INTRODUÇÃOO Diabetes Mellitus (DM) constitui-se como uma desordem metabólica complexa, que se caracteriza por anormalidades no metabolismo dos carboidratos, lipídios e proteínas, resultando em profunda ou absoluta deficiência de insulina, caracterizando o diabetes tipo 1 ou da resistência dos tecidos periféricos à insulina, caracterizando o diabetes tipo 2. O tipo 3 é o diabetes gestacional, apresentando intolerância aos carboidratos durante a gravidez1.
No Brasil, um Estudo Multicêntrico sobre Prevalência da Diabetes, coordenado pelo Ministério da Saúde2, possibilitou mapear a situação da doença, apresentando taxa de prevalência de 7,6% na população adulta urbana em nove capitais. Detectou-se que 46,5% dos diabéticos desconheciam a condição de diabetes e 22,3% eram portadoras e não faziam nenhum tipo de tratamento.
Diante do crescimento da população diabética e com hipertensão, o Ministério da Saúde, com o intuito de diminuir a morbimortalidade destas doenças, em parceria com as Secretarias de Estado, Municípios, sociedades científicas de diabetes, cardiologia, nefrologia, associações de diabéticos e hipertensos, reorganizou a rede de saúde por meio do Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes, melhorando a atenção às pessoas com estas patologias por meio de ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento e controle3.
Em se tratando de alterações orais, várias patologias sistêmicas apresentam manifestações orais e o diabetes mellitus tem sido relatado e associado às referidas manifestações. A ausência de controle metabólico parece influenciar a suscetibilidade dos pacientes com DM para doença periodontal, presença de infecções fúngicas e alterações de paladar. Entretanto, é menos clara a relação do diabetes com o líquen plano oral e a cárie dentária, onde vários estudos têm apresentado uma larga divergência de resultados4-7.
Alguns estudos têm atribuído o uso de medicamentos à diminuição do fluxo salivar e, consequentemente, maiores alterações na cavidade oral, como cáries, doença periodontal e alterações de tecidos moles, facilitando este último a invasão por parte de microrganismos oportunistas. Vários tipos de drogas podem apresentar a sensação subjetiva de boca seca, ou induzir a hipossalivação, entre eles estão os anticolinérgicos, como antidepressivos, diuréticos e anti-histamínicos, mios-relaxantes, drogas diazepínicas e drogas simpaticomiméticas, como os agentes hipotensores8,9, estando este último no grupo de drogas usadas por pacientes diabéticos que apresentam hipertensão em função da comorbidade do diabetes mellitus.
Por outro lado, têm sido relatadas na literatura alterações nas glândulas salivares como consequência sistêmica do diabetes mellitus, afetando o parênquima das glândulas salivares, acarretando distúrbios na função salivar. Estas alterações histológicas na glândula afetam a forma e a função das células acinares, com diminuição da atividade de várias enzimas das glândulas salivares resultante das complicações degenerativas da diabetes, pela ação da angiopatia, neuropatia e mudanças hormonais por descontrole metabólico10,11. Os efeitos orais do diabetes mellitus, segundo Murrah12, incluem xerostomia, queilite angular, redução de fluxo salivar, aumento do nível de glicose na saliva produzida pela parótida, com elevação de glicose sanguínea.
Quanto ao uso de prótese e a relação com alterações orais em pacientes diabéticos, não há um consenso por parte da comunidade científica, tendo em vista vários estudos com resultados conflitantes no que diz respeito à prótese atuar como fator de risco para a instalação de estomatites protéticas e candidíases em pacientes diabéticos13-15 e pacientes não diabéticos16,17.
Estamos nos propondo, com este estudo, verificar quais as manifestações orais dos tecidos moles encontradas na cavidade oral dos portadores de diabetes mellitus tipo 2 e sua correlação com esta complexa patologia.
MATERIAL E MÉTODOSApresentando-se como um estudo clínico individuado observacional do tipo transversal realizado de dezembro de 2007 a dezembro de 2008, a amostra consistiu de 196 pacientes diabéticos e não diabéticos. Para o cálculo do tamanho da amostra, considerou-se uma prevalência do desfecho (alterações bucais) de 35%, uma margem de erro de 20%, acrescida de uma taxa de não-resposta de 20%. O nível de confiança utilizado foi de 95% (a=0,05)18.
Da amostra calculada de 220 pacientes, obteve-se uma perda de não comparecimento de 10% (20 pessoas) e desistência de participação voluntária de 1,8% (4 pessoas). A amostra final constou de 196 pacientes, 96 diabéticos e 100 não diabéticos.
Foram considerados como critérios de inclusão os pacientes com idade a partir de 40 anos de ambos os sexos, com diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 e pacientes não diabéticos acima de 40 anos, de ambos os sexos. Os critérios de exclusão foram portadores de diabetes mellitus tipo 1 e pacientes com menos de 40 anos.
A aplicação de questionário para anamnese do paciente previa a avaliação da condição socioeconômica19, história médica e odontológica. Foi realizada a coleta de glicose capilar por meio de glicosímetro (Accucheck Roche) e a mesma foi dicotomizada, considerando os valores pós-prandiais de até 140mg/dl, caracterizando o paciente controlado em sua taxa de glicose e os valores acima de 140mg/dl, pós-prandial como paciente não controlado20,21. Foi realizada, ainda, a aferição da pressão arterial. O exame dos pacientes consistiu de uma observação acurada, por dois observadores, das condições dos lábios, mucosa jugal, língua, assoalho bucal, palato duro e mole e uso de prótese, utilizando o formulário da OMS (Organização Mundial da Saúde) para estudos epidemiológicos22. O diagnóstico dos diferentes tipos de candidíase foi estabelecido pelos sinais clínicos das lesões, conforme Neville et al.23. O mesmo procedimento foi adotado para o diagnóstico clínico de líquen plano oral, observando-se principalmente a presença das estrias de Wickham caracterizando o líquen plano do tipo reticular23, sendo o tipo clínico encontrado nos pacientes examinados, as ulcerações aftosas caracterizadas por lesões recobertas por membranas branco-amareladas, circundadas por halo eritematoso23. As alterações não patológicas ou de desenvolvimento, como grânulos de Fordyce, varizes linguais, glossite migratória benigna e língua fissurada, foram excluídas do presente estudo23.
O modelo teórico do estudo considerou como variável dependente a situação de saúde da mucosa oral definida como normal (sem alterações dos tecidos moles da cavidade oral) e anormal (com alterações dos tecidos moles), para a presença de candidíase, líquen plano e afta.
Para a análise dos dados, foi executada a estatística descritiva das variáveis quantitativas, descrição das variáveis categóricas da amostra estudada utilizando-se o teste do Qui
2 e descrição das variáveis do grupo dos diabéticos relativas ao tratamento com nível de significância estatística de 5%.
A todos os participantes foi solicitada assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, após informações detalhadas dos objetivos do estudo. Este trabalho foi submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa da e aprovado com registro de número 044/05.
RESULTADOSA estatística descritiva das variáveis quantitativas em relação à idade dos participantes variou entre 40 e 81 anos, a média de idade dos pacientes não diabéticos foi de 58,2 anos e dos diabéticos foi de 58,9 anos. A média de tempo de diagnóstico dos pacientes diabéticos foi de 9,1 anos. A média da última glicemia sanguínea dos pacientes não diabéticos foi de 89,4 mg/dl e a média dos pacientes diabéticos foi de 177mg/dl. A glicose capilar apresentou média entre os pacientes não diabéticos de 102,3 mg/dl e entre os diabéticos a média da glicose capilar foi de 215,9 mg/dl. A pressão arterial sistólica apresentou média entre os não diabéticos de 126,9 mmHg e entre os diabéticos de 132 mmHg. Para a pressão diastólica entre os pacientes não diabéticos, a média da pressão foi de 81 mmHg e para os pacientes diabéticos foi de 83,23 mmHg. (Tabela 1).
Quanto ao sexo dos 100 pacientes não diabéticos, 27 eram do sexo masculino (27%) e 73 do sexo feminino (73%), dos 96 pacientes diabéticos, 31 eram do sexo masculino (32,3%) e 65 do sexo feminino (67,7%). Entre os indivíduos selecionados, os não diabéticos eram 76 negros e pardos (76,0%) e 24 brancos (24,0%), os diabéticos eram 70 entre negros e pardos (72,9%) e 26 brancos. (72,9%). A classe social do grupo dos não-diabéticos apresentou na classe alta (classes A2, B1, B2 e C) 28 pessoas (28,0%) e 72 pessoas de classe baixa (D e E) (72,0%). Encontramos nos pacientes diabéticos 26 pessoas na classe alta (27,1%) e 70 na classe baixa (72,9%).
Com relação ao histórico familiar dos não diabéticos, encontramos 42 pacientes (42,0%) com histórico familiar de diabetes na família e 58 sem histórico familiar (58,0). No grupo dos diabéticos, 66 pacientes tinham histórico familiar de diabetes (68,8%) e 30 sem histórico familiar de diabetes (31,2%) com significância estatística (
p<0,001). O grau de parentesco dos pacientes não diabéticos para a categoria pai/mãe foi de 29 pacientes (63,0%) e para a categoria irmão foi de 17 pacientes (37,0%) Os diabéticos apresentaram-se com 40 pacientes na categoria pai/mãe (59,7%) e 27 na categoria irmão (40,3%).
O resultado das variáveis atribuídas aos fatores de risco dos pacientes não diabéticos para a presença de hipertensão apresentou 62 pacientes hipertensos (62,0%) e 38 não hipertensos (38,0%) O grupo dos diabéticos apresentou-se com 59 pacientes hipertensos (61,5%) e 37 sem hipertensão (38,5%).
O hábito do tabagismo no grupo dos pacientes não-diabéticos foi considerado favorável para 76 pacientes (76,0%), para os pacientes sem uso do tabaco acima de dez anos e desfavorável com 24 pacientes (24,0%) para os pacientes que fumam ou têm menos de dez anos de desuso do tabaco. No grupo dos pacientes diabéticos, 74 foi favorável (77,1%) e 22 pacientes apresentaram-se como desfavorável (22,9%).
A redução do fluxo salivar para os pacientes não-diabéticos apresentou-se em 34 pacientes (34,0%) com redução de fluxo salivar e 66 pacientes (66,0%) sem redução de fluxo salivar. Os diabéticos apresentaram 47 (49,0%) pacientes com redução de fluxo salivar e 49 (51,0%) sem redução de fluxo salivar.
A situação de saúde oral para exame dos tecidos moles nos pacientes não diabéticos apresentou-se com 58 pacientes (58,0%) em situação de saúde oral normal, 36 pacientes (36,0%) com candidíase (estomatite protética no palato e queilite angular nas comissuras) e 6 pacientes (6,0%) com outras alterações (líquen plano e afta). O grupo dos diabéticos apresentou-se com 61 pacientes (64,2%) com situação de saúde oral normal, 29 com candidíase (30,5%) (estomatite protética no palato e queilite angular nas comissuras) e 6 pacientes (5,3%) com outras alterações (líquen plano e afta).
A localização das alterações nos pacientes não diabéticos estava presente em 35 pacientes (81,4%) no palato duro, 4 pacientes (9,4%) na mucosa jugal e 4 em outros sítios (9,4%) orais. Nos pacientes diabéticos, 27 alterações estavam localizadas no palato duro (71,1%), 2 alterações na mucosa jugal (5,8%) e 8 em outros sítios (23,1%).
Quanto ao uso de prótese total superior, 52 pacientes não diabéticos (52,0%) usavam prótese total superior e 48 pacientes (48,0%) não usavam prótese total ou usavam outro tipo de prótese. No grupo dos diabéticos, 50 pacientes (52,1%) usavam prótese superior e 46 sem uso de prótese total superior ou outro tipo de prótese, (47,9%).
No grupo dos 52 pacientes não diabéticos que usavam prótese 36 apresentavam candidíase (36%). Nos pacientes diabéticos, dos 50 que usavam prótese (52,1%), 29 apresentavam candidíase (30,5).
O uso de prótese total inferior nos pacientes não diabéticos foi de 20 pacientes (20,0%) e 80 sem uso de prótese total ou outra prótese (80,0%) e os diabéticos com 18 pacientes (18,8%) com prótese total inferior e 78 sem uso de prótese total inferior ou outra prótese (81,2%) (Tabela 2).
Na análise do grupo dos diabéticos relacionado ao tipo de tratamento, os resultados encontrados nos pacientes diabéticos com até 60 anos relacionados aos pacientes que faziam acompanhamento mensal, encontramos 37 pacientes (72,5%) e 14 (27,5%) sem acompanhamento mensal (27,5%). O grupo com mais de 60 anos que responderam sim para o acompanhamento mensal foi de 30 pacientes (66,7%); 15 responderam que não faziam acompanhamento mensal (33,3%).
Com relação ao uso de insulina para o grupo de até 60 anos, somente 12 pacientes (23,5%) faziam uso e 39 não usavam (76,5%). No grupo com mais de 60 anos, 8 pacientes faziam uso de insulina (17,8%) e 37 neste grupo não usavam insulina (82,2%).
O uso de hipoglicemiantes orais no grupo de até 60 anos foi de 40 pacientes (78,4%) e 11 não faziam uso de hipoglicemiantes (21,6%). No grupo acima de 60 anos, 39 usavam hipoglicemiantes orais (86,7%) e somente 6 não faziam uso de hipoglicemiantes orais (13,3%).
O uso de dieta por parte do grupo de até 60 anos foi de 34 pacientes (66,7%) e 17 não faziam uso de dieta (33,3%). No grupo com mais de 60 anos, 38 faziam uso de dieta (84,4%) e 7 não faziam dieta (15,6%) (Tabela 3).
DISCUSSÃOInúmeras patologias sistêmicas apresentam-se bem definidas em relação aos reflexos na cavidade oral e muitas alterações destas são sinais patognomônicos relacionados às doenças sistêmicas, as quais são amplamente pesquisadas; entretanto, outras patologias, como o diabetes mellitus, quando relacionadas às manifestações orais, apresentam resultados controversos.
Os dois grupos da amostra estudada de diabéticos e não diabéticos não diferiram estatisticamente em relação à idade, sexo, cor da pele e classe social, caracterizando uma independência do diabetes mellitus tipo 2 com as condições sociodemográficas da população em geral, estando presente em todas as camadas sociais2,24,25.
Em se tratando dos resultados da glicose capilar para o grupo de diabéticos, mesmo sob o uso de hipoglicemiantes orais e uso de insulina, a glicose capilar apresentou-se elevada, com valor médio de 215,9 mg/dl. É interessante ressaltar que os pacientes, mesmo com um resultado positivo de acompanhamento mensal nas unidades de atenção básica de saúde e uso de dieta, não alcançam o controle de sua glicemia, necessitando de uma atenção mais efetiva. Além disso, se sabe das dificuldades do manejo no controle da glicose sanguínea do diabetes em função da complexidade da mesma.
Os objetivos deste manejo é a obtenção da real efetividade no cuidado com a doença destes indivíduos26, o qual acarretará ao longo do percurso da doença complicações sistêmicas por apresentarem hiperglicemia por longos períodos. Estes resultados estão de acordo com os estudos de Manfredi7, Guggenheimer15 e Carvalho27 ao avaliar a glicose de pacientes diabéticos em seus estudos. Segundo a ADA28, o controle glicêmico é fundamental para condução da diabetes, no qual o índice de glicose sanguínea está associado à diminuição do padrão de muitas complicações sistêmicas.
Com relação à pressão arterial, na amostra estudada, os pacientes diabéticos e não-diabéticos poderiam apresentar hipertensão ou não. O resultado para a pressão sistólica e diastólica sob controle, dentro dos níveis normais, entre os grupos, teve uma distribuição homogênea. O diabetes mellitus comporta-se como fator de risco independente para doenças microvasculares e está comumente associado à hipertensão, portanto, manter os padrões glicêmicos normais previne complicações do diabetes na cavidade oral10,13,14,24, doenças cardiovasculares, retinopatia e nefropatia28.
O histórico familiar de diabetes é uma variável amplamente estudada na literatura em busca da relação de hereditariedade da doença aos portadores de diabetes, em que há um consenso entre os pesquisadores. Encontramos em nosso estudo resultado positivo de associação para histórico familiar de diabetes, no qual 66 (68,8%) tinham familiares diabéticos, e maior frequência do grau de parentesco para o pai ou a mãe. Estes achados estão de acordo com os resultados encontrados por Goldenberg25, Crispim29 e Goldenberg30.
O tabagismo, em nossa amostra entrevistada, para a categoria favorável, incluía os pacientes com mais de 10 anos sem uso do tabaco. Por se tratar de uma amostra de pessoas adultas e idosas, esta variável mostrou-se positiva por parte dos entrevistados, confirmando o abandono do uso do fumo. Vale salientar que o uso do tabaco está relacionado ao desenvolvimento de complicações vasculares em diabéticos e hipertensos e o estímulo ao desuso do cigarro faz parte das orientações dadas a estes grupos, apesar de as consequências do uso do fumo nestes grupos não diferirem do uso para a população em geral29.
Com relação à diminuição do fluxo salivar, muitos estudos apresentam resultados conflitantes em função de metodologias variadas como medição de saliva em repouso, saliva estimulada, redução de fluxo salivar autorreferido entre diabéticos e não diabéticos. Em nosso estudo, encontramos um maior número de pacientes diabéticos com diminuição do fluxo salivar em relação aos pacientes não diabéticos. As alterações no padrão de fluxo salivar em pacientes diabéticos são atribuídas às modificações no parênquima das glândulas salivares12, como também às complicações do diabetes como neuropatia e angiopatia10,11. Resultados diferentes foram encontrados por Quirino et al.14, ao analisar pacientes diabéticos controlados e não controlados em sua glicose, no qual a hipossalivação estava presente no grupo não controlado. Chávez et al.10 não encontraram significância estatística quando estudaram padrão de fluxo salivar em pacientes diabéticos bem controlados e grupo controle sem diabetes.
Para a situação de saúde oral, encontramos características normais dos tecidos moles entre os grupos de diabéticos e não diabéticos, como também a presença de candidíase bem distribuída entre os grupos. A candidíase e a relação com o diabetes mellitus tipo 2 em nosso estudo não apresentou associação, estando os dois grupos equivalentes. A nosso ver, necessita-se de uma melhor definição da relação hospedeiro-parasita. A candidíase oral tem sido relacionada a diversos fatores com o diabetes mellitus. Os fatores que teriam influência citados na literatura são a diminuição do fluxo salivar dos pacientes diabéticos causada por alterações nas glândulas salivares12, padrão de glicose salivar alterado no qual facilitaria a adesão da
C. Albicans aos tecidos orais31,30, glicose sanguínea fora dos padrões normais de controle30, o uso de prótese ou próteses mal adaptadas15,16,24,32, onde estes não atuariam isoladamente, mas sim como um conjunto de fatores de risco14,31,33.
Quanto à localização destas alterações, vê-se o palato como local mais comum encontrado entre os dois grupos, relacionando, dessa forma, mais fortemente a presença do uso da prótese total superior13,24 como um possível fator predisponente para a candidíase encontrada nos dois grupos, independente da presença ou não do diabetes mellitus. A área ocupada pela prótese atuaria como fator predisponente às infecções fúngicas pela deficiência de defesa do hospedeiro através dos componentes da saliva16, formando uma fina película de biofilme a qual facilitaria a adesão, como primeiro passo para infecção dos tecidos pelos fungos32. A queilite angular encontrada estava diretamente relacionada às condições de confecção e tempo de uso das próteses por ausência de dimensão vertical adequada e padrão de qualidade das mesmas.
Os resultados encontrados em nosso estudo estão de acordo com os estudos de Quirino et al.14 e Shulman et al.16. Este último, quando pesquisou os fatores de risco para estomatite protética e candidíase em 3.450 adultos, não encontrando associação entre diabetes e alterações dos tecidos moles orais com o uso de prótese total. De Lima et al.17, ao compararem pacientes diabéticos e não diabéticos e as manifestações orais em usuários de prótese, encontraram maior número de manifestações de lesões orais em pacientes não diabéticos.
Quanto às variáveis relativas ao tratamento dos pacientes diabéticos, a adesão ao acompanhamento mensal realizado nas unidades de saúde diz respeito não só à entrega dos medicamentos, mas principalmente para avaliação do estado de saúde de uma maneira geral; como tomada da pressão arterial, verificação do controle da glicose e identificação dos pacientes que não estivessem respondendo ao tratamento prescrito, os quais seriam encaminhados para a tomada de medidas relativas a um controle mais efetivo26.
Percebemos neste estudo uma adesão bastante significativa por parte dos dois grupos, nas unidades básicas na qual atuam as equipes multiprofissionais do Programa Saúde da Família, no qual os encontros mensais consistem em discussões aos temas de cuidado em diabetes e hipertensão, no entanto, não há um monitoramento do estado glicêmico dos pacientes por parte das unidades devido à falta de estrutura dos mesmos com relação aos glicosímetros, ficando assim o retorno a critério médico.
Analisando as variáveis quanto ao uso de insulina e hipoglicemiantes orais para o grupo dos diabéticos, percebe-se que o tratamento para controle da glicose de eleição são os hipoglicemiantes, sendo este o tratamento de escolha, juntamente com o uso de dieta para controle da doença para os dois grupos. No entanto, verificamos neste estudo uma média de glicemia capilar elevada entre os pacientes diabéticos, havendo necessidade, desta forma, de uma reavaliação do tratamento prescrito, com estímulo ao uso de dietas mais rigorosas e prática de exercícios28,34, como também da medicação prescrita em relação à necessidade de uso das sulfonilureias, biguanida ou uso de insulina, para o controle da glicose destes pacientes34.
CONCLUSÃOAs alterações encontradas neste estudo não estão relacionadas ao diabetes mellitus, na qual as mesmas estão presentes independente da presença ou não do DM tipo 2, considerando, assim, a influência de vários fatores que interferem no aparecimento destas patologias na cavidade oral destes pacientes, sendo um deles o uso de prótese.
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1. Mestranda, Coordenadora Estadual de Saúde Bucal da Secretaria de Estado da Saúde Pública do RN
2. Doutor em Patologia Oral, Professor Associado II - UFRN
3. Doutor em Odontologia Social, Professor Associado I - UFRN
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da BJORL em 19 de agosto de 2009. cod. 6580
Artigo aceito em 3 de novembro de 2009.
