Introdução

O chamado complexo ou unidade óstio-meatal, região anatômica compreendida entre a concha inferior e média, é um conjunto de estruturas no qual classicamente incluem-se: bolha etmoidal, processo unciforme, infundíbulo, hiato semilunar (superior e inferior), ostia de drenagens, células etmoidais anteriores (agger nasi), células de Haller. Neste artigo, o autor inclui também a face meatal da concha média e recesso frontal (Quadro 1; Figura 1). A importância deste complexo é decorrente do fato de que, através dele, praticamente todos os seios paranasais se comunicam com a cavidade nasal, e em algumas situações como nas doenças virais, alérgicas, fúngicas, bacterianas, presença de desvio do septo do nariz, pode ocorrer compressão das estruturas do complexo óstio-meatal favorecendo o desenvolvimento de sinusopatia.

Quadro 1. Complexo Óstio-meatal

· Estruturas do meato médio:
     Bolha etmoidal e recessos
     Processo unciforme
     Infundíbulo
     Hiato semilunar (superior e inferior)
     Ostia de drenagens
· Células etmoidais anteriores (agger nasi)
· Células de Haller
· Face meatal da concha média
· Recesso frontal


Avaliação pré-operatória

Os parâmetros prognósticos mais importantes da avaliação pré-operatória podem ser observados na Tabela 1, e incluem dados da história clínica achados ao exame endoscópico (flexível ou rígido), e os dados do estudo por imagem. A tomografia computadorizada, especialmente em cortes coronais, identifica e avalia o meato médio e interior dos seios paranasais. As projeções axiais são úteis para verificar a relação da parede orbital do seio etmoidal com a órbita, localização dos nervos ópticos e artérias carótidas internas . A tomografia computadorizada com reconstrução sagital possibilita a análise do recesso frontal na porção anterior da bolha etmoidal e a relação do etmóide anterior com a órbita e base do crânio.

Indicações gerais da cirurgia naso-sinusal

Os principais objetivos do tratamento cirúrgico são o restabelecimento da ventilação e drenagem dos seios paranasais. As principais indicações cirúrgicas são:
· Doença inflamatória e/ou infecciosa (polipose, fungos, etc.)
· Complicações
· Rinossinusite refratária a tratamento clínico adequado

É importante que os pacientes estejam cientes do tipo de cirurgia naso-sinusal ao qual serão submetidos, assim como suas implicações.

Procedimentos Cirúrgicos

O tratamento cirúrgico, quando indicado, utilizando microscópio operatório e/ou endoscópio, pode se restringir a procedimentos cirúrgicos mínimos ou pode ser mais agressivo, dependendo da extensão da doença.

Os principais procedimentos cirúrgicos das doenças relacionadas com o complexo óstio-meatal estão listados na Tabela 2.

Tabela 1. Cirurgia Micro-Endoscópica Nasossinusal - Fatores Prognósticos.

Fatores pré- operatórios:
· Tabagismo
· Doenças Sistêmicas Associadas (Asma, Alergia, etc)
· Cirurgias prévias.
· Estudo endoscópico e radiológico.
· Corticosteróides sistêmicos e/ou tópicos.
· Antibióticos.
· Estadiamento.

Fatores intra-operatórios :
· Variações Anatômicas
· Técnica operatória.
· Anestesia.
· Sangramento.
· Experiência do cirurgião.

Fatores pós-operatórios :
· Curativos sob endoscopia.
· Corticóide sistêmico e/ou tópico - Tempo ?.
· Antibióticos - Tempo ?.
· Avaliação alergológica ?.
· Retornos sistemáticos
· Controle por imagem se necessário.


Tabela 2. Cirurgia Micro-endoscópica Nasossinusal - Principais Procedimentos. (Stamm, A. 1998) .

· Cirurgia Conservadora (pouco invasiva)
· Seio Maxilar - Antrostomia Média, Inferior, Anterior e Combinada
· Seio Etmoidal - Etmoidectomia Parcial, Total e Radical
· Seio frontal - Sondagem, Cirurgia do recesso, Procedimento intra-sinusal (Draf I,II,III), Cirurgia combinada
· Seio Esfenóide - Esfenotomia Transnasal, Transetmoidal e Transseptal
· Cirurgia Revisional


Cirurgia conservadora ou pouco invasiva

Intervenção operatória que procura diminuir as áreas de contato de mucosa ao nível das regiões de drenagens do seio da face. Entre estes procedimentos incluem-se a remoção do processo unciforme, bolha etmoidal (bulhotomia), face meatal da concha média e septoplastia setorial.

Antrostomia média, inferior, anterior ou combinada

São os acessos cirúrgicos ao seio maxilar. A antrostomia anterior pode limitar-se à punção na fossa canina com trocater instrumentada com endoscópio (Figura 2). A antrostomia média (ampla abertura) é geralmente realizada nos casos de polipose, doença fúngica e sinusites com alterações do muco periósteo. A ostioplastia, ou seja, ampliação do canal principal de drenagem do seio maxilar, é utilizada nos casos de sinusite recidivante, por exemplo.

Etmoidectomia parcial

Significa remover as células etmoidais, principalmente as anteriores, com preservação do mucoperiósteo da parede orbitária e base do crânio, assim como conservar a concha média.

Etmoidectomia total

É a realização da etmoidectomia anterior e posterior com conservação do mucoperiósteo das paredes do seio etmoidal (órbita, base anterior de crânio). Comumente indicada em rinossinusite crônica e/ou polipose que comprometa a totalidade do seio etmoidal. Conchoplastia média é freqüentemente realizada neste tipo de intervenção (Figura 3).

Etmoidectomia radical

Utilizada mais comumente em polipose graus V recidivadas; significa remoção das células etmoidais anteriores e posteriores juntamente com a mucosa, procurando preservar o periósteo da parede orbitária do etmóide, base do crânio, especialmente ao nível do recesso frontal. O mucoperiósteo do seio maxilar habitualmente é preservado. Pode-se ainda remover a concha média, preservando sua inserção (Figura 4).

Cirurgia do recesso e seio frontal

É um procedimento ainda controverso, principalmente devido às possíveis complicações como estenose pós-operatória devido à cicatrização anômala, tecido de granulação e osteogenese. Para simples drenagem de secreção, o seio frontal pode ser sondado com o palpador de Ritter. Nas doenças intrasinusais, a abertura pode ser ampliada pelo recesso frontal, anteriormente à bolha etmoidal (técnica da bolha etmoidal intacta). Para os procedimentos intrasinusais, as técnicas propostas por Draf (I, II e III) (Figura 5) podem ser utilizadas. Quando o recesso frontal é pequeno e difícil de ser identificado, a trepanação externa do seio pode ser associada para irrigações e controle endoscópico.

Seio esfenoidal

A cirurgia endonasal pode ser realizada através de três vias de abordagem. Acesso transnasal direto, empregado em doenças restritas ao seio esfenoidal; transetmoidal nos pacientes com doença associada do seio etmoidal posterior, a via de abordagem pode ser a combinada com o acesso direto. A via transseptal raramente é utilizada nos casos de rinossinusite (Figura 6).

Reoperações

Em função da perda dos reparos anatômicos, são em geral cirurgias de maior risco, e as áreas consideradas críticas incluem a órbita, fóvea etmoidal, lâmina crivosa e parede póstero-lateral do seio esfenoidal.

Cuidados Pós-Operatórios

Os cuidados pós-operatórios (Tabela I), apresentam a mesma importância que a intervenção operatória. Os exames por imagem devem ser solicitados nos casos de má evolução ou na presença de complicações como por exemplo lesão da órbita e seu conteúdo, nervo óptico, base anterior do crânio, tecido e vasos cerebrais e sangramento.



Considerações Finais

Cirurgias ao nível do COM podem auxiliar o tratamento de grande número de doenças naso-sinusais, porém quando há alterações no sistema muco-ciliar, esta intervenção operatória pode não trazer benefício. A remoção da mucosa do seio etmoidal tem sido descrita nessas situações.

Os resultados da cirurgia micro-endoscópica naso-sinusal estão diretamente relacionados aos fatores prognósticos pré-operatórios, transcirúrgicos e controle pós-operatório (Tabela 1).

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* - Chefe do Centro de Otorrinolaringologia de São Paulo - Hosp. Prof. Edmundo Vasconcelos - São Paulo - SP - Brasil