INTRODUÇÃOVárias meta-análises que pesquisaram a morbidade pós-amigdalectomia mostraram que, sob condições controladas, uma única dose endovenosa de dexametasona (DX) representa um método eficaz, seguro e barato para se reduzir a incidência de náusea e vômitos no pós-operatório (NVPO) de amigdalectomia em crianças1-5. Infelizmente, há grande variabilidade entre esses estudos no que diz respeito ao seu tipo, técnica cirúrgica, método usado para hemostasia e idade dos pacientes. Recentemente, Czarnetky et al.6 identificaram uma elevada taxa dose-dependente de hemorragia pós-amigdalectomia após a administração de DX. Nesse estudo, 50 crianças receberam placebo ou uma das três diferentes concentrações de DX (0,05; 0,15 ou 0,5 mg/kg). Nenhum dos pacientes do grupo placebo necessitou intervenção cirúrgica para hemostasia, enquanto todas as crianças do grupo DX precisaram de intervenção cirúrgica com propósitos hemostáticos (5,7%; 2%; 8%, respectivamente). Na instituição primária da pesquisa, a decisão de se administrar dexametasona durante amigdalectomia é determinada pela preferência pessoal do anestesista. A meta do presente estudo foi determinar os efeitos da dexametasona sobre náusea e vômitos e sangramento após amigdalectomia a partir de uma situação clínica, assim melhor mimetizando quais efeitos a DX administrada rotineiramente teria na prática. Assim, calculamos os valores séricos exatos de DX em relação ao peso individual do paciente nesse estudo para esclarecer se os valores variariam significativamente nessa população de pacientes ou não. Isso limitaria o valor das conclusões tiradas a partir de estudos nos quais a dexametasona foi administrada em doses fixas. Além disso, pesquisamos se a administração de DX resultaria em menor taxa de NVPO, mas não a ponto de causar maior incidência de sangramento.
MATERIAIS E MÉTODOSEsse estudo cumpriu as exigências da IRB. Estudamos os prontuários de 385 pacientes pediátricos consecutivos (idade < 15 anos) submetidos a amigdalectomias, com ou sem adenoidectomia, entre janeiro de 2008 e dezembro de 2009. As crianças submetidas à amigdalectomia parcial (intracapsular) (n=108) ou que receberam metilprednisolona ao invés de DX (n=5) foram excluídas do estudo. Os pacientes incluídos (n=272) não padeciam de outras comorbidades e não tinham predisposição a sangramentos, tais como imunodeficiências, diabetes, gastrite, úlcera péptica, doença cardiovascular, arterial, hipertensão, doença renal ou maligna, nem estavam sob tratamento com corticosteroides, antieméticos, anti-histamínicos ou aspirina.
Os pacientes foram pré-medicados com midazolam oral 0,5 mg/kg, 20 minutos antes de serem levados à sala de cirurgia. Todos os procedimentos foram executados sob anestesia geral com intubação orotraqueal. A anestesia foi induzida com um de três agentes voláteis: isofluorano, sevofluorano, desfluoroano. O paciente teve uma veia cateterizada e solução de Ringer-lactato foi infundida após o reflexo palpebral ter desaparecido. A intubação endotraqueal foi facilitada com o uso de 0,1 mg/kg de pancurônio. Todas as crianças receberam paracetamol: 15 mg/kg via retal. Fentanil foi administrado de acordo com a preferência do anestesista. A anestesia foi mantida por meio de agentes anestésicos voláteis ou propofol com oxigênio e N
2O. Anestésicos locais com adrenalina não foram usados durante a cirurgia. Amigdalectomias foram feitas usando técnica cruenta, dissecando as amígdalas com tesoura e descoladores, e removendo o polo inferior com uma alça de serra nó. A hemostasia foi obtida por meio de ligadura por sutura e cauterização quando necessário. A dexametasona foi administra de acordo com a preferência de cada anestesista em uma base de caso a caso. Os pacientes receberam uma ampola cheia (8mg) ou meia ampola (4mg) de dexametasona. A dose de DX administrada foi retrospectivamente calculada para cada paciente (mg/kg).
As crianças foram extubadas na sala de cirurgia e levadas para a unidade de observação pós-operatória quando acordadas e respondendo a estímulos verbais. Elas foram monitoradas de perto durante 2 horas e levadas à enfermaria quando seus sinais vitais estavam estáveis, a dor controlada e não tinham mais sangramento, nem vômitos. Piritramida foi administrada em 103 crianças que necessitaram para controle adicional da dor na unidade de recuperação pós-operatória.
Os pacientes ficaram internados por 4 dias a mais. Episódios de náusea e vômitos pós-operatórios e sangramentos foram documentados. A análise estatística foi feita usando o pacote estatístico SPSS (SPSS 16.0.2 para Windows). Dados não paramétricos foram analisados usando o teste qui quadrado para dados categóricos e o teste de Mann-Whitney-U- para dados contínuos com nível de significância estabelecido em
p <0,05. Além de analisar os efeitos das doses previamente mencionadas de DX sobre o vômito, náuseas e sangramento pós-amigdalectomia, tentamos determinar uma dose de DX acima da qual o risco de náusea, vômitos e sangramento pós-operatório estariam reduzidos.
RESULTADOSHouve 272 crianças incluídas nesse estudo (129 meninos e 143 meninas). A idade média dos pacientes foi de 7,43 +/-4,3 anos (variação 2 - 15 anos). A DX foi administrada a 121 (43,7%) crianças como dose plena ou meia-dose. A dose média de DX administrada (calculada retrospectivamente com base no peso) foi de 0,2 +/- 0,12 mg/kg (variação de 0,04 - 0,62 mg/kg). Cinco das crianças que foram excluídas desse estudo receberam altas doses de metilprednisolona (100 ou 250 mg) ao invés de DX. 62 dos 272 pacientes (22,8%) tiveram náusea ou vômito, 28 dos quais (45,2%) haviam recebido DX. Não houve diferença significativa em termos de NVPO entre os grupos que receberam e não receberam DX (p=0,953). Análises mais profundas revelaram que 6 dos 272 pacientes (2,2%) tiveram náusea sem vômito, 4 dos quais haviam recebido DX (doses de 0,05; 0,12; 0,15 e 0,17 mg/kg). Não houve diferenças em termos de náuseas entre os grupos recebendo DX (teste qui-quadrado,
p=0,827). 56 de 272 pacientes (20,6%) tiveram vômito sem náusea, 24 dos quais (42,9%) receberam DX (dose média 0,16 +/-0,09 mg/kg, variação entre 0,07 - 0,44 mg/kg). Não houve diferenças em termos de vômitos entre os grupos que receberam e não receberam DX (teste qui-quadrado,
p=0,953). A avaliação dos efeitos da dose de DX (0
vs. <0,15
vs.
>0,15 mg/kg) sobre náusea ou vômito pós-operatório não revelou diferenças entre os grupos (teste qui-quadrado,
p=0,98; Tabelas 1 e 2). 79 crianças receberam 1µg/kg de fentanil, enquanto 198 crianças não receberam. A anestesia foi mantida por meio de agentes voláteis e oxigênio como agentes únicos para manter a anestesia em 135 crianças com (n=220) ou sem (n=57) N
2O. A anestesia foi mantida com propofol em 142 pacientes, com (n=118) ou sem (n=24) agentes voláteis, com (n=98) ou sem (n=44) N
2O. 229 das 272 crianças receberam piritramida durante a cirurgia, das quais 104 receberam DX (45,4%). Piritramida não foi administrada em 48 dos 272 pacientes, dos quais 22 receberam dexametasona (45,8%). Os efeitos da DX na prevenção de náuseas não foram estatisticamente significativos (
p=0,827; qui quadrado). Não houve associação significativa entre a náusea e/ou vômito pós-operatório e medicamentos anestésicos tais como fentanil (
p=0,07), piritramida (
p=0,026) ou N
20 (
p=0,406).
Hemorragia pós-amigdalectomia ocorreu em 22 pacientes; intervenção cirúrgica foi necessária em 17 de 272 pacientes (6,3%); 7 dos quais (41,2%) receberam DX (Tabela 3). Sangramento primário (<24 h) foi documentado em 7 casos e sangramento secundário (>24 h) em 10 crianças. Duas crianças tiveram mais de um episódio de sangramento secundário (7/12 e 8/10º dia de pós-operatório, respectivamente). Uma dessas crianças recebeu 0,15 mg de DX/kg, a segunda não recebeu DX. Não houve diferença na hemorragia pós-operatória entre os grupos que receberam e que não receberam DX (
p=0,827). A avaliação dos efeitos da dose de DX sobre a hemorragia pós-amigdalectomia não identificou risco relacionado à dose de sangramento pós-operatório (
p=0,711; Tabela 4). Não conseguimos determinar uma dose de corte de DX acima da qual o risco de náusea, vômitos e sangramento no pós-operatório estaria aumentado por causa de uma grande variabilidade nas doses de DX administrada.
DISCUSSÃOEstudos anteriores que investigaram os efeitos de dexametasona endovenosa sobre náusea e vômitos pós-amigdalectomia encontraram resultados promissores2, 6-20. Nesses estudos, a DX foi comumente administrada como dose única endovenosa antes da dissecção das amígdalas, nas doses de 421; 822;1023 ou 20 mg24, ou as doses foram relacionadas ao peso corporal, variando entre 0,1525-27; 0,56; 13; 14; 18; 19; 28; 29; 0,730 a 17; 9; 10; 17; 31; 32 mg/kg. Em alguns estudos, as doses de 811; 13; 26; 29; 33; 1010; 1228; 34; 1531; 169; 19; 206; 257; 30; 2432 ou 50 mg17 foram usadas com o propósito adicional de reduzir a dor pós-operatória6; 7; 9; 10; 12; 14-17; 19; 20; 22; 24; 25, 35-38. Infelizmente, há grande variabilidade entre os estudos, tornando difícil chegar a alguma conclusão.
Czarnetzki et al. foram os primeiros a relatar um elevado risco dose-dependente de hemorragia pós-amigdalectomia após administração de DX.6 Os pacientes desse estudo receberam placebo ou três diferentes concentrações de DX (0,05; 0,15 ou 0,5 mg/kg). Devido à grande variabilidade na dose de DX administrada no presente estudo, decidimos primeiro determinar se houve qualquer efeito da dexametasona sobre o vômito ou náusea pós-operatórios ou sangramento e, em seguida, investigar a relação dose-resposta da DX usando valores de corte semelhantes àqueles usados por Czarnetzki (0 mg/kg, <0,15 mg/kg; >0,15 mg/kg). Contrariamente a condições padronizadas e, até artificiais, de estudos contemporâneos, nosso estudo caso-controle avaliou os desfechos após amigdalectomia sob condições clínicas cotidianas. Uma vez que as diretrizes relacionadas à administração de DX não estão ainda padronizadas em nossa instituição e a decisão de administrar dexametasona repousa nas mãos do anestesiologista, foi possível conduzir um estudo caso-controle retrospectivo.
O presente estudo incluiu 272 crianças com idade média de 7,43 anos, que é comparável à maioria dos estudos publicados na literatura (Tabela 4).
Quando administrada, a dose média de DX foi de 0,2 mg/kg, com uma faixa de variação entre 0,04 e 0,62 mg/kg por dose. Aqueles autores20-24 que administraram dexametasona, não em relação ao peso, mas como dose fixa, não calcularam a dose efetiva. Os resultados do presente estudo indicam que a dose efetiva é significativamente influenciada pelo peso, mesmo em uma população pediátrica que possui comparação com estudos mais sofisticados. A dose efetiva mínima de 0,2 mg/kg pode ser mais baixa do que aquela calculada na maioria dos estudos (Tabela 4). Entretanto, há evidências de que concentrações séricas mais altas não estão associadas a maiores benefícios32.
A taxa de náusea e vômito pós-operatórios no presente estudo foi de 23% com ou sem DX. Esta taxa é menor do que aquela relatada para grupos comparáveis (Tabela 5). Não houve diferença em termos de NVPO entre os grupos que receberam e aqueles que não receberam DX no presente estudo. Esse achado é corroborado por vários estudos prospectivos bem formatados25, 28, 37, 39, 40 e refutado por outros25, 28, 37, 39, 40. Por exemplo, os resultados contrastam com aqueles de Karaman, que encontrou um decréscimo dose-dependente nas taxas de NVPO após a administração de DX30. Apesar de as doses de DX do presente estudo (0,62 mg/kg) não chegarem a concentrações altas como aquelas administradas por Karaman (0,7 mg/kg), as doses do nosso estudo foram bem próximas daquelas nas quais se esperaria ver algum efeito. Esse raciocínio é corroborado por Kim et al.31, que também relataram, em um estudo randomizado, duplo cego e prospectivo com 125 crianças, que as doses de 0,0625 mg/kg; 0,125; 0,25; 0,5 e 1 mg/kg são igualmente eficazes na redução das taxas de náusea e vômitos pós-operatórios.
A taxa de hemorragias pós-amigdalectomia que necessitou reintervenção no presente estudo foi de 6,3%. Quando os cinco pacientes que tiveram episódios mais discretos de sangramento foram incluídos, a taxa de sangramento pós-amigdalectomia aumentou para 8,1%. As taxas variam significativamente na literatura (Tabela 4), que podem também resultar de diferentes técnicas cirúrgicas, tempo de acompanhamento e diferentes definições de hemorragia pós-amigdalectomia. A taxa de hemorragia pós-amigdalectomia no presente estudo foi mais alta do que aquelas relatadas anteriormente (41, 42), que parecem relacionadas ao uso de eletrocautério para disseção ou hemostasia. Não houve diferenças nas taxas de hemorragia pós-amigdalectomia entre os grupos que receberam e aqueles que não receberam DX no presente estudo, que é apenas parcialmente corroborado por outros autores (Tabela 4).
Vômito pós-operatório foi associado a apenas 1 dos 22 casos com sangramento importante (5.4%) e em nenhum caso com sangramento discreto, sugerindo que o vômito em si não é um provável fator de risco para hemorragia pós-operatória. Isso contrasta com relatos prévios de vômito causando excessiva hemorragia43.
O atual estudo possui algumas limitações que precisam ser consideradas. Primeiro, esse é um estudo retrospectivo observacional. Apesar dos relatos virem de uma situação clínica e, portanto, melhor representa os efeitos da dexametasona rotineiramente administrada na prática, seu ponto fraco é que outros fatores que podem influenciar a náusea e vômito pós-operatórios não são controlados. Entretanto, análise multivariada ANOVA não conseguiu detectar a dexametasona ou um dos vários agentes anestésicos como fator de risco para vômito e náusea pós-operatórios na amostra de nosso estudo (dados não exibidos). Em segundo lugar, temos a grande variabilidade da dose de DX administrada. Em uma tentativa de superar essa limitação, as doses de DX foram estratificadas em três grupos, para análise. Apesar dos valores de estratificação terem sido selecionados com base em valores previamente relatados, a análise baseada em diferentes valores de corte pode gerar resultados diferentes. Não conseguimos detectar uma dose de corte de DX acima da qual o risco de náusea, vômitos ou sangramento pós-operatório estaria aumentado, devido à grande variabilidade de doses administradas de dexametasona.
CONCLUSÃOA administração de doses fixas de dexametasona resulta em diferentes valores séricos (fator 15,5). Pelo menos sob condições não controladas na clínica, a dexametasona parece não ter efeito sobre náusea, vômitos e sangramento no pós-operatório de amigdalectomia.
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1. Professor; M.D. Vice-Presidente.
2. Médico, Prática Particular.
3. Médico, Residente.
4. Médico, Residente.
Departamento de Otorrinolaringologia, Cirurgia Plástica e de Cabeça e Pescoço: Malteser Krankenhaus St. Anna; Albertus Magnus Str. 33; Duisburg, Alemanha.
Endereço para correspondência:
Professor Jochen P. Windfuhr, Médico
Departamento de Otorrinolaringologia, Cirurgia Plástica e de Cabeça e Pescoço; Kliniken Maria Hilf Mönchengladbach
Sandradstr. 43,
41061 Mönchengladbach; Alemanha
Tel. (+49) 2161-358-1601 - Fax: (+49) 2161-358-1603
E-mail: jochen.windfuhr@mariahilf.de
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da BJORL em 21 de agosto de 2010. cod. 7278
Artigo aceito em 27 de outubro de 2010.
