INTRODUÇÃOAtualmente, o Brasil passa por um período de crescimento da população idosa. Segundo projeção realizada pelo IBGE para 2028, espera-se alcançar um total superior a 38 milhões de pessoas com mais de 60 anos de idade1, ou seja, haverá um aumento maior do que o dobro da população idosa atual.
Este crescimento populacional provocará uma demanda ainda maior em políticas públicas de saúde, especialmente com relação ao diagnóstico e ao tratamento2.
Uma das implicações deste aumento populacional, nesta faixa etária, será um possível aumento da presbiacusia, que é a perda de audição associada ao envelhecimento. Sua etiologia pode envolver consequências resultantes de uma série de insultos infligidos ao longo da vida, incluindo a degeneração ligada ao envelhecimento, à exposição a ruídos, aos medicamentos ototóxicos e às doenças otológicas em geral. A presbiacusia deve ser considerada sempre que, na ausência de outras etiologias, a perda for bilateral, simétrica, lentamente progressiva, predominando perdas simétricas para frequências altas, mas podendo acometer todas as frequências, em uma população de faixa etária superior a 40 anos. É altamente influenciada pelo patrimônio genético, pela dieta e por doenças sistêmicas, chegando a atingir 30 a 60% da população geriátrica, sendo a prevalência maior ou menor, de acordo com variáveis socioeconômicas3-8.
A perda auditiva adquirida na idade adulta pode prejudicar a qualidade de vida e a integração na sociedade. Em virtude da perda auditiva, muitos indivíduos alteram sua estrutura de vida, acarretando em prejuízos afetivos e profissionais, bem como influenciando negativamente no relacionamento com amigos e familiares3,9,10. Estes prejuízos psicológicos e sociais decorrentes da perda de audição são denominados pela Organização Mundial de Saúde de
handicap ou desvantagem11,12.
O impacto psicológico decorrente da perda auditiva pode ser avaliado por meio de questionários de autoavaliação, que são ferramentas úteis para quantificar as consequências emocionais e sociais percebidas em função da perda auditiva. Estes instrumentos podem ser utilizados em diversas situações de rotina clínica, como triagens e/ou entrevistas iniciais, avaliação do benefício do aparelho de amplificação sonora e avaliação da efetividade dos programas de reabilitação auditiva, fornecendo ao audiologista a compreensão do impacto desta deficiência nos idosos e das necessidades desta população12-14.
Em virtude da alta prevalência da presbiacusia e dos prejuízos por ela trazidos, uma triagem pode ser útil na identificação da perda auditiva em atenção primária. Embora sua importância seja evidente, principalmente para países em desenvolvimento, os métodos de triagem ou
screening variam muito no que se refere a estratégias, técnicas, aplicação e efetividade. A audiometria é o teste padrão ouro para avaliação da perda auditiva, mas sua realização é dificultada em alguns locais devido a problemas de acesso, referência e reembolso. Por este motivo, muitos clínicos confiam nos questionários autoadministrados como forma de
screening para perda auditiva, uma vez que são instrumentos rápidos e baratos15,16.
Sendo assim, os objetivos da presente investigação foram:
1) Estimar a prevalência da perda auditiva em uma população de idosos residentes no Distrito de Saúde do Butantã utilizando o método de
screening audiológico e a avaliação audiológica básica;
2) Comparar os resultados do
screening audiológico e da avaliação audiológica básica, verificando a validade deste instrumento como forma de triagem auditiva.
MATERIAL E MÉTODOO estudo foi realizado dentro dos padrões exigidos pela Declaração de Helsinque e foi aprovado pelo Comitê de ética da Instituição (sob nº 1024). Esta instituição é um hospital de referência para os indivíduos que moram na área geográfica coberta pelo Distrito de Saúde do Butantã, com uma população estimada de cerca de 400.000 pessoas.
Realizou-se um estudo de corte transversal, utilizando-se a amostra definida para o estudo "A epidemiologia da demência e doença de Alzheimer em populações miscigenadas no Brasil e em Cuba", também realizado nesta instituição.
Para a seleção da amostra do referido estudo, foram selecionadas áreas cobertas pelo hospital, pertencentes aos distritos administrativos do Butantã, Rio Pequeno e Raposo Tavares, divididas em dois grupos:
- Setores censitários que possuem favelas, como a São Remo, São Domingos, Sapé, Vila Dalva e outras. A favela do Jardim São Remo estabeleceu-se em uma área da Universidade de São Paulo há 30 anos. Ela tem uma população relativamente estável, com ruas bem definidas e casas com números, foi enumerada em censos recentes e tem suprimento de água e luz. As demais são mais recentes e algumas estão em áreas consideradas de risco. Além de privações socioeconômicas, os residentes dessas favelas têm grandes chances de ter pouca ou nenhuma escolaridade formal. São na maioria migrantes internos, tendo vivido o início das suas vidas em áreas pobres do país;
- Setores censitários de áreas residenciais dos distritos do Butantã, Rio Pequeno e Raposo Tavares, definidos por sorteio de acordo com estratos de indicadores socioeconômicos. As áreas de captação foram enumeradas por arrolamento domiciliar para estabelecer um registro de pessoas residentes com idade igual a 65 anos ou mais. Todos os corresidentes dos participantes idosos também foram identificados. Todos os residentes com mais de 60 anos dos setores censitários selecionados foram recrutados. O total de participantes foi de 2.000. Foram considerados idosos os indivíduos com idade superior a 60 anos, com base no critério estabelecido pela Organização Mundial da Saúde, que preconiza essa faixa etária como início da terceira idade em países em desenvolvimento.
Foram selecionados randomicamente 200 sujeitos de ambos os sexos, com faixa etária a partir de 60 anos, entre todos os participantes do estudo "A epidemiologia da demência e doença de Alzheimer em populações miscigenadas no Brasil e em Cuba".
Dos 200 indivíduos selecionados inicialmente, quinze não puderam participar da pesquisa. As causas para não participação foram: presença de
déficit cognitivo com impossibilidade de compreensão das perguntas realizadas (7 casos); recusa em responder ao questionário (4 casos); impossibilidade de aplicação de todo o questionário pela falta de contato com familiares e/ou cuidadores, os quais deveriam responder a última questão (4 casos). Desta forma, a casuística foi formada por 185 indivíduos que realizaram o
screening.
Para a segunda etapa do presente estudo foi feita uma nova seleção randômica de 100 entre os 200 indivíduos previamente selecionados, sendo metade de cada sexo. Destes 100, dez não puderam realizar a avaliação audiológica completa. As causas foram: questionário não respondido (2 casos); indivíduo não se sentiu bem ao longo do exame (3 casos) e não compreensão das ordens dadas durante a avaliação (4 casos). Assim, nesta etapa, houve a participação de 91 indivíduos.
Somente foram incluídos na pesquisa os indivíduos que concordaram com a participação, por meio da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (do próprio indivíduo e/ou pela autorização dos responsáveis).
Foi aplicado um questionário (
screening audiológico) com 15 perguntas, acerca de situações diversas de comunicação no dia-a-dia e de dificuldades relacionadas à audição, bem como sobre a existência de isolamento social, que teve o objetivo de avaliar o impacto causado pela perda auditiva na vida do idoso. Este questionário é utilizado no serviço de audiologia do hospital e foi elaborado com base nos questionários
Nursing Home Hearing Handicap - NHHI17,
Hearing Handicap Inventory for the Elderly18, e
Hearing Handicap Inventory for Adults - HHIA19. A partir do questionário, as respostas foram pontuadas da seguinte forma: 0 - Nunca; 1 - Ocasionalmente; 2 - Na metade do tempo; 3 - Sempre.
As perguntas foram respondidas pelo próprio idoso e apenas uma questão foi dirigida aos familiares (impressão do familiar sobre a existência de dificuldades para ouvir do idoso). As respostas de cada questionário foram somadas obtendo-se uma pontuação para cada indivíduo. A partir deste resultado, os sujeitos foram divididos em três grupos. Para cada grupo foi associada uma percepção do
handicap, com base no critério de análise do desempenho dos indivíduos avaliados pelo
screening, de acordo com:
- Grupo 1: 0 a 10 pontos (Sem percepção do
handicap);
- Grupo 2: 11 a 20 pontos (Percepção leve / moderada do
handicap);
- Grupo 3: 21 a 45 pontos (Percepção severa / significativa do
handicap).
Na avaliação audiológica, inicialmente foram pesquisados os limiares de audibilidade, obtidos nas frequências de 250 a 8000 Hz por via aérea e, quando estes limiares ultrapassaram 20 dB NA, estes foram determinados também por via óssea nas frequências de 500 a 4000 Hz. Os limiares auditivos foram classificados em graus, de acordo com o critério de Lloyd e Kaplan20, que considera audição normal limiares até 25 dBNA, perda auditiva leve de 26 a 40 dBNA, moderada de 41 a 55 dBNA, moderadamente severa de 56 a 70 dBNA, severa de 71 a 90 dBNA e profunda limiares acima de 90 dBNA.
Em seguida, foi pesquisado o limiar de detecção de fala e obtida a curva de inteligibilidade de fala. Para estes procedimentos foi utilizado o audiômetro da marca Madsen, modelo Midimate 622.
Foram realizadas também a timpanometria e a pesquisa dos reflexos acústicos ipsi e contralaterais, sendo utilizado o analisador de orelha média da marca GSI, modelo Tympstar.
Foram utilizados os testes Qui-Quadrado para Independência e Anova, bem como a técnica de Intervalo de confiança. O nível de significância atribuído foi de 0,05 (5%).
RESULTADOSPara os 185 sujeitos que responderam ao questionário (
screening auditivo), os grupos ficaram divididos da seguinte forma, de acordo com a pontuação obtida:
- Grupo 1 - 107 indivíduos (57,8%);
- Grupo 2 - 43 indivíduos (23,2%);
- Grupo 3 - 35 indivíduos (19%).
Já para os 91 indivíduos que também realizaram a avaliação audiológica, a divisão por grupos, de acordo com a pontuação obtida no questionário, ficou distribuída conforme descrito a seguir:
- Grupo 1 - 40 indivíduos (43,95%);
- Grupo 2 - 29 indivíduos (31,85%);
- Grupo 3 - 22 indivíduos (24%).
A Tabela 1 apresenta uma melhor caracterização da pontuação obtida para os 3 grupos, no caso dos 91 sujeitos.
Para a análise da avaliação audiológica, considerou-se o grau de perda auditiva de acordo com o pior limiar apresentado e os resultados foram apresentados divididos por grupos, segundo resultado do questionário, para os 91 participantes desta etapa. Os resultados foram descritos na Tabela 2.
Por meio dos resultados obtidos na avaliação audiológica, pôde-se observar que nos três grupos, a maioria dos indivíduos possuía perda auditiva moderada. A segunda maior ocorrência no grupo 1 foi a perda auditiva leve e nos grupos 2 e 3 a perda auditiva severa.
Pôde-se notar também que somente 10 orelhas das 182 avaliadas não apresentaram nenhum grau de perda auditiva, ou seja, aproximadamente 5,5% das orelhas.
Quanto ao tipo das perdas auditivas, não houve nenhum caso de perda auditiva condutiva e apenas 4 casos de perda auditiva mista. Os outros casos de perda auditiva foram todos do tipo neurossensorial (93,4%).
A partir dos resultados apresentados na Tabela 3, verificou-se que não existiu associação estatisticamente significante entre a queixa, obtida pelo questionário, e o grau de perda auditiva em orelha direita e/ou orelha esquerda. No entanto, pode-se dizer que existiu uma tendência à associação entre estas variáveis para a orelha direita (
p = 0,085).
Com base na Tabela 4, pode-se dizer que para os indivíduos que referiram ausência de
handicap (Grau 1), por meio do questionário, a probabilidade de existência de perda auditiva foi de 92,5%. Já para indivíduos com percepção significativa do
handicap (Grau 3), a probabilidade de presença de perda auditiva foi de 100%.
Foi feita uma nova comparação, relacionando a média da pontuação obtida nos questionários e os limiares auditivos. Para isto, os indivíduos foram agrupados de acordo com os limiares auditivos na pior orelha, ou seja, Grupo A (Limiares auditivos normais), Grupo B (Perda auditiva leve), Grupo C (Perda auditiva moderada) e Grupo D (Perda auditiva moderadamente severa à profunda). Os resultados estão dispostos na Tabela 5 e indicam significância estatística no que diz respeito à piora na média obtida no questionário, na medida em que há piora nos limiares auditivos.
DISCUSSÃONo que diz respeito à percepção do
handicap, aferida pelo questionário, observou-se que a maioria dos 91 indivíduos estudados (aproximadamente 56%) referiu esta percepção, concordando com os achados de Pinzan-Faria e Iório12, que utilizaram o HHIE, os quais encontraram mais de 75% da casuística com percepção do
handicap de leve à severa. Já Melo et al.10 e Nóbrega et al.21 que utilizaram a versão reduzida do HHIE, verificaram respectivamente que apenas 21,27% e 23% dos idosos avaliados sentiam prejuízos sociais e/ou emocionais decorrentes da perda auditiva. Uma das justificativas para a diferença entre os resultados destes estudos está relacionada à variabilidade da percepção das consequências da perda auditiva e ao estilo de vida que o idoso vivencia em sua comunidade, que refletem diretamente na diversidade da pontuação dos questionários10,12;, bem como podem ser influenciados pelos diferentes instrumentos utilizados.
A prevalência da perda auditiva, verificada pela avaliação audiológica básica, neste estudo foi extremamente alta, ou seja, por volta de 95%, diferindo de investigações semelhantes, nas quais a prevalência girou em torno de 60 a 70%3,8,10. Uma revisão da literatura feita por Valete-Rosalino e Rozenfeld16 acerca da presbiacusia constatou valores variando de 2 a 83% em relação à prevalência da perda auditiva em diversos estudos, os quais utilizavam diferentes critérios de classificação. Desta forma, a utilização de intensidades menores como ponto de corte, a inclusão das frequências altas, bem como o uso da pior orelha para definição da perda auditiva resultam em aumento na prevalência da perda auditiva, que foi o caso do estudo em questão, em virtude do uso destes critérios mais abrangentes (intensidade menor, frequências altas e classificação pela pior orelha).
Com relação ao perfil audiológico da população estudada, observou-se prevalência de perda auditiva neurossensorial, bilateral, de configuração descendente. Tais achados também foram observados nos estudos de Melo et al.10; Mattos e Veras8; Baraldi et al.3.
No que se refere ao grau da perda auditiva, observou-se um predomínio das perdas auditivas moderadas, sendo a perda auditiva leve a segunda maior ocorrência no grupo 1 e a perda auditiva severa a segunda maior ocorrência nos grupos 2 e 3. Estes resultados diferem de outros estudos semelhantes, uma vez que a maioria aponta para uma prevalência maior de perdas auditivas leves3,10,12. Este fato também está relacionado ao uso de critérios de classificação de perda auditiva mais abrangentes16, conforme já discutido anteriormente.
Na análise que comparou a queixa obtida pelo questionário e o grau de perda auditiva, não houve associação estatisticamente significante tanto para orelha direita como para orelha esquerda. Estes dados indicam que um indivíduo que refere
handicap auditivo pode não apresentar, necessariamente, perda auditiva ou não apresentar uma perda auditiva de grau tão severo quanto o explicitado no questionário. A situação inversa também é possível, ou seja, sujeitos que não se queixam de prejuízos no questionário, apresentarem perdas auditivas de diversos graus. Estas observações foram feitas também por outros autores12,14,21, indicando que não há relação direta entre grau da perda auditiva e
handicap, uma vez que idosos com perdas auditivas de graus diferentes podem apresentar exatamente o mesmo
handicap.
Visando verificar se o questionário utilizado foi um instrumento sensível como método isolado de triagem auditiva, foi comparada a probabilidade de existência de perda auditiva com os graus obtidos pela quantificação do
handicap feita por este questionário. Esta análise revelou um número muito grande de falsos-negativos, considerando os pacientes sem a percepção de
handicap (grau 1). Se forem considerados somente os idosos que apresentaram graus 2 e 3 no questionário, a sensibilidade do instrumento mostrou-se acima de 96%. Contudo, neste estudo, como já citado anteriormente, existiu um número muito pequeno de indivíduos sem perda auditiva, e este fato prejudicou conclusões mais especificas sobre este aspecto. No entanto, este instrumento isolado não se mostrou viável para uso em triagem auditiva, em virtude do grande número de falsos-negativos, o que está de acordo com os achados de Pinzan-Faria e Iório12.
Por fim, a última análise realizada buscou verificar se a piora dos limiares auditivos tinha relação com a pontuação média obtida no questionário. Esta relação mostrou-se positiva, ou seja, na medida em que os idosos apresentavam piora na sensibilidade auditiva, havia um aumento da autopercepção do
handicap, evidenciado pela piora nas médias da pontuação do questionário, por grupo, fato este também observado por Pinzan-Faria e Iório12, apesar da grande variabilidade individual de pontuação obtida no questionário, indicando que não há relação direta entre grau da perda auditiva e
handicap, conforme já comentado anteriormente.
O crescimento da parcela de idosos na população provocará uma demanda ainda maior em políticas públicas de saúde, no que se refere, entre outros, à presbiacusia. Sendo assim, é urgente o estabelecimento de diretrizes para o desenvolvimento de programas de diagnóstico, aquisição de aparelhos de amplificação sonora individual e de um programa específico de reeducação auditiva para os idosos portadores de perda auditiva, para que eles não sofram prejuízos psicológicos e sociais decorrentes desta perda2,14. Sendo assim, estudos voltados para a prevalência e para métodos de triagem e/ou diagnóstico da perda auditiva, bem como para métodos de quantificação do
handicap auditivo e de acompanhamento do processo de reabilitação auditiva são fundamentais.
O presente estudo pôde constatar que o questionário utilizado não é um método que pode ser usado isoladamente para triagem auditiva, porém ele indica o grau de prejuízo da perda auditiva para o idoso, que é altamente variável, independente do grau da perda auditiva, uma vez que depende de fatores de adaptação social e psicológicos, assim como de fatores relacionados à idade e saúde física12-14. Desta forma, o uso de questionários é importante, já que complementa os dados trazidos pela avaliação audiológica, dando indícios da capacidade funcional do idoso e do impacto psicossocial da perda auditiva para o idoso, os quais não podem ser totalmente previsto a partir do audiograma.
CONCLUSÃO1) A prevalência de perda auditiva encontrada para esta população foi de aproximadamente 56% pelo
screening e de 95% pela avaliação audiológica básica.
2) O
screening (questionário) não se mostrou como instrumento válido para uso em triagem auditiva, quando comparado à avaliação audiológica básica.
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1. Doutora em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, FMUSP, Professora Doutora do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da FMUSP.
2. Bacharel em Fonoaudiologia pela FMUSP, Fonoaudióloga Clínica.
3. Bacharel em Fonoaudiologia pela FMUSP, Fonoaudióloga Clínica.
4. Doutora em Ciências pela FMUSP, Fonoaudióloga do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo.
5. Livre-Docente pela FMUSP, Professora Associada do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da FMUSP.
Curso de Fonoaudiologia - Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)
Endereço para correspondência:
Alessandra Giannella Samelli
Centro de Docência e Pesquisa em Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional
Rua Cipotânea 51
Cidade Universitária São Paulo SP 05360-000
Apoio financeiro da FAPESP - Duas bolsas de Iniciação científica (Processos nº 2004/02334-4 e 2004/02335-0)
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da BJORL em 9 de fevereiro de 2010. cod. 6926
Artigo aceito em 11 de março de 2010.
