INTRODUÇÃO

A rinoplastia tem se tornado uma das principais cirurgias estéticas na prática de cirurgiões plásticos e otorrinolaringologistas. As principais indicações da rinoplastia são: estética e estético-funcional. A rinoplastia estético-funcional, ou rinosseptoplastia, implica na correção estética da pirâmide nasal, associada à abordagem do desvio do septo nasal, com a finalidade de melhorar as queixas do paciente como obstrução nasal e hiposmia. Nas cirurgias puramente estéticas, cabe ao médico avaliar o motivo pelo qual o paciente deseja o procedimento. Muitas vezes, o motivo envolve a necessidade de satisfazer os outros, ambição social ou profissional, tendo o cirurgião uma grande responsabilidade de aceitar ou recusar esta demanda1. O planejamento pré e intraoperatório é essencial para o alcance de bons resultados; o cirurgião deve avaliar cuidadosamente o nariz para determinar qual a condição patológica e qual o procedimento cirúrgico necessário 2.

O nariz torto ou laterorrinia é um termo geral usado para definir todas as deformidades que envolvem o desvio da pirâmide nasal em relação ao plano sagital medial da face3. O nariz torto é o resultado das complexas deformidades que podem envolver a pirâmide óssea nasal, as cartilagens laterais superiores e inferiores e principalmente o septo nasal causando queixas estéticas e funcionais4. O principal componente do nariz torto é o septo nasal desviado de forma acentuada5. Portanto, para a correção do nariz torto, o septo deve ser o principal alvo do tratamento. Mesmo na ausência de queixas obstrutivas, pequenos desvios septais podem interferir no alinhamento nasal adequado 6. Por isso, é importante o amplo conhecimento da anatomia das estruturas nasais e das forças externas e internas que atuam sobre estas estruturas para a aplicação das várias técnicas cirúrgicas existentes.5 As causas congênitas, traumáticas e relacionadas a cirurgias nasais anteriores podem estar presentes na história do paciente2,5-8.

A maioria dos artigos que aborda o tema de cirurgia estética apresenta discussões a respeito de técnicas cirúrgicas, vias de acesso, complicações, sequelas, e taxas de revisão 2,4-12. A avaliação do resultado final da intervenção era pouco estudada pela perspectiva do paciente e esta análise é muito importante, uma vez que a satisfação do paciente é o fator predominante para o sucesso cirúrgico13-17. Nesta última década, vários trabalhos foram elaborados com intuito de validar um questionário confiável para ser aplicado em pacientes submetidos à cirurgia estética com o objetivo de medir a satisfação do paciente após o procedimento17-22. Alguns instrumentos, como questionários, que avaliam a qualidade de vida e autoimagem se tornaram padrão-ouro e vieram substituir a forma simplista como se questionava ao paciente se havia percebido melhora ou não após a cirurgia23,24.

A adoção de um questionário amplamente aceito é muito vantajosa, uma vez que uniformiza a avaliação e permite comparar diferentes técnicas, mensurar efeitos positivos e negativos, e identificar os possíveis pacientes que podem não se beneficiar com o procedimento cirúrgico13.

Alssarraf et al. testaram e ofereceram uma ferramenta de avaliação para vários procedimentos estéticos da face, incluindo rinoplastia, com confiabilidade, consistência interna e validade do método18,19. O uso deste questionário validado é um instrumento que o cirurgião pode ter disponível para analisar de forma objetiva algumas variáveis qualitativas que envolvem a cirurgia estética, como aspectos psicológicos, sociais e emocionais18,19,25.


OBJETIVO

Avaliar a satisfação dos pacientes submetidos à rinoplastia para a correção do nariz torto ou laterorrinia, a partir do questionário Rhinoplasty Outcomes Evaluation (ROE).


MATERIAL E MÉTODO

Foram identificados 35 pacientes consecutivos submetidos à rinoplastia para a correção do nariz torto, com abordagem endonasal. As cirurgias foram realizadas em Serviço de Otorrinolaringologia de um hospital terciário da cidade de São Paulo (SP) no período de janeiro de 2002 a julho de 2009. As rinoplastias foram realizadas ou supervisionadas pelo terceiro autor.

Foram incluídos todos os pacientes submetidos à rinoplastia para a correção do nariz torto, com 12 meses a 8,4 anos de seguimento pós-operatório, a partir de 17 anos de idade, e que concordaram com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ao comparecerem à Instituição após contato telefônico.

Foram excluídos os pacientes com os quais não foi possível contato telefônico, não concordaram com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, ou não compareceram à entrevista (Tabela 1).




Foi realizado estudo longitudinal, tipo coorte retrospectivo, com análise retrospectiva da satisfação pré-operatória e prospectiva da satisfação pós-operatória. Os pacientes foram convidados por contato telefônico a comparecerem à Instituição onde se realizou o procedimento cirúrgico para responderem ao questionário ROE, traduzido para a língua portuguesa18,19. Os pacientes que compareceram ao hospital receberam informações a respeito da pesquisa e concordaram em participar do estudo através do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O projeto foi apreciado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição (Parecer nº 20/2010).

O questionário ROE foi aplicado duas vezes na mesma visita, com o objetivo de mensurar a satisfação do paciente, nos momentos pré e pós-operatório. As respostas do pré-operatório foram baseadas na visualização de fotografias registradas de forma padronizada antes do procedimento cirúrgico. As respostas do pós-operatório foram baseadas no resultado atual do paciente22,26.

Alssarraf et al. testaram e validaram este instrumento (ROE) o qual busca, em seis perguntas, avaliar três domínios subjetivos de qualidade de vida: física, mental/emocional e social (Quadro 1)19.




Cada pergunta do questionário foi respondida com notas em uma escala de zero a quatro (zero a resposta mais negativa e quatro a resposta mais positiva). Para chegar ao resultado final da escala, foi feita a soma das respostas de cada pergunta, este resultado foi dividido por 24 e multiplicado por 100, obtendo um valor que variou de zero a 100 (zero representa satisfação mínima e 100 satisfação máxima)19. O resultado final foi dividido em classes de acordo com os quartis: zero a <25 e 25 a <50 (insucesso); 50 a <75 (bom); e >75 (excelente). A divisão de classes em uma escala de zero a 100 pode ser realizada em grupos de 25, recebendo o nome de quartis. Os pacientes que se localizam no segundo e terceiro quartis ocupam o centro da distribuição, ficando os 50% restantes divididos em duas porções de 25%, uma à esquerda chamados de subnormais ou primeiro quartil, e outra à direita, chamados de supernormais ou quarto quartil27.

Após a coleta dos dados, foram obtidas três variáveis: nota da satisfação que o paciente tinha com sua imagem antes da cirurgia; nota da satisfação com o resultado atual; e a diferença das notas da satisfação entre o pós e o pré-operatório. Foram levantados os dados referentes a: idade; sexo e tempo de seguimento pós-operatório. Os dados foram tabulados em planilhas eletrônicas, utilizando o software Microsoft Excel (Microsoft Corporation).

Para a análise estatística dos dados, foram utilizados: teste t-pareado (comparar as médias das notas do pré e pós-operatório) e teste não paramétrico de Mann-Whitney (comparar as médias da diferença das notas da satisfação entre pós e pré-operatório dos pacientes submetidos à rinoplastia para a correção do nariz torto de acordo com a idade e o tempo de seguimento). Foi considerado estatisticamente significante p<0,05.


RESULTADOS

A amostra inicial deste trabalho foi composta por 35 pacientes, sendo que 19 responderam ao questionário. O motivo da ausência do restante dos pacientes pode ser observado na Tabela 1.

A média da idade dos 19 pacientes que participaram do estudo foi de 37,9 anos, sendo 17 (89,5%) pacientes do sexo masculino e dois (10,5%) pacientes do sexo feminino.

A média da nota da satisfação de todos os pacientes submetidos à rinoplastia, para a correção do nariz torto, no pré-operatório foi de 24,6 ± 11,3 e no pós-operatório subiu para 76,1 ± 19,5 (Figura 1). Foi observada diferença entre as médias das notas do pós e pré-operatório de 51,5 (p<0,0001).




No pré-operatório, foi observado que 18 (94,7%) pacientes apresentaram satisfação <50, com apenas um paciente (5,3%) com satisfação entre 50 e <75. No pós-operatório, foi observado que 84,2% migraram da classe <50 para as classes: 50 a <75 considerado bom resultado (21,1%); e >75 considerado excelente resultado (68,4%). Apesar de 10,6% (5,3% + 5,3%) dos pacientes terem ficado na mesma classe, não houve piora da condição inicial (Tabela 2). No pós-operatório, foi observado que 100% dos pacientes apresentaram acréscimo das notas entre pré e pós-operatórios, ou seja, em nenhum paciente a nota da satisfação no pós-operatório foi inferior ao pré-operatório.




Em relação à idade dos pacientes, a amostra foi dividida em duas classes: <30 anos; e >30 anos. Foi observado que a idade foi um fator que influenciou a média da diferença das notas da satisfação entre pós e pré-operatório, ou seja, os pacientes com idade <30 anos apresentaram menor acréscimo na satisfação que os pacientes >30 anos (p=0,05), como observado na Tabela 3.




O tempo médio de seguimento após a rinoplastia foi de 40,9 meses, que variou de 12 meses a 8,4 anos. A amostra foi dividida em duas classes, de acordo com o período de seguimento: 12 a <60 meses; e >60 meses. As médias da diferença das notas da satisfação entre pós e pré-operatório de acordo com o tempo de seguimento foram semelhantes nas duas classes, sem diferença estatisticamente significante (Tabela 4).




DISCUSSÃO

Alguns fatores podem influenciar a satisfação do paciente, como sua cultura, experiência de vida, e principalmente seu nível de expectativa em relação ao resultado final, o que pode ou não ser realista22,24. Embora, muitas vezes, o procedimento possa ser considerado um sucesso pelo cirurgião, pelo julgamento do paciente pode não ser satisfatório, sendo o contrário também verdadeiro. Portanto, é importante para o cirurgião entender as queixas do paciente, e analisar as proporções e relações entre o nariz e a face pelo exame físico e documentação fotográfica26.

O método utilizado neste trabalho, avaliação retrospectiva da satisfação pré-operatória e prospectiva da satisfação pós-operatória, foi semelhante ao publicado por outros autores22. No estudo publicado por Hellings et al., as notas da satisfação pré-operatória foram baseadas na memória do paciente22. No presente estudo, as notas da satisfação pré-operatória foram baseadas na memória do paciente e nas fotografias registradas de forma padronizada no pré-operatório. Ou seja, o paciente tinha no momento de responder ao questionário o apoio das fotografias do pré-operatório. Existem poucos trabalhos publicados que utilizam o questionário ROE, sendo que os outros dois trabalhos que o utilizaram, aplicaram de forma prospectiva17,19.

Um dos principais fatores para o sucesso cirúrgico é a satisfação do paciente no pós-operatório. Recentemente, vários trabalhos e revisões foram realizados para eleger um instrumento capaz de medir e analisar a satisfação pós-operatória pela perspectiva do paciente13-22.

Alssarraf et al. elaboraram e validaram o questionário ROE, um instrumento de fácil e rápida aplicação e útil para avaliar diferentes tipos de pacientes, abordagem e técnicas cirúrgicas17,19,22. No presente estudo, este questionário foi utilizado para mensurar a satisfação dos pacientes submetidos à rinoplastia para a correção do nariz torto.

A correção do nariz torto (pirâmide óssea e/ou cartilaginosa) ainda permanece um desafio. A força natural existente nas estruturas cartilaginosas e partes moles (músculos e tecido conjuntivo encurtados do lado do desvio) continua a atuar sobre o nariz que foi submetido à rinoplastia e dificulta a obtenção de um excelente resultado no pós-operatório. Outro fator que pode causar o retorno da tortuosidade do contorno nasal, é a correção incompleta do desvio do septo nasal3,9,10. Nesta amostra, a septoplastia associada à rinoplastia foi realizada em 90% dos pacientes, resultado semelhante a outro estudo, o qual realizou septoplastia em 89% dos pacientes6.

Os 11 pacientes que não participaram do estudo devido à dificuldade em convocá-los (telefone errado, não atendeu) representaram uma perda aleatória. Entretanto, os cinco pacientes convocados e que não compareceram poderiam determinar mudança na média das notas, devido à maior ou menor satisfação. O não comparecimento pode estar associado a um paciente satisfeito e que não tem mais interesse em retornar para reavaliação.

Todos os 19 procedimentos para correção do nariz lateralizado foram realizados a partir da abordagem endonasal. O uso da abordagem externa ou aberta para visualização direta das estruturas anatômicas envolvidas no nariz torto é preferida por vários autores, principalmente quando o defeito é considerado grave2-10,12. Jang et al. realizaram um estudo para classificar os tipos de nariz torto e obtiveram insucesso em 11% dos pacientes operados, sendo que o resultado insatisfatório em 50% destes casos foi atribuído à dificuldade de exposição decorrente da abordagem conservadora endonasal12. Foi observado que a abordagem endonasal não foi um fator limitante para o resultado apresentado neste estudo (Tabela 2), visto que não houve piora da condição inicial em nenhum paciente, e 89,5% apresentaram bom (21,1%) ou excelente (68,4%) resultado pós-operatório. Os pacientes submetidos à rinoplastia podem necessitar de um segundo tempo cirúrgico para correção de deformidades pós-operatórias (rinoplastia revisional), em torno de 2 a 5% dos casos28. Em casos de nariz torto ou traumático esta porcentagem pode ser maior28. Portanto, o tipo de abordagem cirúrgica, endonasal ou aberta, pode não ser um fator que influencie o resultado insatisfatório e a taxa de rinoplastia revisional.

A nota do pós-operatório, em todos os pacientes submetidos à rinoplastia para a correção do nariz torto, foi superior à nota do pré-operatório. A média da diferença das notas entre o pós e o pré-operatório foi de 51,5 (76,1 no pós-operatório e 24,6 no pré-operatório), superior ao resultado apresentado por Alssarraf et al. de 44,5 (83,3 no pós-operatório e 38,8 no pré-operatório)19, no qual avaliou os pacientes submetidos à rinoplastia, independente do tipo de técnica cirúrgica. A maior diferença entre o pós e o pré-operatório observada no presente estudo foi devido à menor média da nota pré-operatória decorrente da maior frequência de pacientes com queixas funcionais. De acordo com Hellings et al., em pacientes que necessitaram de duas ou mais rinoplastias, a média da diferença das notas entre o pós e o pré-operatório foi de 16 (58,8 no pós-operatório e 42,8 no pré-operatório)22, o que ilustra a dificuldade em conseguir excelente resultado em pacientes que se submeteram a vários procedimentos cirúrgicos.

A classificação em quartis auxilia o cirurgião a definir quais pacientes podem mais se beneficiar com a rinoplastia. Os pacientes que se encontram no primeiro e segundo quartis no pré-operatório são os indivíduos que estão insatisfeitos com a aparência e com a função nasal, portanto podem ter um grande benefício com o procedimento. Os pacientes que no pré-operatório se localizam no terceiro ou quarto quartis não apresentam grandes alterações estéticas e/ou funcionais e podem não obter melhora significativa no pós-operatório ou até mesmo ter risco de piora da condição inicial. No presente estudo, procuramos definir o primeiro e segundo quartis, no pós-operatório, como resultado insatisfatório ou insucesso, visto que os pacientes que se localizaram neste intervalo demonstraram insatisfação com a aparência. Os pacientes que se localizaram no terceiro quartil, em sua grande maioria, demonstraram satisfação com a rinoplastia e foi considerado como bom resultado. Os pacientes que se localizaram no quarto quartil demonstraram grande satisfação após o procedimento cirúrgico e foi considerado como excelente resultado.

Ao analisar os motivos pelos quais dois pacientes mantiveram satisfação pós-operatória <50 (insucesso), foi observado que tanto a estética quanto a função permaneceram como queixas após o procedimento cirúrgico. O termo "insucesso" é utilizado no sentido de expressar a insatisfação do paciente em forma de resultado. O paciente que referiu nota pré-operatória dentro da classe 50 a <75 e se manteve na mesma classe (bom resultado) no pós-operatório (Tabela 2), apresentou assimetria na implantação do ramo lateral das cartilagens alares, sendo esta característica uma limitação anatômica do próprio paciente que dificultou principalmente a melhora estética.

Os pacientes mais jovens possuem maior expectativa em relação ao resultado estético final, provavelmente devido à maior pressão social (aceitação nos grupos e relacionamento afetivo), com dificuldade em assimilar mudanças da autoimagem20. Neste estudo, foi observada diferença estatisticamente significante (p=0,05) entre as médias da diferença das notas da satisfação entre pós e pré-operatório para as classes de idade <30 anos e >30 anos (Tabela 3). Portanto, os pacientes mais jovens que forem submetidos à rinoplastia para correção do nariz torto necessitam de orientação pré-operatória mais detalhada, com informações acerca dos limites do procedimento para se atingir resultados satisfatórios.

O resultado final da rinoplastia pode ser observado a partir de 12 meses de seguimento. Neste estudo, foi observado que os pacientes que tiveram maior seguimento pós-operatório (>60 meses) apresentaram média da diferença das notas entre pós e pré-operatório semelhante aos pacientes operados nos últimos 60 meses (Tabela 4). Portanto, o seguimento pós-operatório de cinco anos para rinoplastia pode ser suficiente para avaliar o resultado final a longo prazo.

O questionário ROE é um instrumento que permite avaliar os resultados de diferentes técnicas cirúrgicas utilizadas na correção das deformidades nasais. Embora a correção do nariz torto exija a aplicação de técnicas cirúrgicas mais elaboradas, foi observado neste estudo que 68,4% dos pacientes submetidos à rinoplastia para a correção do nariz torto obtiveram excelente resultado pós-operatório (satisfação >75), como observado na Tabela 2. Okur et al., ao analisarem medidas de ângulo desviado a partir de método objetivo (quantificação do resultado a partir de programa de computador), consideraram que quanto mais próximo o ângulo pós-operatório estivesse do ângulo ideal, maior era o sucesso da cirurgia3. Observaram que 66,7% dos pacientes atingiram bom ou excelente resultado (resultado >70)3. Até o momento, não foi encontrada na literatura avaliação de resultados utilizando o questionário ROE nos pacientes submetidos à rinoplastia para correção do nariz torto.


CONCLUSÃO

A partir da aplicação do questionário Rhinoplasty Outcomes Evaluation, é possível demonstrar o impacto que a rinoplastia para a correção do nariz torto determina na qualidade de vida dos pacientes. Aproximadamente 90% dos pacientes submetidos à rinoplastia para a correção do nariz torto consideram que atingiram bom ou excelente resultado pós-operatório.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Maniglia JV, Ferreira PGF, Maniglia LP, Maniglia CP, Maniglia MP. Avaliação clínica, seleção de pacientes, cuidados pré e pós-operatórios. Em: Maniglia AJ, Maniglia JJ, Maniglia JV. Rinoplastia - Estética-Funcional-Reconstrutora. Rio de Janeiro: Revinter;2002. p.30-3.

2. Inanli S, Sari M, Yanik M. Intraoperative Evaluation and Measurement of a Crooked Nose. J Craniofac Surg. 2009;20:986-7.

3. Okur E, Yildirim I, Aydogan B, Kilic MA. Outcome of Surgery for Crooked Nose: An Objective Method of Evaluation. Aesthetic Plast Surg. 2004;28:203-7.

4. Pontius AT, Leach JL. New Techniques for Management of the Crooked Nose. Arch Facial Plast Surg. 2004;6:263-6.

5. Rohrich RJ, Gunter JP, Deuber MA, Adams WPJ. The Deviated Nose: Optimizing Results Using a Simplified Classification and Algorithmic Approach. Plast Reconstr Surg. 2002;110:1509-23.

6. Foda HMT. The Role of Septal Surgery in Management of the Deviated Nose. Plast Reconstr Surg. 2005;115:406-15.

7. Cil Y, Ozturk S, Kocman AE, Isik S. The Crooked Nose: The Use of Medial Iliac Crest Bone Graft as a Supporting Framework. J Craniofac Surg. 2008;19:1631-8.

8. Oliveira PWB, Pezato R, Gregório LC. Deviated Nose Corretion by Using the Spreader Graft in the Convex Side. Braz J Otorhinolaryngol. 2006;72:760-3.

9. Kim JK, Lee JS, Lee HM, Cho JH. A Simple Technique for Correcting the Hump on a Deviate Nose. Aesthetic Plast Surg. 2006;30:686-8.

10. Porter JP, Toriumi DM. Surgical Techniques for Management of the Crooked Nose. Aesthetic Plast Surg. 2002;26 Suppl 1:S18.

11. Zoumalan RA, Carron MA, Tajudeen BA, Miller PJ. Treatment of Dorsal Deviation. Otolaryngol Clin North Am. 2009;42:579-86.

12. Jang YJ, Wang JH, Lee BJ. Classification of the Deviated Nose and Its Treatment. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;134:311-5.

13. Ching S, Thoma A, McCabe RE, Antony MM. Measuring Outcomes in Aesthetic Surgery: A Comprehensive Review of the Literature. Plast Reconstr Surg. 2003;111:469-80.

14. Rhee JS, McMullin BT. Measuring outcomes in facial plastic surgery: a decade of progress. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;16:387-93.

15. Rhee JS, McMullin BT. Outcome Measures in Facial Plastic Surgery. Pacient-Reported and Clinical Efficacy Measures. Arch Facial Plast Surg. 2008;10:194-207.

16. Kosowski TR, McCarthy C, Reavey PL, Scott AM, Wilkins EG, Cano SJ et al. A Systematic Review of Patient-Reported Outcome Measures after Facial Cosmetic Surgery and/or Nonsurgical Facial Rejuvenation. Plast Reconstr Surg. 2009;123:1819-27.

17. Meningaud JP, Lantieri L, Bertrand JC. Rhinoplasty: An Outcome Research. Plast Reconstr Surg. 2008;121:251-7.

18. Alsarraf R. Outcomes Research in Facial Plastic Surgery: A Review and New Directions. Aesthetic Plast Surg. 2000;24:192-7.

19. Alsarraf R, Larrabee WF, Anderson S, Murakami CS, Johnson CMJ. Measuring Cosmetic Facial Plastic Surgery Outcomes. A Pilot Study. Arch Facial Plast Surg. 2001;3:198-201.

20. Litner JA, Rotenberg BW, Dennis M, Adamson PA. Impact of Cosmetic Facial Surgery on Satisfactions with Appearance and Quality of Life. Arch Facial Plast Surg. 2008;10:79-83.

21. Mckiernan DC, Banfield G, Kumar R, Hinton AE. Patient benefit from functional and cosmetic rhinoplasty. Clin Otolaryngol.2001;26-50-2.

22. Hellings PW, Trenité GJN. Long-Term Patient Satisfaction After Revision Rhinoplasty. Laryngoscope. 2007;117:985-9.

23. McKinney P, Cook JQ. A critical evaluation of 200 rhinoplasties. Ann Plast Surg. 1981;7:357-61.

24. Guyuron B, Bokhar F. Patient Satisfaction Following Rhinoplasty. Aesthetic Plast Surg. 1996;20:153-7.

25. Bergman S, Feldman LS, Barkun JS. Evaluating Surgical Outcomes. Surg Clin N Am. 2006;86:129-49.

26. Sullivan MJ. Rhinoplasty: Planning Photo Documentation and Imaging. Aesthetic Plast Surg. 2002;26 Suppl 1:S7.

27. Levin J. Organização de dados. Em: Levin J. Estatística aplicada a ciências humanas. São Paulo: Harbra; 1987. p. 31-2.

28. Maniglia JV, Ferreira PGF, Maniglia LP, Maniglia CP, Maniglia MP. Rinoplastia: Técnica Básica. Em: Maniglia AJ, Maniglia JJ, Maniglia JV. Rinoplastia - Estética-Funcional-Reconstrutora. Rio de Janeiro: Revinter; 2002. p.129-150.










1. Médica Residente (R3) do Serviço de Otorrinolaringologia do HSPM.
2. Médico Residente (R3) do Serviço de Otorrinolaringologia do HSPM.
3. Doutor em Ciências pelo Curso de Pós-graduação em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo. Pós-doutor pela Universidade Federal de São Paulo. Médico Assistente do Serviço de Otorrinolaringologia do HSPM.

Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM).

Endereço para correspondência:
Romualdo Suzano Louzeiro Tiago
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Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da BJORL em 17 de outubro de 2010. cod. 7379
Artigo aceito em 19 de janeiro de 2011.