INTRODUÇÃOA displasia frontonasal (DFN) representa um complexo malformativo raro, caracterizado, principalmente, por anormalidades afetando os olhos, o nariz e a região frontal da face. As manifestações clínicas são muito variáveis e incluem hipertelorismo ocular, base nasal larga, dorso nasal amplo, ausência de ponta nasal, fissura facial mediana afetando o nariz e/ou o lábio superior, implantação anômala de cabelos na região frontal (também chamado "bico de viúva") e crânio bífido oculto anterior1. Esta condição é também conhecida como fissura 0-14, conforme a classificação de Tessier2.
Pesquisadores relataram achados clínicos variáveis na DFN, uma vez que o padrão de envolvimento facial pode incluir desde casos com uma forma leve de hipertelorismo até a fissura facial mediana1,3,4 e pode se manifestar de forma isolada, associada a outras malformações ou como parte de síndromes, envolvendo ou não anomalias de sistema nervoso central (SNC).
Na literatura nacional e internacional da área, foram encontrados apenas relatos de casos com DFN nos quais a perda auditiva foi um dos achados clínicos apresentados. Estudos específicos com o objetivo de estudar a audição na DFN não foram encontrados na literatura compilada.
Perda auditiva sensorioneural foi relatada em criança de 11 meses de idade, do gênero feminino, com diagnóstico de DFN e agenesia renal5.
Quatro pacientes com diagnóstico de DFN foram estudados e um deles apresentou perda auditiva condutiva. Este paciente também apresentava fissura de lábio e palato, agenesia de corpo caloso, atraso de desenvolvimento neuromotor e retardo mental6.
Mãe e filha com síndrome craniofrontonasal e abdução limitada dos quadris e ombros foram estudadas7. A mãe apresentava pterígio axilar, fissura de lábio e palato, fixação congênita do estribo na orelha esquerda e perda auditiva sensorioneural na orelha direita.
Foi relatada perda auditiva condutiva em uma menina de 4 anos de idade com diagnóstico de DFN sem anomalia de SNC. O exame otoscópico revelou otite média com efusão e a imitanciometria, curva timpanométrica sem pico de máxima complacência e ausência de reflexos estapédicos bilateralmente8.
Um paciente com DFN, erro de migração neuronal, linfoedema de membros superiores e inferiores e atraso neuropsicomotor leve foi estudado9. A audiometria revelou perda auditiva leve nos sons graves e moderada nos agudos e, apesar de não ter sido relatado o tipo de perda, a configuração descendente da curva audiométrica sugere se tratar de perda sensorioneural.
Se o espectro fenotípico de determinada condição é conhecido, anomalias que podem não ser aparentes, porém pertencentes ao quadro, devem ser investigadas. O estudo das características físicas da DFN tem sido objetivo de grande parte dos trabalhos publicados nessa área. No entanto, funções como fala e audição permanecem muito pouco exploradas.
Devido à importância da audição para a comunicação e considerando que indivíduos com malformações craniofaciais são considerados de risco para distúrbios de audição, fala e linguagem, torna-se relevante verificar o funcionamento do sistema auditivo nesses casos, tendo em vista o diagnóstico de possíveis alterações e a reflexão sobre as possibilidades de tratamento.
Assim, o objetivo do presente estudo foi investigar a função auditiva em indivíduos com sinais clínicos de displasia frontonasal isolada ou sindrômica, caracterizando a audição quanto à acuidade e quanto à integridade das vias auditivas responsáveis pela condução do estímulo sonoro até o nível do tronco encefálico.
MATERIAL E MÉTODOO presente estudo foi iniciado após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, atendendo a todos os dispositivos das Resoluções 196/96 e 251/97 e aprovado sob os protocolos nº 368/2006 e 140/2010, de 4 de dezembro de 2006 e 8 de julho de 2010, respectivamente.
Todos os indivíduos ou seus responsáveis foram convidados a participar do estudo assinando Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Participaram deste estudo 21 indivíduos com diagnóstico de displasia frontonasal.
A faixa etária dos pacientes foi variável, abrangendo de 7 a 42 anos de idade, sendo a média etária 19, mediana 16 e moda 8 anos. Com relação ao gênero, dos 21 indivíduos estudados 14 (66%) eram do gênero feminino e sete (34%) do gênero masculino. Quanto ao tipo de DFN, 14 indivíduos (66%) foram diagnosticados com DFN isolada e sete (34%) com DFN sindrômica, dos quais dois (9,6%) tiveram o diagnóstico de síndrome craniofrontonasal, um (4,8%) de síndrome cerebrofrontofacial, um (4,8%) de síndrome oculoauriculofrontonasal, um (4,8%) de DFN e fissura alar, um (4,8%) de DFN, agenesia de corpo caloso, encefalocele basal e anomalias oculares e um (4,8%) de DFN, agenesia de corpo caloso, encefalocele e retardo mental. Dos 21 indivíduos estudados, sete (34%) apresentaram anomalias estruturais de corpo caloso, sendo quatro (19,2%) agenesia, um (4,8%) hipoplasia, um (4,8%) lipoma e um (4,8%) lipoma pericaloso. Quanto à fissura de palato, nove (43%) apresentaram esta malformação, já reparada cirurgicamente na data da avaliação, e 12 (57%) apresentaram palato íntegro.
A avaliação audiológica foi composta por cinco procedimentos: história clínica, inspeção otológica (a fim de verificar impedimentos à realização dos demais testes, como acúmulo de cerúmen ou corpo estranho), imitanciometria, audiometria tonal liminar e potenciais evocados auditivos de tronco encefálico (PEATE). Para registro do PEATE, foi utilizado equipamento BERAmodul, da marca Hortmann Neuro-otometrie. Os parâmetros adotados foram: estímulo
click, com duração de 0,1 milissegundos (ms) e número de apresentações de 24
clicks por segundo. O tempo de análise utilizado foi de 10 ms, as ondas foram registradas com o somatório de 1000 estímulos, com polaridade alternada e as intensidades pesquisadas foram de 80 dB, quando a audição periférica estava normal e o traçado claramente visível; de 90, 100 e 110 dB em casos com perda auditiva periférica ou naqueles em que o traçado estava alterado na intensidade inicial de 80 dB, sendo efetuados três registros para cada intensidade. O estímulo foi apresentado através de fones de ouvido do tipo supra-aurais, modelo Beyerdynamic DT48, marca HORTMANN Neuro-Otometrie. O paciente permaneceu deitado confortavelmente em uma maca, com o encosto cervical semirreclinado, durante a obtenção do exame, realizado em sala acusticamente tratada.
Não foi realizada pesquisa de limiar eletrofisiológico, uma vez que o objetivo deste teste não foi determinar a sensitividade auditiva, mas sim a integridade das vias auditivas. Os exames de PEATE foram analisados e comparados ao padrão de normalidade. Como parâmetro de normalidade para a análise das latências, foram considerados valores obtidos mediante calibração biológica do equipamento.
RESULTADOSOs resultados audiométricos estavam dentro da normalidade em 15 (70%) dos 21 indivíduos avaliados, cinco (25%) apresentaram alterações audiométricas e um (5%) não colaborou para a realização do teste. As alterações encontradas foram perda auditiva condutiva leve bilateral em dois indivíduos (10%); perda auditiva condutiva leve unilateral em um indivíduo (5%); perda auditiva leve isolada em 6 e 8kHz unilateral em um indivíduo (5%) e perda auditiva leve isolada em 8 kHz unilateral em um indivíduo (5%).
Considerando as 40 orelhas testadas, 33 (82,5%) apresentaram limiares audiométricos normais e sete (17,5%) apresentaram alteração de limiares audiométricos.
A média dos limiares audiométricos obtidas por frequência, considerando as 40 orelhas testadas, encontra-se na Tabela 1.
Na timpanometria, considerando as 42 orelhas dos 21 indivíduos testados, observamos que 30 orelhas (72%) apresentaram curva tipo A, cinco orelhas (12%) apresentaram curva tipo C, quatro orelhas (9%) apresentaram curva tipo Ar e três orelhas (7%) apresentaram curva tipo B. Quanto à pesquisa do reflexo acústico, 24 orelhas (57%) tiveram reflexos presentes, 12 (29%) ausentes, três (7%) assistemáticos e três (7%) tiveram reflexos não obtidos.
Os achados do PEATE foram muito semelhantes entre os indivíduos estudados, de modo que não foram encontradas alterações na condução neural de estímulos auditivos até o nível do tronco encefálico, revelados pelos valores de latências absolutas das ondas I, III e V e interpicos I-III, III-V e I-V dentro da normalidade.
Na Tabela 2, podemos verificar os parâmetros do PEATE analisados por meio de estatística descritiva.
DISCUSSÃOTrabalhos realizados anteriormente relatam amplamente as características fenotípicas, a variabilidade das malformações craniofaciais e de SNC na DFN1,3,4,10-14, porém poucos estudos incluem a funcionalidade dessas estruturas em suas descrições.
A audição é uma função pouco explorada, não havendo dados sistemáticos para comparar aos achados do presente estudo. Observou-se na casuística estudada predominância do gênero feminino sobre o masculino, com proporção de 2:1, contrariamente ao observado anteriormente11. Apesar da significância dessa amostra em virtude da baixa incidência da DFN na população15,16, esse número ainda parece insuficiente para possibilitar uma caracterização demográfica e discutir a razão sexual.
Sabe-se que há uma relação entre fissura de palato e perda auditiva, sendo o tipo condutivo mais frequente, mas podendo também ocorrer o tipo sensorioneural17,18. Além disso, é conhecido que a fissura de palato pode ocorrer em indivíduos com DFN19-22, apesar de não ser relatada na literatura a frequência deste achado.
No presente estudo, aproximadamente metade dos casos (43%) apresentava fissura de palato associada à DFN, o que provavelmente consiste em peculiaridade desta casuística, visto que o estudo foi desenvolvido em um centro especializado no tratamento de fissura labiopalatina. Todos esses pacientes já haviam sido submetidos a correções cirúrgicas, apresentando, assim, bom funcionamento velofaríngeo.
A literatura descreve somente cinco pacientes com DFN associada à perda auditiva5-9, dos quais três (60%) apresentaram o tipo sensorioneural e dois (40%) o tipo condutivo. Somente um dos cinco pacientes descritos com perda auditiva apresentava diagnóstico de DFN isolada, os demais tinham quadros de DFN sindrômica ou associada a outras anomalias. Dos dois indivíduos descritos com perda auditiva condutiva, um apresentava agenesia de corpo caloso e fissura de palato e o outro otite média com efusão, sugerindo possíveis fatores etiológicos. Os três indivíduos com perda auditiva sensorioneural apresentaram outras anomalias associadas; um com agenesia renal, um com síndrome craniofrontonasal, retardo mental, atraso de desenvolvimento neuropsicomotor, fissura de palato e hipomobilidade articular e um com erro de migração neuronal, linfoedema de membros e leve atraso cognitivo e de fala. Em nenhum dos casos com perda sensorioneural descritos na literatura foi relatada anomalia de corpo caloso.
A presença de anormalidades de crânio, face e SNC, de possíveis malformações comprometendo estruturas das vias auditivas periféricas e centrais e/ou de outras anomalias associadas, descritas na maior parte dos casos da literatura, fazem-nos questionar possíveis etiologias para alterações auditivas, já que apenas um dos pacientes descritos na literatura apresentava DFN isolada e sem anomalias de SNC. Por outro lado, os estudos que relataram alterações auditivas na DFN consistem em relatos de casos isolados, tornando difícil inferir se a presença, o tipo e o grau da perda auditiva seguem algum padrão ou ocorrem de forma assistemática.
No presente trabalho, que estudou 21 indivíduos com DFN, a maior parte dos casos apresentou função auditiva normal (76%), no entanto, cinco deles (24%) apresentaram perda auditiva demonstrada pela audiometria, sendo três (60%) do tipo condutivo e dois (40%) do tipo sensorioneural. Dos indivíduos com perda auditiva, dois tinham diagnóstico de DFN isolada (40%) e três de DFN sindrômica (60%).
Comparando os pacientes com perda auditiva àqueles com audição normal, pode ser verificado que a fissura de palato ocorreu em aproximadamente 60% dos casos com perda auditiva e 30% dos casos com audição normal; além disso, anomalia de corpo caloso foi encontrada em 40% dos pacientes com perda auditiva e em 30% dos pacientes com audição normal. Essas duas anomalias citadas ocorreram com maior frequência nos pacientes com perda auditiva, especialmente a fissura de palato.
Embora alterações auditivas relacionadas a otites recorrentes tenham sido relatadas com maior frequência em indivíduos com agenesia de corpo caloso comparativamente a indivíduos normais23, no presente estudo este tipo de alteração parece ter mais relação com a presença da fissura palatina, que é um fator de risco conhecido para deficiência auditiva do tipo condutivo17,24.
Poucos indivíduos avaliados apresentaram alterações audiológicas relacionadas à porção periférica das vias auditivas - mais especificamente orelha média e cóclea - e, no que se refere às vias auditivas avaliadas por meio do PEATE, os resultados sugeriram integridade da condução neuronal desde o VIII par craniano em sua porção distal até o complexo olivar superior, no nível do tronco encefálico. Embora alterações do tipo condutivo classicamente ocasionem aumento de latências absolutas das ondas do PEATE, no presente estudo isso não foi observado. É provável que essas alterações, por serem de grau leve em todos os pacientes, não tenham sido suficientemente consistentes para ocasionar retardo na condução do som detectáveis pelo PEATE ou, ainda, que esse retardo não tenha sido clinicamente significativo, por estarem os valores de latência no limite máximo admitido como normal.
A casuística estudada pode ser considerada heterogênea no que diz respeito ao diagnóstico genético, às características clínicas e à idade. No entanto, esta heterogeneidade parece não se refletir nos achados audiológicos, que se mostraram, de modo geral, muito semelhantes entre os indivíduos avaliados.
Esse estudo reforça a possibilidade e a importância de avaliar níveis mais altos dentro do sistema auditivo, incluindo estruturas como o córtex cerebral, por meio de outros testes eletrofisiológicos e comportamentais, como os potenciais de média e longa latência, e os testes de processamento auditivo; os resultados normais relativos à porção do sistema auditivo avaliada neste estudo podem ser considerados como ponto de partida para tal. Além disso, a realização de exame molecular em futuros estudos, investigando a presença de mutações genéticas, pode ser muito enriquecedora, tendo em vista os últimos avanços no que diz respeito à etiologia da DFN22,25,26.
CONCLUSÃOA avaliação audiológica básica, composta pela audiometria e imitanciometria, revelou redução da acuidade auditiva em 33% da casuística estudada, consistindo, na maioria das vezes, em perda auditiva leve bilateral. Não foram encontradas alterações das vias auditivas responsáveis pela condução do estímulo sonoro até o nível do tronco encefálico, avaliadas por meio do PEATE.
A princípio, a DFN e alguns fatores associados a ela, como as alterações de SNC, não demonstraram relação com a deficiência auditiva. O único fator que parece estar associado à perda auditiva é a fissura de palato, que ocorre em associação tanto com a DFN quanto com outras condições genéticas ou de forma isolada e consiste num fator etiológico bem conhecido para as deficiências auditivas, especialmente do tipo condutivo.
Concluímos que os indivíduos com DFN isolada ou sindrômica não apresentam alterações auditivas como parte de suas manifestações clínicas, apesar de se enquadrarem em um grupo de risco para a perda auditiva. Mais estudos são necessários, incluindo maior número de indivíduos com DFN e de procedimentos audiológicos, para que o perfil audiológico possa ser traçado.
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1. Fonoaudióloga - Mestre, Autor.
2. Fonoaudióloga - Livre Docente, Professor Associado.
3. Fonoaudióloga - Livre Docente, Professor Associado.
4. Anatomista - Livre Docente, Professor Titular.
5. Médico - Livre Docente, Geneticista.
Endereço para correspondência:
Melissa Zattoni Antoneli
Rua Silvio Marchione, 3-20 - Vila Universitária
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Tel: (550xx14) 3235-8148 - Fax: 55-14-32347818
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da BJORL em 13 de agosto de 2010. cod. 7264
Artigo aceito em 1 de maio de 2011.
