INTRODUÇÃO

A Perda Auditiva Induzida por Níveis de Pressão Sonora Elevados (PAINPSE) é considerada por muitos autores como uma das principais causas de zumbido1. A exposição contínua ao ruído, profissional ou não, pode resultar em lesões nas células ciliadas e nervo auditivo através de variados mecanismos2, como, por exemplo, a excitotoxicidade do glutamato3. Embora alguns estudos recentes tenham sido focados na exposição recreativa à música, especialmente em adolescentes, a maioria dos artigos e diretrizes governamentais enfatizam a exposição profissional a ruído industrial4.

O sistema mp3 é o "codec" mais utilizado para compressão de arquivos de áudio, utilizando taxas variáveis de compressão ("bitrates"), que permitem réplicas que reproduzem de forma relativamente fidedigna o arquivo original5. O algoritmo para compressão do mp3 apresenta três etapas, a saber:

1 - Fragmentação do arquivo original em subunidades ("frames") de tamanho uniforme.

2 - Quantização dos componentes do espectro e alocação eficiente.

3 - Compressão dos "frames" pelo do Sistema de Codificação de Huffman6

Há perda de informações do arquivo original na etapa 2, o que torna a qualidade sonora do arquivo mp3 inferior à do arquivo de áudio original. Modelos matemáticos aplicados pelo programa de codificação determinam as frequências mais significativas (mais perceptíveis para o Sistema Auditivo), reservando menos "bytes" para outras frequências. O efeito global é o de maior compressão sonora na região das frequências médias5.

Nesta última década, tem sido observado um aumento significativo na popularidade dos estéreos pessoais. A facilidade no "download" de músicas a partir da internet vem permitindo o acesso a grandes quantidades de informação musical a custo ínfimo ou até mesmo zero, para o qual o formato de compactação do mp3 é extremamente adequado6. A qualidade dos aparelhos e fones de ouvido também aumentou, permitindo maiores níveis de volume com melhor correção de eventuais distorções, o que possibilita aos usuários ouvir música em altos volumes sem incomodar as pessoas ao redor. Muitos usuários ouvem música em ambientes ruidosos, como, por exemplo, o interior de veículos de transporte público, o que acaba por levar ao uso de volumes mais altos. Os fones do tipo "plug" são os preferidos7, uma vez que geram uma maior pressão sonora sobre a membrana timpânica. Entretanto, por não produzirem uma perfeita vedação do meato acústico externo, permitem a entrada de sons do meio externo, o que acaba por fazer com que o usuário aumente o volume.

Paralelamente, tem se verificado uma maior preocupação da comunidade científica e da sociedade com os possíveis efeitos deletérios do uso intensivo dos estéreos pessoais. Em estudo patrocinado pela American Speech Language Hearing Association (ASHA), 61% dos adolescentes possuíam tais aparelhos8, enquanto 51% dos estudantes de escolas secundárias americanas apresentavam sintomas de perda auditiva. Um achado interessante do mesmo estudo foi o fato de que a maioria dos estudantes prefere volumes altos, ao passo que os adultos tendem aos mais moderados. Em outro estudo, realizado na Holanda, os resultados foram similares, especialmente em adolescentes do sexo masculino9.

O método diagnóstico mais empregado para o diagnóstico e acompanhamento da PAINPSE é a audiometria tonal liminar, enquanto as emissões otoacústicas e audiometria de altas frequências podem ser úteis no diagnóstico precoce10.

Zumbido é a percepção pelo paciente de sons ou ruídos na ausência de uma fonte sonora exterior. Nos EUA, as estimativas são de 35 a 50 milhões de pessoas com zumbido, com significativo impacto em 5 a 20% dos casos11. Embora a sua fisiopatologia não esteja ainda totalmente elucidada, a maioria dos pesquisadores acredita que o zumbido surja como resultado de alterações neuroplásticas nas vias auditivas periféricas e, principalmente, centrais, que podem seguir-se a lesões periféricas (deaferentação)12. Adicionalmente, causas de perda auditiva, tais como PAINPSE, doenças metabólicas, genéticas e vasculares são descritas como os principais fatores etiológicos do zumbido1, que também é descrito como um dos principais e mais precoces sintomas da PAINPSE2.

Até onde nos foi possível averiguar, o papel do uso constante dos estéreos pessoais no aparecimento do zumbido não foi ainda estudado. O objetivo principal deste estudo é determinar se a incidência de zumbido em adolescentes e adultos jovens difere entre usuários e nãousuários de tais aparelhos e, adicionalmente, verificar se alterações nos limiares tonais, incluindo as altas frequências, e nas otoemissões.


PACIENTES E MÉTODO

Cem indivíduos com idade entre 15 e 30 anos estudantes, professores e funcionários de escolas secundárias foram convidados a participar do estudo entre junho de 2009 e março de 2010. Os critérios de exclusão foram zumbidos de origem muscular e vascular, patologia da articulação têmporo-mandibular associada, patologias das orelhas externa e média (excluindo rolha de cerúmen que, quando presente, foi removida), profissões e outras atividades com exposição regular ao ruído e zumbidos intermitentes e com tempo de duração inferior a 6 meses. O Grupo 1 foi definido como o dos usuários regulares de estéreos pessoais (uso regular definido como mínimo de 1 hora diária de uso pelo período mínimo de 1 ano) e o Grupo 2 como o de não-usuários.

Após assinarem, pacientes ou responsáveis, o termo de consentimento livre e esclarecido, foram submetidos à anamnese dirigida, incluindo informações sobre profissão, horas diárias e tempo de uso do aparelho, hipoacusia, plenitude auricular, tonteiras, zumbido, doenças e medicações concomitantes, história familiar de problemas auditivos, tabagismo, uso de cafeína e álcool. Dados referentes ao zumbido incluíram tipo, lateralidade, periodicidade e duração.

Os seguintes testes foram realizados em cabine acusticamente isolada após 24 horas de abstinência de música e ruídos intensos.

- audiometria de altas frequências (AAF) (Amplaid A177 Plus, Italy)

- imitanciometria (Amplaid 750,Italy)

- otoemissões acústicas transientes (OEAT) (Oto-Read, Interacoustics, Denmark)

As OEAT foram realizadas com cliques não-lineares de 74dB NPS em bandas de meias-oitavas com frequências centrais em 0,7; 1; 1,4;2;2,8 e 4 kHz. A opção pelas OEAT deve-se ao fato de representarem bandas compostas por várias frequências, com maior intensidade em uma dada frequência, o que reproduz de forma mais aproximada os tons musicais compostos.

Os pacientes com zumbido preencheram também o Tinnitus Handicap Inventory (THI) em sua versão validada para o português brasileiro13.

Para a comparação entre variáveis quantitativas (numéricas) entre os dois grupos, foi aplicado o teste de Mann-Whitney e para a comparação entre variáveis qualitativas (categóricas) o teste de qui-quadrado (c²). Métodos não-paramétricos foram aplicados uma vez que, considerando a dispersão dos dados e distribuição assimétrica, as variáveis não apresentaram distribuição normal (Gaussiana). O nível de significância estabelecido foi o de 5% e a análise estatística utilizou um programa estatístico comercial (SAS^® System, version 6.11, SAS Institute, Inc., Cary, NC).

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos.


RESULTADOS

A Tabela 1 mostra as características da amostra em ambos os grupos e a incidência de zumbido é mostrada no gráfico da Figura 1. Nota-se a maior incidência de sintomas relacionados à orelha interna, zumbido inclusive, no Grupo 1. Verifica-se também que os escores do THI são similares nos 2 grupos (p=0,99). Na Tabela 2, observamos que a incidência de zumbido não apresenta relação com os fatores tempo de uso, tanto em horas diárias quanto em anos.




No gráfico da Figura 2, observa-se os limiares tonais até 16 kHz em ambos os grupos, verificando-se limiares maiores para as frequências de 14 e 16 kHz no Grupo 2. Na análise em separado dos pacientes com e sem zumbido do Grupo 1, os limiares para 8 kHz foram maiores nas orelhas com zumbido dos pacientes do grupo 1 (p=0,025).




O gráfico da Figura 3 mostra as OEAT em ambos os grupos. Verifica-se redução nas OEAT na frequência de 2 kHz no Grupo 1 em relação ao Grupo 2.




DISCUSSÃO

Nos últimos anos, uma maior preocupação em relação aos efeitos do ruído e música em altos volumes tem se verificado na sociedade em geral14. Embora o objetivo primário deste estudo não fosse analisar este ponto, a diferença de faixas etárias (p<0,001) entre os dois grupos corrobora este fato, sugerindo uma maior preocupação quanto ao uso de estéreos pessoais nos adultos em relação aos adolescentes. Adicionalmente, outros estudos sugerem não haver preocupações entre os adolescentes com relação ao volume utilizado7,9. O presente estudo não conseguiu estabelecer uma relação direta entre o número de horas diárias de uso/tempo de uso em anos e a incidência de zumbido, não sendo, entretanto, analisado o volume utilizado. Além disso, sabe-se que a gravidade da PAINPSE apresenta variabilidade individual entre indivíduos expostos aos mesmos níveis de ruído2.

Os dados deste estudo estão em concordância com outros estudos com relação ao fato de que a perda auditiva em adolescentes e adultos jovens usuários de estéreos pessoais não é clinicamente significativa, não sendo verificadas alterações nos limiares das frequências habitualmente afetadas na PAINPSE (3,4,e 6 kHz)14. Embora alguns estudos descrevam os efeitos de música em altos volumes, a maioria deles foi realizada em músicos ou "disk-jokeys"15. Um estudo realizado na Coreia do Sul relatou maiores limares em 4 kHz em adolescentes que utilizavam estéreos pessoais por mais de 5 anos e/ou mais de 15 horas por dia16, parâmetros significativamente maiores do que os deste estudo. Entretanto, mesmo no estudo coreano, os limiares se encontravam, ainda, na faixa da normalidade, inferiores a 25 dB NA. O achado de limares maiores nas frequências de 14 e 16 kHz no Grupo 2 provavelmente reflete a faixa etária mais elevada encontrada neste grupo, uma vez que foi previamente descrito que a audição em altas frequências tende a deteriorar-se a partir da adolescência17.

De acordo com os resultados, a redução das OEAT em 2 kHz nos usuários de estéreos pessoais pode representar uma lesão coclear em estágios iniciais, precedendo a alteração dos limiares tonais. Alguns estudos descrevem a redução inicial das otoemissões acústicas como cocleopatia subclínical8, que pode preceder em alguns anos a alteração dos limiares tonais, caso persista a exposição ao ruído. Bhagat & Davis, em 2008, compararam as otoemissões acústicas por produtos de distorção em adultos com audição normal, encontrando níveis significativamente menores após exposição à música com o uso do estéreo pessoal19. Considerando tais fatos, sendo a PAINPSE irreversível, mas passível de prevenção, as otoemissões podem ser de grande utilidade na detecção precoce das alterações cocleares associadas ao ruído, desde que sejam associadas a ações de alerta às crianças e aos pais, como sugerido por outros estudos8. Por outro lado, de acordo com a literatura, as frequências mais acometidas pela PAINPSE são as de 4,6 e 8 kHz2, distintas da faixa de frequência acometida (em torno de 2 kHz) encontrada neste estudo. É possível que essa faixa de frequências corresponda às bandas de frequências de maior pressão sonora dos arquivos de mp35. Além disso, alguns estudos encontraram, por motivos ainda não elucidados, redução nas amplitudes das otoemissões em 2 kHz em pacientes com zumbido expostos a ruído, sugerindo envolvimento de outros fatores, ainda desconhecidos, no aparecimento de zumbido em pacientes expostos a ruído20. Neste estudo, as OEAT foram escolhidas por representarem respostas da orelha a bandas de frequência, mais similares, portanto, aos sons musicais do que tons puros ou mesmo produtos de distorção. Outros estudos utilizaram satisfatoriamente as OEAT para avaliação da audição em pessoas expostas a ruído21.

A incidência de zumbido em usuários de estéreos pessoais não foi, até onde pudemos constatar, previamente estabelecida. Os dados deste estudo mostram uma clara relação entre a presença de zumbido e o uso regular de estéreos pessoais (p=0,025), da mesma forma que hipoacusia (p=0,001), tonteiras (p=0,046) e plenitude auricular (p=0,041), todos estes sintomas de alterações da orelha interna em uma população jovem, sem outros fatores predisponentes (doenças, história familiar de surdez, outros tipos de exposição a ruído, alcoolismo, tabagismo, uso abusivo de cafeína), restando a exposição regular a sons do estéreo pessoal como único fator causal. O fato de o Grupo 2 apresentar uma faixa etária mais elevada, reforça ainda mais a importância do uso do estéreo pessoal como fator predisponente ao zumbido, pois foi previamente descrito que a incidência de zumbido aumenta com a idade 1. A discrepância entre a maior incidência de hipoacusia e os limiares tonais preservados provavelmente se relaciona a perdas auditivas temporárias (TTS, temporary threshold shift) associadas à exposição a sons altos, as quais os pacientes tendem a considerar na anamnese.

O achado de um limiar médio significativamente maior para a frequência de 8 kHz nos pacientes com zumbido do grupo 1 (p=0,025) está de acordo com as teorias que associam zumbido às perdas auditivas15,22. Entretanto, como esta frequência não é habitualmente afetada nos estágios iniciais da PAINEPS, talvez outros fatores ainda desconhecidos, além da exposição a ruído, estejam envolvidos no aparecimento do zumbido nestes pacientes, possibilidade também sugerida pelos achados previamente descritos nas OEAT. Em torno de 10% dos pacientes com zumbido apresentam audiometria normal11. Em alguns destes pacientes, o zumbido pode surgir como consequência de um fenômeno neuroplástico central que se segue a uma perda auditiva temporária, como em otite média ou alguns casos de surdez súbita. Entretanto, também é possível que alguns destes pacientes apresentem cocleopatia subclínica, com limiares tonais normais, logo as otoemissões acústicas podem ser uma importante ferramenta para o diagnóstico precoce de alterações cocleares envolvidas na gênese do zumbido, conforme já descrito em outros estudos. Estratégias de prevenção devem ser praticadas nestes grupos com o objetivo de prevenir a PAINPSE, sendo as otoemissões acústicas importantes ferramentas para o diagnóstico precoce.


CONCLUSÕES

O zumbido é mais frequente em adolescentes e adultos jovens que ouvem música regularmente em estéreos pessoais e encontra-se associado a limiares audiométricos elevados em 8 kHz. Os usuários de estéreos pessoais apresentaram níveis reduzidos nas OEAT na frequência de 2 kHz.


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1. Mestre em Cirurgia Geral, Área de Concentração ORL pela Universidade Federal do Rio de Janeiro, Professor Adjunto e Chefe do Serviço de ORL da Faculdade de Medicina de Valença, RJ.
2. Médica otorrinolaringologista da OTOSUL, Otorrinolaringologia Sul-Fluminense.
3. Audiologista. Fonoaudióloga da OTOSUL, Otorrinolaringologia Sul-Fluminense.
4. Acadêmico do 6º ano da Faculdade de Medicina de Valença. Bolsista do Programa de Iniciação Científica da Faculdade de Medicina de Valença.
5. Acadêmico do 6º ano da Faculdade de Medicina de Valença. Bolsista do Programa de Iniciação Científica da Faculdade de Medicina de Valença.
6. Acadêmico do 6º ano da Faculdade de Medicina de Valença; Bolsista do Programa de Iniciação Científica da Faculdade de Medicina de Valença.

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da BJORL em 23 de agosto de 2010. cod. 7287
Artigo aceito em 7 de setembro de 2010.