INTRODUÇÃO

O colesteatoma adquirido da orelha média foi descrito pela primeira vez por Curveilhier, em 18291, e é caracterizado pela invasão da cavidade timpânica por epitélio estratificado pavimentoso queratinizado, diferente do epitélio pseudoestratificado colunar ciliado com células caliciformes presente na região próxima à tuba auditiva ou do epitélio simples, pavimentoso, cúbico ou colunar, no restante da orelha média2. Histologicamente, o colesteatoma pode ser dividido em matriz (epitélio) e perimatriz (tecido conjuntivo subjacente)3.

A matriz do colesteatoma possui quatro camadas distintas: basal, espinhosa, granulosa e córnea, assim como a pele fina. Já a perimatriz é caracterizada pela presença de tecido conjuntivo frouxo composto por fibras colágenas, elásticas, fibroblastos, bem como células inflamatórias4. A análise histológica da matriz do colesteatoma pode evidenciar diferentes padrões: atrofia, acantose, hiperplasia da camada basal e presença de cones epiteliais. É frequente o encontro de vários destes padrões simultaneamente em um mesmo caso2.

Devido à sua capacidade de causar erosão óssea, que está presente em 80% dos casos5, o colesteatoma é responsável por complicações extracranianas e intracranianas. Essas complicações, quando presentes, têm alta taxa de morbidade e mortalidade6. Por essas razões, torna-se relevante o estudo dos mecanismos pelo quais o colesteatoma adquirido da orelha média promove a erosão óssea.

No início da década de 90, surgiram os primeiros trabalhos sugerindo que o TNF-α fosse uma importante citocina envolvida no processo, de destruição óssea7,8. As citocinas liberadas pelo processo inflamatório, presente na perimatriz seriam as responsáveis pela destruição óssea presente no colesteatoma9. Dentre estas, o TNF-α destaca-se como sendo uma das principais citocinas envolvidas neste processo favorecendo, juntamente com o ligante do ativador do receptor do fator nuclear Kappa B (RANKL) e as interleucinas 1 e 6, a destruição e a remodelação óssea10. Por isto destaca-se a importância de se estudar a expressão do TNF-R2 e sua relação com o processo inflamatório.

Há descrição da presença do TNF-R2 em diferentes órgãos como, por exemplo, o rim, o cérebro e o ovário, estando sempre associado ao processo inflamatório devido à ativação do fator nuclear Kappa B (NF-kB)11-13. Entretanto, não existe ainda descrição do TNF-R no colesteatoma.

Os dois receptores de TNF-α possuem atividades semelhantes. Estão envolvidos no processo inflamatório, relacionam-se à erosão óssea e podem desencadear a apoptose (morte celular programada), sendo esta última atividade associada principalmente ao TNF-R2. Entretanto, o mecanismo que determina qual efeito será dominante ainda não está totalmente esclarecido13.


OBJETIVOS

O objetivo deste trabalho foi avaliar a expressão do receptor tipo dois do fator de necrose tumoral alfa (TNF-R2), empregando técnicas imunoistoquímicas, em fragmentos de colesteatomas adquiridos da orelha média e relacioná-la com o grau de inflamação presente.


MATERIAL E MÉTODOS

Este é um estudo observacional do tipo transversal aprovado pelo comitê de ética da instituição Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, na qual foi realizado. O material constituiu-se de 68 fragmentos de colesteatomas obtidos de 68 pacientes submetidos à cirurgia otológica para remoção do colesteatoma adquirido da orelha média. As cirurgias foram realizadas no Departamento de Otorrinolaringologia desta instituição no período de agosto de 2007 a março de 2009. O diagnóstico da doença foi baseado na história clínica e exame físico dos pacientes. Os procedimentos cirúrgicos foram realizados por diferentes otorrinolaringologistas.

Foram excluídos deste estudo os fragmentos que não apresentavam epitélio (matriz) visível à microscopia óptica com a coloração de hematoxilina-eosina (HE), sendo excluídos 35 fragmentos. Desta forma, o total de fragmentos utilizados para este trabalho foi de 33 fragmentos.

Após a remoção dos fragmentos de colesteatoma, o material foi fixado em formol a 10% e processado pelas técnicas histológicas habituais com inclusão em parafina. Para avaliação histológica, foram considerados os padrões de: atrofia (matriz com espessura de no máximo quatro camadas de queratinócitos), acantose (aumento da espessura da matriz à custa da camada espinhosa), hiperplasia da camada basal (aumento do número de camadas de queratinócitos basais), formação de cones epiteliais (invaginações da matriz para o interior da perimatriz) e processo inflamatório presente na perimatriz. A avaliação foi realizada de forma qualitativa (presente ou ausente) e semiquantitativa, com graduação de 0 a 3 de acordo com a intensidade observada (ausente = 0; fraca = 1; moderada = 2 e grave = 3).

Para a imunoistoquímica, foi utilizado como anticorpo primário o TNF-R2 policlonal sintetizado a partir de ratos (Labvision®, EUA), na titulação de 1:100. O anticorpo secundário utilizado foi o Max Polymer Detection System (Kit Novo Link, Novocastra®, UK).

A avaliação imunoistoquímica foi realizada de forma qualitativa (presente ou ausente) e semiquantitativa, com graduação de 0 a 3 de acordo com a intensidade da coloração observada: ausente = 0; fraca = 1 (Figura 1); moderada = 2 (Figura 2) e grave = 3 (Figura 3).




As lâminas com fragmentos de colesteatoma foram analisadas com um microscópio óptico modelo Axioscope 40 (Carl Zeiss do Brasil), com ocular de 10X e objetiva de 10X, 20X e 40X, tanto para avaliação histológica quanto para a imunoistoquímica. Todas as lâminas foram avaliadas por três observadores independentes de maneira cega. O microscópio estava acoplado a uma câmera Axiocam MRc 5 (Zeiss) para a obtenção das imagens digitais do material, utilizando o software Axiovision 4.8.

Após a coleta de dados, foi montado um banco informatizado que foi submetido à análise estatística, com o auxílio do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 13.0.

Realizou-se análise descritiva com cálculos de valores mínimos e máximos, média, mediana e desvio-padrão para a variável idade e cálculos de frequências absolutas e relativas para o gênero e para as variáveis histopatológicas e imunoistoquímicas.

Para a associação entre as variáveis qualitativas, foi utilizado o teste exato de Fisher. Para verificar a existência de correlações entre as variáveis quantitativas, utilizou-se o Coeficiente de Spearman.

Todos os testes foram realizados na forma bicaudal e admitindo-se nível de significância de 5%.


RESULTADOS

Foram analisados 33 fragmentos de colesteatoma de 33 pacientes submetidos à cirurgia otológica, sendo 17 deles (51,5%) do gênero masculino e 16 (48,5%) do gênero feminino. A idade mínima foi de sete anos e a máxima de 70, com média de 30 anos, mediana de 31 anos e desvio-padrão de 16,4. Dos 33 pacientes incluídos no estudo, dois (6,1%) não sabiam referir o tempo decorrido desde o início dos sintomas até a admissão no Departamento de Otorrinolaringologia e a marcação da cirurgia. Dos 31 pacientes que informaram este dado, 13 referiram período de menos de cinco anos de doença (41,9%), sete mencionaram período entre seis e dez anos (22,6%), nove citaram período entre 11 e 20 anos (29%) e, em apenas dois pacientes, o tempo excedeu 20 anos (6,5%). O tempo decorrido desde o início dos sintomas até a admissão no Departamento de Otorrinolaringologia variou de um a 60 anos, com média de 11,5, mediana de oito anos e desvio-padrão de 11,6.

Em relação à orelha acometida pela doença, quatro pacientes (12,1%) apresentavam otite média crônica colesteatomatosa em ambas as orelhas e 29 (87,9%) tinham acometimento unilateral, sendo 15 (45,5%) em orelha direita e 14 (42,4%) em orelha esquerda.

Em relação aos sintomas clínicos referidos pelos pacientes na admissão, 31 (93,9%) relataram otorreia, 30 (90,9%) mencionaram hipoacusia e 27 (81,8%), episódios de tontura.

Em relação ao comprometimento da cadeia ossicular, 28 pacientes (84,8%) apresentavam erosão em algum dos ossículos e, em cinco (15,2%), não foi evidenciado comprometimento da cadeia na avaliação intraoperatória. Em relação ao ossículo acometido, 23 pacientes (69,7%) tiveram erosão do martelo, 23 (69,7%), da bigorna e 18 (54,5%) do estribo.

Além do comprometimento da cadeia ossicular, observou-se a presença de erosão do canal semicircular, exposição do nervo facial e da dura-máter. Houve erosão do canal semicircular em três pacientes (9,1%), exposição do nervo facial em seis (18,2%) e da dura-máter em cinco (15,2%).

A avaliação histológica evidenciou a presença de mais de um padrão histopatológico (atrofia, acantose, hiperplasia da camada basal e presença de cones epiteliais) simultaneamente na maioria dos fragmentos de colesteatoma analisados.

Devido à ausência de perimatriz em um dos 33 fragmentos estudados, não foi possível avaliar a intensidade da inflamação neste caso. Dos 32 casos restantes, a inflamação estava ausente em um (3,1%), fraca em 14 (43,8%), moderada em 13 (40,6%) e acentuada em quatro (12,5%) (Figura 4). O infiltrado inflamatório foi predominantemente linfoplasmocitário com áreas de neovascularização.




Na avaliação imunoistoquímica, foi observada a reação do anticorpo anti-TNF-R2 nas células da matriz em todos os fragmentos de colesteatomas analisados. Esta reação foi considerada fraca em 10 casos (30,3%), moderada em 18 (54,5%) e acentuada em cinco (15,2%) (Figura 5). Além da reação citoplasmática, foi observada reação em quase todos os núcleos dos queratinócitos da matriz dos fragmentos analisados e também em núcleos das células inflamatórias da perimatriz.




A análise estatística não evidenciou associação estatisticamente significativa entre o grau de inflamação presente no colesteatoma adquirido da orelha média e a presença do TNF-R2 (p=0,589). Também não foi demonstrada correlação positiva e estatisticamente significativa pelo coeficiente de correlação de Spearman (p=0,155).


DISCUSSÃO

O colesteatoma adquirido da orelha média é uma doença caracterizada pela invasão da cavidade timpânica por um epitélio (matriz) diferente do encontrado habitualmente dentro da orelha média. Histologicamente este epitélio é semelhante à pele normal3.

A análise histológica demonstrou que a matriz pode apresentar diferentes padrões histopatológicos, como atrofia, acantose, hiperplasia da camada basal e formação de cones epiteliais. Esses padrões frequentemente coexistem em um mesmo fragmento, como demonstrado no presente estudo. Esses achados histológicos estão de acordo com a literatura2,4.

A avaliação da perimatriz dos fragmentos de colesteatomas evidenciou a presença de processo inflamatório em 96,9% dos casos, em diferentes intensidades. Este fato está de acordo com Pereira4 (2001) e Alves et al.2 (2008), que observaram infiltrado inflamatório na perimatriz em 90,9% e 96,0%, respectivamente. Estes resultados são compatíveis com a história clínica do colesteatoma adquirido da orelha média, visto ser uma doença crônica que cursa, na maioria das vezes, com processo inflamatório e infeccioso intenso. Essa reação inflamatória e infecciosa estaria relacionada à erosão óssea e às complicações promovidas por esta doença 14. A análise estatística, entretanto, não mostrou correlação, ou associação, entre a expressão do TNF-R2 e a intensidade do processo inflamatório.

Frequentemente, o colesteatoma causa erosão da cadeia ossicular. No presente estudo, durante o ato cirúrgico, a cadeia ossicular estava erodida em 84,4% dos pacientes. Estes dados corroboram os observados na literatura, que relatam erosão da cadeia ossicular em 91,5% dos pacientes14.

No presente estudo, os ossículos mais acometidos foram a bigorna, especialmente a sua apófise longa, e o martelo, ambos em 23 pacientes (69,7%). A erosão do estribo ocorreu em 18 pacientes (54,5%). Estes achados diferem de Tos15 e Dornelles et al.16, que observaram a erosão da bigorna como a mais frequente, seguida do estribo e, posteriormente, do martelo.

O colesteatoma adquirido da orelha média é uma doença que cursa com intenso processo inflamatório e infeccioso. Esta situação induz a produção e liberação de diferentes substâncias (citocinas e fatores de crescimento) que agem concomitantemente e em sinergismo, resultando nas características agressivas do colesteatoma9. Entre estas substâncias, destacam-se as interleucinas 1, 6 e 8, o TGF-α o TGF-β, o EGF, o KGF e, principalmente, o TNF-α, que é considerada uma das principais citocinas envolvidas nos processos inflamatórios e imunes17.

Existem dois receptores para o TNF-α, o TNF-R1 e o TNF-R2. O papel de cada um dos receptores do TNF-α não é totalmente conhecido13.

O intuito do presente estudo foi verificar a expressão do TNF-R2 por meio de técnicas imunoistoquímicas em fragmentos de colesteatomas adquiridos da orelha média e correlacioná-la à ao grau de inflamação observado na histologia.

No presente estudo, avaliou-se a expressão do TNF-R2, por meio de técnicas imunoistoquímicas, em fragmentos de colesteatomas adquiridos da orelha média. A reação ao TNF-R2 foi citoplasmática e ocorreu em todos os queratinócitos da matriz dos fragmentos analisados. Também ocorreu reação em algumas células inflamatórias da perimatriz (linfócitos e plasmócitos). Além da expressão do TNF-R2, foi observada a inflamação presente.

Realizou-se análise estatística para verificar se havia associação ou correlação entre a expressão do TNF-R2 e o grau de inflamação. Entretanto, no presente estudo, não se evidenciou o envolvimento do TNF-R2 na inflamação presente no colesteatoma. Ou seja, o receptor do TNF-α está presente no colesteatoma adquirido da orelha média, porém a sua expressão (quantidade de receptor) não está relacionada ao grau de inflamação observada. Entretanto, é necessário realizar estudos futuros com uma amostra maior de fragmentos de colesteatomas para que se obtenha uma análise estatística mais fidedigna.

No presente trabalho, além da reação citoplasmática (padrão) decorrente da ligação entre o TNF-α e o TNF-R2, também foi detectada uma expressão nuclear significativa em todas as lâminas avaliadas, em células epiteliais da matriz e em algumas células do infiltrado inflamatório da perimatriz (linfócitos e plasmócitos). Esta reação pode indicar uma reação cruzada com alguma proteína do núcleo celular, entretanto, deve ser mais bem avaliada em estudos futuros.


CONCLUSÕES

1) O TNF-R2 está presente na matriz dos colesteatomas adquiridos da orelha média.

2) Não foi possível correlacionar a expressão do TNF-R2 com o grau de inflamação presente no colesteatoma adquirido da orelha média.


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1. Doutorado, preceptor.
2. Doutora em Medicina, Professora Assistente do Depto. de Morfologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
3. Doutora em Medicina, Professora Instrutora do Departamento de Morfologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
4. Doutor em Medicina, Professor do Programa de Pós-Graduação da Fundação Antônio Prudente - Hospital do Câncer A. C. Camargo.
5. Doutor em Medicina, Professor Adjunto do Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, SP.

Endereço para correspondência:
Rodrigo Faller Vitale
Rua Zacarias de Goes, 1296, Pq. Colonial
São Paulo - SP. CEP: 04610-003
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Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da BJORL em 17 de novembro de 2009. cod. 6784
Artigo aceito em 2 de junho de 2010.