção das respostas com este tipo de estímulo.

O objetivo deste trabalho foi comparar as emissões otoacústicas por estímulo transiente com estímulo clique e tone pip nas frequências de 2.000Hz e 4.000Hz em indivíduos com perda auditiva neurossensorial de grau leve e moderado com configuração audiométrica descendente, segundo as variáveis gênero, grau de deficiência auditiva e orelha de início do teste.


MATERIAL E MÉTODO

O projeto que originou este estudo foi analisado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição sob o número: 01988/08. Antes da avaliação, todos os sujeitos foram informados sobre os procedimentos a serem realizados e assinaram um termo de consentimento para a participação no estudo.

Foram critérios de inclusão do presente estudo: estar em atendimento na instituição, ser portador de perda auditiva neurossensorial de grau leve e moderado com configuração audiológica descendente bilateral, apresentar curva timpanométrica tipo A bilateral e ter idade entre 15 e 65 anos.

Todos os selecionados foram submetidos à anamnese, inspeção visual do meato acústico externo, audiometria tonal e vocal, medidas de imitância acústica e registro das emissões otoacústicas por estímulo transiente (EAOT) com clique e tone pip.

O registro das emissões otoacústicas foi realizado colocando-se uma sonda no meato acústico externo que dispõe de um microfone em miniatura selando o meato acústico externo com uma oliva. O estímulo apresentado passa de um amplificador e um conversor analógico-digital para um processador digital de sinal, possibilitando a análise espectral dos sons registrados, separando-os dos demais sons originados pelo corpo.

O registro das EOAT foi realizado com estímulo clique e em seguida com estímulo tone pip nas frequências de 2.000Hz e 4.000Hz, realizados em sala silenciosa sem revestimento acústico, usando o equipamento ILO 88 - analisador de emissões otoacústicas (Otodynamics Ltda. Versão 88), acoplado a um microcomputador. Após a colocação da sonda, não houve recolocação da mesma, sendo registrada a emissão otoacústica com os diferentes estímulos primeiro de um lado e em seguida do outro. Em metade da amostra, o teste iniciou-se pelo lado direito e metade pelo lado esquerdo.

Foi utilizado o registro de 260 cliques, ajustando-se o ganho do equipamento de forma a manter a intensidade do estímulo em valores entre 75 e 85 dB, no modo full-menu (janela de 20 mseg). O critério para a presença de respostas estabelecido foi uma correlação de, no mínimo, 50% de reprodutibilidade geral e por frequência testada (3dB acima do ruído - S/R), amplitude geral (response) e estabilidade da sonda acima de 70% com ambos os estímulos3.

Para a realização das emissões otoacústicas com estímulo tone pip, foi necessário realizar uma modificação no equipamento. Antes de iniciar o exame, a avaliadora selecionou na tela "menu", "estímulo", "tone pip" e digitou a frequência em que foi realizado o procedimento, primeiramente 2.000Hz e em seguida 4.000Hz.

Os dados obtidos foram analisados estatisticamente, buscando comparações entre as emissões otoacústicas com estímulo clique e tone pip de 2.000Hz e 4.000Hz. Para tanto, foi aplicado o teste não paramétrico de Igualdade de Duas Proporções. Também foram utilizadas as medidas de mediana, desvio padrão, 1º Quartil, 3º Quartil e Intervalo de Confiança, os quais foram construídos com 95% de confiança estatística.

Os resultados com significância estatística serão destacados com o símbolo (*), com p-valor 0,05.


RESULTADOS

A seguir, serão apresentados os resultados da comparação das emissões otoacústicas por estímulo transiente com clique e com estímulo tone pip em 2.000Hz e 4.000Hz.

A Tabela 1 apresenta os valores médios encontrados nas emissões otoacústicas para a resposta, reprodutibilidade, estabilidade e estímulo em todas as orelhas testadas.




A amplitude da resposta variou de 4,3dB até 17,8dB, tendo como média 8,19dB e apresentou-se maior quando o teste foi realizado com o estímulo clique, seguido pelo tone pip de 2.000Hz e pelo tone pip de 4.000Hz. Do mesmo modo, a reprodutibilidade foi observada em maior porcentagem na EOA com o estímulo clique, seguido pelo tone pip de 2.000Hz e pelo tone pip de 4.000Hz, variando de - 67% até 84%, com média de 3,6%. Já a estabilidade apresentou-se acima de 70%, com média de 84,7% e o nível do estímulo foi entre 75dB e 85dB, com média de 79,18dB nos três diferentes estímulos utilizados, de acordo com os parâmetros preconizados pela literatura especializada para o estímulo clique.

A Tabela 2 mostra a distribuição das emissões otoacústicas com clique e tone pip em 2.000Hz e 4.000Hz, segundo o critério presente/ausente por orelha.




A partir desta Tabela, observa-se que as EOA com o estímulo clique e tone pip de 2.000Hz apresentaram os mesmos resultados, demonstrando semelhança entre os tipos de estímulo. Já na EOA com estímulo tone pip de 4.000Hz, houve um número elevado de ausências de respostas, sendo compatível com o tipo de perda auditiva estudado, na qual os limiares auditivos nas frequências altas apresentavam-se acima de 25dB, não sendo esperadas respostas nas emissões otoacústicas.

A Tabela 3 mostra os p-valores da Tabela 2.




A Tabela 3 revelou que houve diferença estatisticamente significante entre as emissões otoacústicas com estímulo clique e tone pip de 4.000Hz para ambas as orelhas.

A Tabela 4 demonstra a comparação das emissões otoacústicas com clique e tone pip em 2.000Hz e 4.000Hz, segundo a variável sexo.




A variável sexo influenciou na obtenção das emissões otoacústicas, sendo estatisticamente significante para as realizadas com estímulo clique e tone pip de 2.000Hz, tendo sido observada maior ausência de emissões nas mulheres, tanto com estímulos clique como para tone pip de 2000Hz. Já nas EOA com tone pip de 4.000Hz observou-se mais ausência do que presença de respostas em ambos os sexos, sem significância estatística.

A Tabela 5 compara as emissões otoacústicas com clique e tone pip em 2.000Hz e 4.000Hz, considerando o grau da perda auditiva.




A variável grau da deficiência auditiva influenciou na obtenção das emissões otoacústicas, sendo estatisticamente significante para as realizadas com estímulo clique e tone pip de 2.000Hz, mostrando total concordância entre os dois estímulos. Foi observado que para ambos os estímulos, as emissões encontravam-se presentes em indivíduos com perda auditiva de grau leve e ausentes em indivíduos com perda auditiva de grau moderado. Já na comparação entre as EOA com clique e tone pip de 4.000Hz, pode-se observar que as emissões encontravam-se ausentes na maioria dos casos para os indivíduos com deficiência auditiva de grau moderado.


DISCUSSÃO

Este trabalho revelou que a amplitude das EOA evocadas transientes por estímulo com frequência específica (tone pip) mostrou-se menor com o aumento da frequência do estímulo, sendo compatível com outro estudo da literatura7. Tal fato pode ser observado na Tabela 1, na qual a amplitude da resposta apresentou-se menor quando o teste foi realizado com o estímulo tone pip de 4.000Hz, seguido pelo tone pip de 2.000Hz e pelo clique. A média da resposta gerada pelo tone pip de 4.000Hz foi de 6,49dB enquanto a do tone pip de 2.000Hz foi de 7,38dB e a resposta gerada pelo clique foi de 10,70dB, sem diferença estatística.

Os cliques utilizados como estímulos eliciadores das EOA, em qualquer intensidade, são potentes ativadores da atividade eferente, enquanto os tone bursts e/ou tone pips ativam este sistema de forma menos expressiva, por estimularem um número menor de fibras eferentes8. Pode-se observar o descrito na literatura especializada na Tabela 1, na qual a amplitude da resposta geral das emissões otoacústicas obtidas neste trabalho variou de 4,3dB até 17,8dB, tendo como média 8,19dB, e apresentou-se maior quando eliciada pelo estímulo clique, seguido pelo tone pip de 2.000Hz e pelo tone pip de 4.000Hz.

Assim como neste trabalho, McPherson et al. (2006) incluíram no protocolo a realização das EOA evocadas por tone bursts, com o objetivo de reduzir resultados falso-positivos em triagens neonatais. No entanto, observaram que as respostas geradas por tone bursts de 1.000Hz, 2.000Hz e 3.000Hz, quando comparadas com cliques, foram consistentemente maiores e mais efetivas9. Diferente do observado neste trabalho, no qual a amplitude da resposta eliciada por clique foi de 10,70dB, sendo maior do que a resposta por tone pip de 2.000dB e 4.000Hz, de 7,38dB e 6,49dB, respectivamente (Tabela 1).

Para alguns autores, foram fatores que afetaram o nível de resposta das emissões otoacústicas transientes as medidas timpanométricas e a intensidade do estímulo registrado no meato acústico externo (correlação positiva significante)10, sendo que no presente estudo foi critério de elegibilidade apresentar curva timpanométrica tipo A e parâmetro para a intensidade do estímulo entre 75dB e 85dB, como se pode observar na Tabela 1, o nível do estímulo variou de 78,05dB a 80,52dB, com média de 79,18dB. A reprodutibilidade e a estabilidade também foram condições para a captação e interpretação das EOAT do presente estudo. A reprodutibilidade foi observada em maior porcentagem na EOA com o estímulo clique, seguido pelo tone pip de 2.000Hz e pelo tone pip de 4.000Hz, variando de - 67% até 84% com média de 3,6%. Observou-se que a estabilidade apresentou-se acima de 70%, com média de 84,7%. No presente estudo, os parâmetros para análise de resposta, reprodutibilidade, estabilidade e estímulo foram os mesmos considerados ideais pela literatura especializada, assim como os parâmetros de captação e análise da presença e ausência das EOA3.

Alguns autores encontraram respostas consistentes para as emissões realizadas com tone bursts nas frequências de 1.000Hz, 2.000Hz e 4.000Hz em crianças com audição normal e perda auditiva. Verificaram que para discriminar as orelhas normais das alteradas os tone bursts de 2.000Hz e 4.000Hz foram mais eficientes, concluindo que os tone bursts eram mais indicados do que os cliques na identificação da perda auditiva11. Do mesmo modo, pode-se observar a mesma relação entre as diferentes frequências na Tabela 2, na qual se observou que as EOA realizadas com os estímulos clique e tone pip nas frequências de 2.000Hz e 4.000Hz separadas por presença ou ausência das mesmas e lado da orelha. Notou-se que as EOA com estímulo clique e tone pip de 2.000Hz apresentaram os mesmos resultados, demonstrando concordância entre os tipos de estímulo. Já nas EOA com estímulo tone pip de 4.000Hz, observou-se um número elevado de ausências de respostas, sendo compatível com o tipo de perda auditiva estudado, na qual os limiares auditivos nas frequências altas apresentam-se acima de 25dB, não sendo esperadas respostas nas EOA.

Pode-se observar na Tabela 3 que houve diferença estatisticamente significante na comparação entre as EOA com estímulo clique e tone pip de 4.000Hz para ambas as orelhas. Essa diferença indicou que o estímulo tone pip foi mais preciso do que o estímulo clique para identificar perdas auditivas em frequências altas em indivíduos portadores de perda auditiva neurossensorial de grau leve e moderado com configuração descendente, demonstrando uma aplicação clínica importante da utilização deste tipo de estímulo.

Os achados do presente trabalho diferiram do proposto por alguns autores, que registraram emissões otoacústicas evocadas por estímulo transiente em adultos jovens10. Um dos fatores que afetaram o nível de resposta das otoemissões foi a variável sexo, na qual as mulheres apresentaram amplitude de resposta das emissões maiores do que os homens, diferente dos achados da Tabela 4 deste trabalho, na qual os homens apresentaram respostas com maior amplitude do que as mulheres. Cabe ressaltar, no entanto, que a amostra não foi pareada por gênero, sendo composta por um maior número de mulheres com deficiência auditiva de grau moderado em relação ao grau leve, podendo explicar a diferença encontrada.

Foi realizado o estudo das emissões otoacústicas evocadas por estímulo tone burst, no qual se observou vantagem da orelha direita, do gênero feminino e dos neonatos sem indicadores de risco para perda auditiva, sem significância estatística12, mostrando-se diferente deste trabalho, no qual se encontrou melhores respostas no sexo masculino. Observou-se na, Tabela 4, as EOA com estímulo clique e tone pip nas frequências de 2.000Hz e 4.000Hz divididas por gênero. A variável gênero influenciou na obtenção das EOA, sendo estatisticamente significante para as realizadas com estímulo clique e tone pip de 2.000Hz, tendo sido observada maior ausência de EOA no gênero feminino em ambos. Vale lembrar, no entanto, que um maior número de mulheres apresentava deficiência auditiva de grau moderado, o que pode ter contribuído para este resultado, além da população ser de adultos e não neonatos.

Também foi fator significativo para alguns estudos da literatura o nível de audição, assim como no presente estudo indivíduos com perda auditiva mais acentuada apresentaram ausência de respostas10, como se observa na Tabela 5, na qual se verificou 100% de presença de respostas para as EOA com estímulo clique e tone pip de 2.000Hz em indivíduos com perda leve, mas com audição normal na frequência testada e maior ausência de EOA (88,9%) com estímulo tone pip de 4.000Hz para perda leve e ausência de resposta para todos os indivíduos com perda auditiva moderada, sendo todos com limiar auditivo pior do que 25dB na frequência testada.

Os achados deste trabalho foram ao encontro dos achados de alguns autores, que realizaram as emissões otoacústicas em indivíduos com audição normal e com perda auditiva neurossensorial. Tais autores relataram que as emissões encontraram-se presentes nos indivíduos com audição normal e ausentes nos que apresentavam limiar auditivo pior do que 35dB4. Do mesmo modo, observou-se no presente estudo (Tabela 5) 100% de presença de resposta para as emissões otoacústicas em indivíduos com audição normal na frequência testada. Também se observou ausência de EOA para todos os indivíduos com perda auditiva na frequência testada (4000 Hz).

Este trabalho apresenta uma grande importância na prática clínica, pois indica que a realização das emissões otoacústicas com estímulo clique combinada com estímulo tone pip enriqueceria os protocolos para a detecção de perdas auditivas, minimizando a necessidade de retorno para reteste e diminuindo os falso-positivos, principalmente nos portadores de perda auditiva neurossensorial de grau leve e moderado com configuração audiométrica descendente.


CONCLUSÕES

A partir da avaliação de indivíduos portadores de perda auditiva neurossensorial de grau leve e moderado com configuração descendente com relação às emissões otoacústicas transientes com clique e com estímulo tone pip em 2.000Hz e 4.000Hz, pudemos concluir que:

As emissões otoacústicas com clique coincidem com as emissões otoacústicas com tone pip de 2.000Hz.

A variável grau da deficiência auditiva influencia na obtenção das emissões otoacústicas, sendo estatisticamente significante para as realizadas com estímulo clique e tone pip de 2.000Hz.

O gênero influencia na obtenção das emissões otoacústicas, sendo estatisticamente significante para as realizadas com estímulo clique e tone pip de 2.000Hz, tendo sido observada maior ausência de emissões no sexo feminino em ambos os procedimentos.

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1. Especialista, Fonoaudióloga.
2. Doutora, Professora Adjunto da Disciplina de Distúrbios da Audição da Universidade Federal de São Paulo.

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da BJORL em 15 de agosto de 2010. cod. 7266
Artigo aceito em 01 de outubro de 2010.