INTRODUÇÃOA Otorrinolaringologia, em sua prática clínica, conta com atendimento de urgências que, em sua maioria, é realizado em hospitais de níveis de atenção secundária ou terciária1. O acesso a esses serviços pode ser aberto ou referenciado. Atualmente, observa-se um aumento progressivo do número de pacientes atendidos em serviços de emergências1-3. Em muitos serviços de acesso aberto, a subjetividade do conceito de urgência é prejudicial para o adequado atendimento4,5, já que casos não considerados urgências sobrecarregam os pronto-socorros4,6,7. Considera-se que o conceito de urgência é variável, dependendo de situações sociais, familiares, laborais, burocráticas, sanitárias do paciente e das situações médicas2.
São escassos os estudos sobre as características das doenças otorrinolaringológicas atendidas em pronto-socorros2, principalmente no que concerne à gravidade dos casos atendidos e da adequação do nível de assistência das instituições que prestam o atendimento. Timsit et al.3 relataram que apenas 10% das consultas em uma unidade de emergência eram reais urgências.
Rivero et al.7, em trabalho desenvolvido a partir de dados de centro otorrinolaringológico de emergências, afirmam que é fundamental a definição de quais são os quadros realmente emergenciais para que se proceda um nível adequado de planejamento e atendimento. Consideram, ainda, que menos de 1/3 dos atendimentos poderiam ser consideradas reais urgências.
A rede pública hospitalar do Distrito Federal (DF) conta com um hospital de nível de atenção terciária, e 17 hospitais regionais, de nível de atenção secundária. Atendem à população do Distrito Federal, estimada em 2.455.903 habitantes8, e servem de referência para pacientes encaminhados de outros estados como Goiás, Minas Gerais e Bahia. Este hospital é o único hospital da rede pública que presta atendimento emergencial em Otorrinolaringologia, sob regime de acesso aberto, durante período integral.
Os objetivos deste trabalho são avaliar as características clínico-epidemiológicas das doenças otorrinolaringológicas de pacientes atendidos no pronto-socorro de um hospital terciário do DF e avaliar a adequação do nível de atenção em saúde em relação ao atendimento prestado neste hospital, considerado de nível terciário, de acordo o princípio de hierarquização preconizado pela lei 8080/90 da Constituição Federal, que dispõe sobre a organização dos serviços de saúde e instituiu o Sistema Único de Saúde (SUS).
MATERIAL E MÉTODOSEstudo analítico, transversal realizado no período de outubro de 2007 a setembro de 2008, no Serviço de Emergência de Otorrinolaringologia. Os dados foram coletados a partir das fichas de atendimento, sendo levantados os seguintes itens: idade, sexo, horário e diagnóstico clínico. O diagnóstico clínico, usado para a classificação dos casos, foi baseado na queixa principal do paciente.
Realizou-se o atendimento pelo plantonista otorrinolaringologista e pelo médico residente, em período integral. Não se realizou triagem, de forma que todos os pacientes que procuraram a emergência com queixas relacionadas à otorrinolaringologia foram atendidos. Os critérios de inclusão foram todos os casos atendidos no pronto-socorro da Otorrinolaringologia. Os critérios de exclusão foram os pareceres dos pacientes internados no hospital, doenças não otorrinolaringológicas, retornos e guias de atendimentos com dados incompletos.
Baseado no diagnóstico clínico, os atendimentos foram divididos em otologia, rinologia, faringolaringoestomatologia e cirurgia de cabeça e pescoço. A taxa de hospitalização foi obtida pelo número de internações com duração maior que 24 horas em relação ao número total de atendimentos prestados.
Após o levantamento do diagnóstico, os eventos foram divididos em urgências e não urgências a partir do diagnóstico clínico, levando em consideração a etiologia e o quadro clínico-patológico do paciente avaliado. Considerou-se urgência todos os diagnósticos listados no Quadro 1.
Aqueles considerados urgências foram subdivididos em urgências terciárias, ou seja, casos que necessitaram de recursos diagnósticos e/ou terapêuticos de média ou alta complexidade (tomografia computadorizada, ressonância magnética, exames audiológicos, videolaringoscopia, nasofibroscopia, broncofibroscopia, eletroneurografia, aparato cirúrgico endoscópico ou microscópico); e urgências não terciárias, que não necessitaram de tais recursos.
Os casos considerados urgências foram distribuídos em subgrupos, seguindo os critérios de descritos por Cuchi9, em 1989: eventos inflamatórios/infecciosos, traumas, sangramentos, corpos estranhos, distúrbios tumorais, funcionais, neurossensoriais, respiratórios e não classificados.
Os atendimentos foram divididos, segundo o horário de atendimento, em três grupos: grupo diurno, composto pelos pacientes atendidos entre 7h às 19h; grupo noturno, composto pelos atendimentos realizados de 19h à 00h e; grupo madrugada, no qual foram incluídos os atendimentos realizados de 00h às 7h.
Para a análise dos dados foi utilizado o programa estatístico SPSS 13.0. As categorias foram descritas em números (n) e porcentagem (%). O presente estudo foi submetido e autorizado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Secretária de Saúde do Distrito Federal (projeto de pesquisa número 091/08).
RESULTADOSDe 1 de outubro de 2007 a 30 de setembro de 2008 foram atendidos 26.584 pacientes no pronto-socorro de Otorrinolaringologia deste hospital terciário. Foram excluídas 2001 fichas da análise dos dados, pois foram considerados casos de afecções não otorrinolaringológicas em 960 casos (48%); 481 retornos (24%) e 560 guias de atendimentos com dados incompletos (28%). Do restante de 24.583 guias, 13.393 (54,48%) eram do sexo feminino e 11.190 (45,51%) do sexo masculino, com uma relação sexo feminino/masculino de 1,19. Quanto à idade, 22,71% dos pacientes tinham entre 0 e 15 anos; 71,96% entre 16 a 65 anos e 5,31% possuíam idade superior a 66 anos.
Em relação às supraespecialidades, 15.309 (62,27%) atendimentos foram por queixas otológicas, 4.561 (18,55%) por queixas rinológicas, 4.203 (17,09%) relacionadas à faringolaringoestomatologia e 510 (2,07%) por eventos relacionados à Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Tabela 1).
Entre os 24.583 atendimentos por eventos relacionados à otorrinolaringologia, 15.060 (61,26%) foram considerados urgências e 9.523 (38,73%) não urgências. As hipóteses diagnósticas dos eventos considerados urgências estão descritas nos Quadros 1 a 4. Foram realizadas 580 internações com duração superior a 24 horas, com taxa de hospitalização de 2,35%.
Entre as urgências, 12.674 (51,55%) atendimentos foram considerados urgências não terciárias e 2386 (9,7%) necessitaram de recursos de média e alta complexidade para serem conduzidos, ou seja, urgências terciárias.
As urgências foram subdivididas por etiologia, seguindo os critérios descritos por Cuchi9, e encontram-se na Tabela 2.
A distribuição segundo o horário de atendimento e dias da semana encontra-se na Tabela 3.
DISCUSSÃOAs urgências em Otorrinolaringologia constituem importante parcela no total de atendimentos emergenciais em grandes centros10, muitas vezes sobrecarregados com elevada demanda de pacientes. Esta sobrecarga representa real problema de saúde pública, pois prejudica o adequado atendimento prestado a todos os casos. Aproximadamente, 960 atendimentos não se tratavam de doenças relacionadas à otorrinolaringologia e 9.523 não apresentavam urgência otorrinolaringológica. Esses casos, além de sobrecarregar o atendimento de pronto-socorro, prejudicam a qualidade do atendimento dos casos de real urgência, e aumentam os gastos e reduz a eficiência da prestação de serviço.
Na literatura, poucos trabalhos descrevem as características dos atendimentos de urgências em Otorrinolaringologia1,9,11,12. Mas observa-se que os serviços de pronto-socorro estão funcionando como alternativa à demanda reprimida de atendimento ambulatorial especializado11, pois uma grande porcentagem de pacientes procuram esses serviços em busca de tratamento de doenças que deveriam ser resolvidas em nível ambulatorial. Rivero et al.11 observam que 35% a 40% dos casos atendidos em um serviço de urgência em otorrinolaringologia eram urgências justificáveis. Para Sanches-Alcon et al.10, esse percentual foi de 56%. Em outros trabalhos, esta proporção foi ainda menor: Timsit et al.6 consideraram que apenas 10% dos casos eram realmente urgências.
Dentre 24.583 casos atendidos, 15.060 (61,26%) dos casos foram considerados urgência. Essa porcentagem é maior do que os dados encontrados na literatura6,10,11. Para os autores, uma das razões para que a porcentagem de casos considerados urgência tenha sido superior em nosso trabalho pode ser o uso de critérios mais amplos, quando comparados com os da literatura. Entretanto, cabe ressaltar que consideramos a comparação desses dados pouco válida, pois os escassos trabalhos adotam critérios distintos de classificação de urgência e comparam populações diferenciadas. Assim, observa-se que a literatura necessita de uniformização dos estudos epidemiológicos em urgências, já que os trabalhos encontrados apresentam seus dados de forma não padronizada e pouco comparativa. Outro fator a ser ressaltado é a ausência de outro serviço de Otorrinolaringologia que pudesse atender tais pacientes no Distrito Federal, de forma que todos os casos emergenciais foram atendidos única e exclusivamente em nosso serviço, gerando elevado número de atendimentos.
Apenas 9,7% dos casos necessitaram de recursos de média e alta complexidade para sua resolução, de forma que apenas esses casos apresentaram a real necessidade de serem atendidos em um hospital terciário. Assim, demonstra-se no presente estudo que 90,3% dos atendimentos realizados no pronto-socorro poderiam ser resolvidos sem recursos de alta e média complexidade, estando inadequadamente assistidos em um hospital terciário. Isto gera custos mais elevados, sem contar com a sobrecarga do serviço, bem como a inadequação do atendimento.
As urgências terciárias, isto é, que necessitaram de tratamento cirúrgico endoscópico ou microscópico, exames de tomografia computadorizada, ressonância magnética, eletroneurografia, audiometria, videolaringoscopia, nasofibroscopia, broncofibroscopia representaram 9,7% dos casos. As principais doenças relacionadas a esses diagnósticos foram: abscessos cervicais, sinusite complicada, epistaxe grave, otomastoidite e suas complicações; sequelas provocadas por traumas, como fistulas liquóricas e endolinfáticas, paralisia facial, perdas auditivas; síndromes neurossensoriais, como paralisia facial periférica, surdez súbita, acometimento por herpes zoster; dispneia por alterações laríngeas e sialoadenites complicadas.
Esse dado revela que 90,3% dos atendimentos realizados, ou seja, 22.197 consultas, ocuparam o tempo, a equipe médica, secretaria, equipe de enfermagem, auxiliares administrativos, estatística, pessoal de limpeza, consumiram materiais e medicações de um hospital terciário. Isto demonstra inadequação e ineficácia do atendimento e nos leva a avaliar a necessidade de melhores políticas de saúde pública, para que estes casos não emergenciais sejam assistidos de forma adequada em outros serviços e, assim, não usem os prontos-socorros de nível não correspondente às suas necessidades.
Sarmento Jr. et al.13 abordam o problema enfrentado por pacientes que aguardam em longas filas de espera por consultas e cirurgias realizadas por otorrinolaringologistas e observam que o ponto mais critico para a resolução desses casos é obtenção de consulta especializada em nível ambulatorial. O Sistema Único de Saúde (SUS), descrito na lei 8080 de 19 de setembro de 1990, tem como princípio a hierarquização da atenção à saúde. Por esse princípio, o atendimento deveria ser realizado em quatro níveis de atenção: primário, secundário, terciário e quaternário e, para que isso seja viabilizado, existe o sistema de referência/contrarreferência. Sarmento Jr. et al.10 consideram que a falta de implementação desse sistema ainda é responsável pelo problema citado acima devido à falta de recursos financeiros e de logística.
A falta de recursos e logística não deve ser considerada como única causa da falta de resolutividade em níveis primário e secundário da assistência em afecções otorrinolaringológicas. A deficiência do conhecimento básico em Otorrinolaringologia dos médicos generalistas também deve ser considerada14. Considera-se que 25% a 40% da prática de médicos generalistas estão relacionados com problemas de ouvido, nariz e garganta14,15. Mir et al.15 demonstram que a assistência primária que conta com especialista em Otorrinolaringologia tem menor demanda de assistência hospitalar. Por isso, devemos considerar que a melhor capacitação de médicos generalistas permitiria que profissionais que assistem em nível secundário realizassem ações de domínio restrito da especialidade, com consequente melhora da efetividade do sistema14,16,17.
A taxa de hospitalização pode ser considerada um parâmetro objetivo para avaliar a gravidade dos casos. A taxa de 2,35% encontrada é semelhante à encontrada na literatura, que varia de 1,4%3 a 6%6. Os trabalhos mostram que esta taxa encontra-se, em geral, em torno de 5%2,7,18.
Observou-se que, aproximadamente 95% dos atendimentos foram realizados no período de 7h à 00h, de forma que é possível inferir que existe importante sobrecarga neste horário de atendimento. Este achado é coincidente com o estudo de Pino Rivero11 no qual o menor número de registros foi feito de 02h às 7h, e Gallo3, em que apenas 6% dos atendimentos ocorreram de 00h às 8h.
Entre as etiologias, o grupo mais frequente foi o composto por enfermidades de causas inflamatórias/infecciosas (65,71%), com claro predomínio de agravos otológicos, representando 62,72% das enfermidades de etiologia inflamatórias/infecciosas. Observou-se que esse grupo foi o mais frequente em outros trabalhos2,9,10,19,20. Em seguida, o grupo composto por corpos estranhos representando 16,77% das urgências (Tabela 2). Em terceiro lugar, os traumas (7,9%). Cabe ressaltar que os pacientes vítimas de traumas faciais também são assistidos pela equipe de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial, o que pode reduzir essa porcentagem. O reduzido número de pacientes na faixa etária pediátrica deve-se a existência de um hospital na rede de atendimento praticamente exclusivo a esses pacientes.
As queixas relacionadas à otologia foram as mais frequentes, representando 62,27% dos casos, seguidas por queixas relacionadas à rinologia, posteriormente à faringoestomatologia e cirurgia de cabeça e pescoço. Por que existe o predomínio de pacientes com queixas otológicas atendidos nos prontos-socorros de otorrinolaringologia? A maior dificuldade de avaliação otoscópica e microscópica em relação ao exame nasal ou oral por médicos de outras especialidades poderia ser uma explicação. Mas isto não pode ser considerado no atual trabalho, pois a população não era composta apenas por pacientes encaminhados por outros médicos.
A superior frequência de achados otológicos nessa unidade de emergência de Otorrinolaringologia difere daquela encontrada em outros trabalhos21,22, em que há predomínio de queixas de topografia em faringe.
Semelhantes proporções entre sexo feminino/masculino foram encontrados em outros trabalhos3,9,23, sendo em nosso trabalho de 1,19, o que mostra um ligeiro predomínio de mulheres atendidas. Em relação à faixa etária, a maior porcentagem de casos concentrou-se entre 16 a 65 anos. Os adultos foram os pacientes mais atendidos no presente estudo.
CONCLUSÕESO presente estudo descreve que 61,26% das doenças otorrinolaringológicas atendidas no pronto-socorro de um hospital público terciário do Distrito Federal são urgências, sendo a maioria de natureza inflamatório/infecciosa, com predomínio na área de otologia. Observou-se que 38,73% atendimentos não foram considerados reais urgências. Entre os casos de urgência, apenas 9,7% necessitaram de recursos de alta e média complexidade e estiveram adequadamente assistidos em um hospital terciário.
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1. Médica otorrinolaringologista do Hospital de Base do Distrito Federal.
2. Doutor em Otorrinolaringologista pela Universidade de São Paulo, Médico da Universidade de Brasília e do Hospital de Base de Brasília, professor voluntário na Faculdade de Medicina da Universidade de Brasília.
3. Médico, mestrando pela Universidade da Brasília.
4. Doutorando pela Universidade de Brasília, Médico otorrinolaringologista do Hospital de Base do Distrito Federal.
5. Médica otorrinolaringologista, Chefe da Unidade de Otorrinolaringologia do Hospital de Base do Distrito Federal.
Endereço para correspondência:
Shin QI 06 conjunto 10, casa 01
Brasília - DF, CEP: 71520-100
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da BJORL em 5 de janeiro de 2010. cod. 6865
Artigo aceito em 4 de janeiro de 2011.
