INTRODUÇÃO

Embora o desvio do septo e ou da pirâmide nasal ocorra em todas as raças e em quase todas as faixas etárias, ele é mais diagnosticado em adultos jovens e menos freqüentemente em crianças. Sua prevalência varia de acordo com os grupos etários.

A homeostase ou suficiência do sistema estomatognático é intensamente alterada pelo comprometimento e inadequações que atuam sobre o processo de crescimento e desenvolvimento craniofacial.

Segundo Enlow1, entende-se por crescimento craniofacial o seu aumento físico em tamanho e volume que é um fenômeno quantitativo e mensurável de forma objetiva através da observação visual ou por meio de análise cefalométrica. Já o desenvolvimento facial pode ser definido como um fenômeno qualitativo caracterizado pela capacidade de executar funções progressivamente mais complexas e perfeitas, que pode ser avaliado através de testes da respiração, da mastigação, da deglutição e das ações de toda a neuromusculatura da face.

De acordo com Cardim2, o desenvolvimento do complexo nasomaxilar inicia-se aos 40 dias de vida embrionária, quando surgem os centros de ossificação maxilar, bilateralmente à cápsula nasal cartilaginosa, seguido pela expansão da ossificação às outras áreas faciais, realizando conexões ósseas com outros processos embrionários. Forma-se a sutura inter-pré-maxilar, pela extensão dos processos palatinos em direção à linha média e o ligamento septo-pré-maxilar que, unindo o septo do nariz à pré-maxila, terá grande importância no mecanismo de tração que o crescimento endocondral do septo aplicará sobre os ossos e suturas do terço médio da face. Após o nascimento, com a atuação da matriz funcional sobre o complexo nasomaxilar, o septo do nariz passa a ter apenas a função de sustentação do nariz e dos ossos próprios nasais, já não exercendo praticamente nenhuma influência sobre a face em termos de crescimento.

A curva do crescimento humano, como preconiza Martins3, caracteriza-se por crescimento fetal rápido, com desaceleração após o nascimento, seguido por um período de crescimento relativamente lento mas constante durante a infância, aceleração na puberdade e parada após a fusão das epífises.
Hinderer4, afirmou que há três períodos distintos no desenvolvimento inicial do nariz: os primeiros 5 anos são caracterizados por crescimento rápido, seguido por lentidão nos 5 anos seguintes e aceleração nos próximos 5 anos.

O crescimento e desenvolvimento da face humana dependem do projeto genético em cerca de 40%. Denominados de fatores intrínsecos, estão localizados nos condrócitos, em nível molecular, e são encontrados nas periferias da cartilagem. Os 60% restantes são de responsabilidade das alterações dos fatores extrínsecos (espinha nasal anterior, relação crista maxilar-vomer, cartilagens laterais do nariz e hipertrofia das conchas nasais)5.

O plano original de crescimento e desenvolvimento pode ser modificado a qualquer momento pelo ambiente extrassomático e isto é excepcionalmente válido para a região da face, não dependendo a diferenciação da maturação dos genes, mas da interação deles com o meio.

Gray, em 19656, relatou a ocorrência de desvio do septo do nariz ao nascimento e Cotlle, em 1951, demonstrou a presença de desvio do septo do nariz em crianças nascidas por cesarianas.
Durante a infância traumas faciais podem ocorrer e diagnósticos de alterações da posição do septo e dos ossos nasais não são realizados.7

A deformidade septal é uma das causas principais de obstrução nasal e dificuldade alimentar na infância, além de poder causar bloqueio dos ductos nasolacrimais, episódios de rinossinusites, otites médias de repetição e as graves seqüelas do respirador bucal.

De acordo com Kirchner, em 1955,8 o deslocamento lateral do nariz no recém-nascido é usualmente devido a duas situações: 1) pré-natal, como resultado de forças aplicadas no nariz durante os últimos meses de gravidez; 2) durante o parto.

As deformidades septais ocorrem de duas formas: 1) deformidade anterior da cartilagem septal, causada por trauma direto ou pressão, a qualquer idade e ocorre em 4% dos nascimentos; 2) deformidade septal combinada, envolvendo todos os componentes do septo e da pirâmide nasal, causada por compressão através da maxila, por pressões ocorridas durante a gravidez ou durante o parto (parte da deformidade facial).8

Na infância 42% dos septos são normais, 27% desviados e 31% tortos.

São indicações de correção das deformidades septais do nariz: 1) restabelecer a função nasal; 2) alergia nasal severa associada a trauma anterior; 3) defeito de crescimento ou hipertrofia das conchas; 4) fatores psíquicos associados à deformidade; 5) fator estético.

De acordo com Ortiz-Monastério10, os resultados da Rinoplastia Reparadora realizada precocemente na vida são comparáveis àqueles obtidos após o término do crescimento.

O presente estudo tem como objetivo apresentar a experiência do tratamento das crianças com desvio do septo do nariz e ou da pirâmide nasal e desmistificar o conceito de que os procedimentos cirúrgicos recomendados para as correções somente deveriam ser indicados após os 15 anos em meninas e aos 18 anos em meninos, que na realidade foi baseado em observações clínicas vagas e em impressões pessoais sem comprovação através de estudos comparativos bem conduzidos.

CASUÍSTICA E MÉTODO

Foi utilizada neste estudo retrospectivo uma amostra de 80 pacientes, 54 (67,5%) do sexo masculino e 26 (32,5%) do feminino, com idade variando de 4 a 14 anos, sendo a idade média de 11,6 anos, no período de Janeiro de 1994 a Dezembro de 2000.

Os pacientes foram submetidos a septoplastia, rinosseptoplastia, rinoplastia (correção de desvios isolados da pirâmide nasal por meio de osteotomias laterais e medianas) e procedimentos associados de adenoidectomia, adenotonsilectomia e cauterização intraturbinal das conchas, quando indicados, no mesmo ato cirúrgico.

O método utilizado para a correção do desvio do septo foi o preconizado por Metzenbaw12, com reposição dos fragmentos retificados de osso e cartilagem nos espaços posteriores dos retalhos desenvolvidos. Osteotomias laterais e medianas foram sempre realizadas nos pacientes portadores de desvios da pirâmide, isolados ou quando associados aos desvios septais.

Os pacientes foram avaliados no período pós-operatório nos seguintes espaços: 7, 30, 90 e 180 dias.

RESULTADOS

A septoplastia foi o procedimento realizado em 65 casos (81,2%), seguido de rinosseptoplastia em 11 casos (13,7%), rinoplastia em 4 casos (5%).

Dos procedimentos associados à cauterização intraturbinal foi realizada em 25 casos (56,8%), seguido de adenoidectomia em 15 casos (34%) e de adenotonsilectomia em 4 casos (9%). Tabela 1.

As seguintes complicações foram identificadas em 13 (16,25%) pacientes: 4 (5%) apresentaram recidiva do desvio sendo que 2 foram reoperados; desvio da pirâmide nasal em 4 (5%) casos; sinéquias em 3 casos (3,75%); perfuração do septo em 1 caso (1,25%) e infecção em 1 (1,25%) caso. Não ocorreu nenhum caso de sangramento (Tabela 2).

Tabela 1. Relação dos procedimentos cirúrgicos realizados e cirurgias associadas.

Septoplastia - 65 (81,2%)
Rinosseptoplastia - 11 (13,8%)
Rinoplastia - 4 (5%)
Total - 80 (100%)

Tabela 2. Relação das complicações identificadas

Recidiva do desvio do septo - 4 (5%)
Desvio da pirâmide nasal - 4 (5%)
Sinéquias - 3 (3,75%)
Perfuração do septo - 1 (1,25%)
Infecção - 1 (1,25%)
Total - 13 (16,25%)

DISCUSSÃO

O tema das correções cirúrgicas das deformidades do septo e da pirâmide do nariz em crianças ainda é polêmico e controverso, porém estudos comprovando que as modificações conservadoras do septo do nariz e a realização de osteotomias não altera o seu crescimento em crianças e informações através de cursos e contactos pessoais estimularam-nos a estudar e corrigir estes defeitos, diagnosticados em crianças após o 4º ano de vida, não tendo como objetivo a avaliação do crescimento e desenvolvimento craniofacial e tampouco a pretensão de concluir que a cirurgia não os alteram.

Não resta nenhuma dúvida de que crianças portadoras de obstrução nasal de qualquer etiologia poderão desenvolver as graves seqüelas e complicações dos respiradores bucais.

A maioria dos desvios do septo do nariz nas crianças é encontrada na região anterior do septo, podendo ocasionalmente localizar-se na junção da cartilagem septal e vômer e menos freqüentemente estar associada ao desvio da pirâmide nasal5. Alguns pacientes podem também apresentar hipertrofias associadas das conchas nasais, adenóides e tonsilas faríngeas.

Considerando a existência de três períodos distintos no desenvolvimento do nariz4, entendemos que a melhor faixa etária para a indicação da correção das deformidades septais é entre 5 e 10 anos de vida, devendo ser também realizada em todas outras faixas etárias.

Ortiz-Monastério10 apresenta uma série de 44 pacientes, com idade entre 8 e 12 anos, sendo 31 portadores de lábio fendido unilateral; 5 de lábio fendido bilateral; 5 de desvios do nariz por trauma; 2 narizes grandes associados à hemangiomas e um de nariz muito grande de etiologia hereditária, que foram submetidos a rinosseptoplastia e avaliados através de estudos comparativos por fotografias, análise cefalométrica e medidas antropométricas da face, durante um período mínimo de 5 anos e máximo de 8 anos, com a idade mínima de 15 anos. O autor concluiu que o crescimento nasal e facial não foram alterados quando a rinosseptoplastia foi indicada antes dos 12 anos de idade, podendo ser realizada de forma conservadora e segura. Os resultados de cirurgias realizadas cedo na vida são comparados àqueles realizados após o cerscimento10.

Um estudo importante realizado por Murakami et al.11, utilizando orelha de porco como modelo, demonstrou que as incisões nas cartilagens devem ser completas nas superfícies côncavas e que quando realizadas no lado convexo, o que é tecnicamente muito mais difícil, devem ser desenvolvidas com a retirada de fitas em forma de triângulo. A técnica de Metzenbaw12 contempla este princípio e quando associada à forma conservadora de reposição de fragmentos ósseos e cartilaginosos retificados, para ocupar os espaços desenvolvidos com as suas retiradas, pode inclusive ser completada com a realização das osteotomias. Este autor já afirmou, em 1928, que o deslocamento do septo em crianças deveria ser corrigido o mais precocemente possível, para restabelecer a patência nasal e o desenvolvimento normal do nariz.

Várias técnicas são relatadas em estudos bem conduzidos, referindo ao desenvolvimento de retalhos de mucopericôndrio unilateral ou bilateral, não existindo nenhum estudo comparativo indicando a superioridade de uma ou outra técnica.

A técnica que utilizamos, na maioria das vezes, para a correção dos desvios septais anteriores é a descrita por Metzenbaw 12, devendo, quando indicada, ser associada à correção de desvios posteriores da cartilagem por meios de incisões horizontais ou verticais, como também a correção dos desvios ósseos posteriores, podendo ser realizadas simultaneamente osteotomias mediana, laterais e ou oblíquas, nos casos de nariz torto13.

A discussão dos insucessos, principalmente nos casos de nariz torto, onde na nossa experiência os resultados não foram aceitáveis em 4 dos 11 casos operados (36%), deve sempre ser realizada com os familiares.

De acordo com Macnamara14, como a forma humana é inteiramente voltada à função, é difícil encontrar beleza em uma face acometida por alterações funcionais, podendo estas serem restabelecidas através de correções da harmonia, melhorando o desempenho por meio de uma reabilitação morfofuncional.

As correções das patologias associadas como hipertrofia das conchas nasais, realizadas por meio da cauterização intraturbinal (com a utilização do cautério normal ou de alta freqüência ou por outra técnica selecionada), adenoidectomia ou tonsilectomia devem ser realizadas no mesmo ato cirúrgico.
A permeabilidade das fossas nasais permite o crescimento e desenvolvimento do complexo nasomaxilar, devendo as deformidades ser corrigidas, dentro da brevidade possível.

CONCLUSÃO

Os desvios do septo do nariz e ou da pirâmide nasal nas crianças devem ser corrigidos precocemente para proporcionar um crescimento harmônico, evitando-se as graves seqüelas encontradas no respirador bucal.

As cirurgias associadas quando indicadas para corrigir outras causas de obstrução respiratória nas crianças, como por exemplo, hipertrofia das conchas nasais, das adenóides e ou das tonsilas, devem ser realizadas no mesmo ato cirúrgico.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Enlow DH. Crescimento Facial. 3ª Ed. Porto Alegre: Artes Médicas; 1993. 553 p.
2. Cardim VLN. Crescimento craniofacial. In: Psillakis JM. Cirurgia Craniomaxilofacial: Osteotomias Estéticas da Face. Rio de Janeiro: MEDSI; 1987. p. 25-41.
3. Martins AM. Genética do crescimento. Clin Pediat. São Paulo;1995:19(1):8-12.
4. Hinderer KH. Fundamentals of anatomy and surgery of the nose. Brirmingham, Ala.: Aesculapius Publishing Co.; 1971.
5. Kohler NRW. Distúrbios miofuncionais: um estudo de revisão das causas etiológicas e das conseqüências sobre o processo de crescimento/desenvolvimento da face. [Monografia - Especialização em Desordens Miofuncionais] Universidade Camilo Castelo Branco, São Paulo, 1994, 108p.
6. Gray LP. Deviated nasal septum, incidence and etiology. Ann Otol Rhinol Laryngol 1978;87(3 Pt 3 Suppl 50):3-20.
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8. Kirchner J. Traumatic nasal deformity in the newborn. Arch Otolaryngol 1955;62:139-141.
9. Willemot J, Pirsig W. Indications, technics and long-term results of surgery of the nasal pyramid and septum in children. Acta Otorhinolaryngol Belg 1984;38(4):427-32.
10. Ortiz-Monasterio F, Olmedo A. Corrective Rhinoplasty before Puberty: A Long-Term Follow-up. Plast And Reconstr Surg 1981;68(3):381-390.
11. Murakami W, Wong L, Davidson J. Application of the biomedical behavior of cartilage to nasal septoplastic surgery. Laryncoscope 1982;92:300.
12. Metzenbaun M. Replacement of the lower end of the dislocated septal cartilage versus Submucous Ressection of the Dislocated End of the Septal Cartilage. Archives Otolaryngol 1928;9:282.
13. Maniglia JV, Dafico SR, Simone LHV, Ferreira Filho PG, Maniglia PG, Maniglia LP, Maniglia CP. Rinosseptoplastia reparadora em criança. cap. 20 p. 218-225. In: Maniglia AJ, Maniglia JJ, Maniglia JV. Rinoplastia Estética - Funcional - Reconstrutora Ed. nº 01 - Rio de Janeiro: Revinter; 2001.
14. McNamara JA. Factors affecting the grouth of the midface. Ann Arbor Michigan, University of Michigan, 1976.

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1 Professor Adjunto Doutor, Chefe da disciplina da Otorrinolaringologia do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto. Diretor Geral da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - FAMERP.
2 Professor Contratado junto ao Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, Mestrando pelo Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - FAMERP.
3 Médico Residente junto ao Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - FAMERP.
4 Acadêmica do 6º Ano de Medicina da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - FAMERP.

Trabalho realizado no Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da FAMERP.

Trabalho apresentado no XXX Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia, Natal, Outubro de 2000.

Endereço para correspondência: José Victor Maniglia - Rua Ondina, nº 45 - 15015-200 - São José do Rio Preto - SP - Fax (0xx17)235.3366 - E-mail: maniglia@unorpnet.com.br

Artigo recebido em 19 de março de 2001. Artigo aceito em 14 de março de 2002.