INTRODUÇÃO

A sialometaplasia necrosante (SN) é doença inflama­tória e rara que acomete mais comumente as glându­las salivares menores do palato duro e possui importância clínica pela possibilidade de simular neoplasias malignas, como os carcinomas mucoepidermóide e epidermóide1,2. No entanto, a maior evidência de sua natureza benigna é a evolução espontânea para a cura, geralmente entre 3 e 12 semanas, além da ausência de recidivas3,4.

Recentemente, observamos um caso de sialometa­plasia necrosante em mulher de 70 anos e resolvemos publicá-lo em vista de sua relativa raridade e da apresen­tação atípica, como forma cística em assoalho da boca. Além disso, chamamos a atenção dos cirurgiões para essa lesão que, embora simule uma entidade maligna, tem evolução benigna, curando-se espontaneamente.

REVISÃO DE LITERATURA

A entidade foi inicialmente descrita por Abrams e cols. em 19735 e apresenta-se mais comumente como nódulo ulcerado do palato duro em todas as regiões onde haja glândula salivar6. Seu pico de incidência é dos 45 aos 55 anos, mas já foi relatada em pacientes entre os 14 e os 83 anos3. Não há predomínio racial e, aparentemente, ocorre mais no sexo masculino, com relação 2,3:13. A sua etiologia permanece desconhecida, todavia fatores como tabagismo, etilismo, trauma ou mesmo infecção tenham sido aventados. Para a maioria dos autores3,4, o infarto das glândulas salivares menores parece ser a causa mais provável, embora haja divergências.

APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO

Paciente do sexo feminino, branca, de 70 anos de idade, previamente sadia, procurou médico com queixa de aparecimento há uma semana de massa em assoalho da boca, de crescimento rápido, indolor, sem febre, sem outras alterações associadas.

Ao exame físico, observou-se nódulo endurecido, no assoalho da boca, em topografia de glândula salivar sublingual à direita, inelástica, sem adesão aos planos profundos e sem ulceração. Não havia nódulos à palpação cervical. Exames laboratoriais de rotina sem quaisquer alterações. À ultra-sonografia da região, sob suspeita de calculose em ducto salivar, notou-se lesão de características císticas em glândula salivar sublingual direita. Com base neste quadro, foi sugerida cirurgia para retirada do nódulo. Durante o ato cirúrgico, observou-se massa cística, não encapsulada, endurecida, de fácil dissecção acometendo topografia da glândula salivar sublingual direita. Toda a lesão foi ressecada e enviada para exame anatomopa­to­ló­gi­co.

Exame Anatomopatológico

Macroscopia

Estrutura nodular de formato piramidal pesando 3g e medindo 3 x 2,2 x 1,3 cm, apresentando superfície externa lobulada, de coloração pardo-escura, de consistência cística. A superfície de corte demonstra tecido em parte negro, aparentemente hemorrágico e em parte pardo-amarelado.

Microscopia

Glândula salivar menor apresentando cavidade revestida por epitélio escamoso estratificado sem atipias e contendo sangue (Figuras 1 e 2) ao lado de extensas áreas de hemorragias recente e antiga em meio a tecido conjun­tivo fibroso, muitas vezes hialinizado contendo ductos reves­tidos por epitélio escamoso estratificado sem atipias circundados por moderado infiltrado inflamatório linfocitário (Figura 3). O epitélio escamoso forma blocos sólidos ou trabéculas de padrão infiltrativo (Figura 4).



Diagnóstico: sialometaplasia necrosante.

A paciente apresentou boa evolução pós-operatória, com cicatrização da ferida cirúrgica trinta dias após. Acompanhada, clinicamente, há um ano, não apresenta evidências de recidiva da lesão. Queixa-se apenas de diminuição de sensibilidade em algumas regiões da língua.

DISCUSSÃO

Trata-se de relato de sialometaplasia necrosante acometendo glândula salivar sublingual de paciente idosa, apresentando-se, atipicamente, como massa cística. O diagnóstico foi baseado no exame histopatológico5, uma vez que os achados clínicos não são suficientes para confirmar, com segurança, essa enfermidade. A SN manifesta-se clinicamente por úlceras profundas, indolores, irregulares, com crescimento rápido, podendo estender-se até o osso, simulando um carcinoma escamoso1,2,7. Com freqüência, essas lesões estão cobertas por exsudato infla­ma­tório ou necrótico, comumente circundado por halo eritematoso7. Nós acreditamos que a forma cística da SN, como aqui relatada, seria a fase anterior à ulceração, porém não há dados suficientes para comprovar essa afirmação.

Histologicamente, pode-se observar lóbulos das glândulas seromucosas com metaplasia malpighiana dos canalículos e dos ácinos adjacentes, associados a granuloma inflamatório5. A arquitetura lobular permanece conservada e não se notam atipias citonucleares. Esse quadro é compatível com o observado no presente caso e demonstrado nas figuras 3 e 4.

A maioria dos casos descritos na literatura se localiza nas glândulas salivares menores do palato duro, porém há vários relatos atingindo as glândulas do palato mole8, trígono retromalar8, cavidade nasal e nasofaringe9, seio maxilar10, lábio inferior11,12, mucosa oral8, assoalho da boca8, língua13 e glândulas salivares maiores14,15. A idade de apresentação nos quase 150 casos relatados na literatura variava entre 14 e 83 anos, sendo que, na maioria dos pacientes, a lesão foi diagnosticada durante a 5a e 6a décadas de vida11. Nossa paciente apresentou-se em idade superior a esse pico e em glândula salivar menor sublingual, topografia de menor incidência.

A etiologia da SN permanece ainda desconhecida. De acordo com certos autores, o problema inicial seria vascular16, com isquemia causando necrose dos lóbulos salivares, seguida de metaplasia malpighiana reacional, reação inflamatória e ulceração. As causas dos distúrbios do suprimento sangüíneo poderiam ser decorrentes de tabagismo, etilismo, hiperlipidemia, trauma, clampeamento vascular, embolia, trombose, procedimentos cirúrgicos ou tumores17. Ao que parece, haveria bloqueio ductal por estomatite nicotínica ou isquemia secundária a espasmo arteriolar4 ou, ainda, conseqüência de edema produzido por traumatismo, infecção ou comprometimento intra-operatório. No caso atual, não há história de nenhum desses fatores de risco possíveis.

A evolução da SN é geralmente favorável, sem recorrências7 e não há recomendação terapêutica17. Apesar dessas características benignas, é sempre necessário afastar a possibilidade de carcinoma escamoso. Por essa razão, a biópsia é obrigatória e deverá ser suficientemente generosa para permitir ao patologista demonstrar a preservação do padrão lobular glandular8. A cirurgia serviria nesses casos mais como método diagnóstico que terapêutico.

COMENTÁRIOS FINAIS

Os autores chamam atenção que a SN pode apresentar-se atipicamente e em localizações incomuns, por isso reafirmam a relevância do diagnóstico diferencial com neoplasias malignas. Ainda mais, frisam a importância de se conhecer melhor essa enfermidade, que, embora relativamente incomum, pode representar grande sofrimento e temor para o paciente e seus familiares.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Donath K, Seifert G. Tumour-simulating squamous cell metaplasia (SCM) in necrotic areas of salivary gland tumours. Pathol Res Pract 1997;193:689-93.
2. Gilles AD. Necrotizing sialometaplasia. Brit J Oral Surg, 1980;18:4550.
3. Murphy J et al. Necrotizing, sialometaplasia. Oral Surg, Oral Med, Oral Path, 1977;44:419-24.
4. Navarro Sampedro JJ et al. Sialometaplasia necrotizante del paladar duro. Anales ORL Iber-Amer XX, 1993;1:65-77.
5. Abrams AM, Melrose RJ, Howell FV. Necrotizing sialometaplasia: a disease simulating malignancy. Cancer, 1973;32:130-5.
6. Granick MS et al. Necrotizing sialometaplasia masquerading as residual cancer of the lip. Ann Plast Surg, 1988;21:152-4.
7. Gahhos F, et al. Necrotizing sialmetaplasia: report of five cases. Plast Reconstr Surg, 1983;71:650-6.
8. Forney SK et al. Necrotizing sialometaplasia of the mandible. Oral Surg, 1977;43:720-9.
9. Maisel RH et al. Necrotizing sialometaplasia involving the nasal cavity. Laryngoscope, 1977;87:429-34.
10. Imbery TA, Edwards P. Necrotizing sialometaplasia: literature review and case reports. J Am Dent Assoc 1996;127:1087-92.
11. Fowler CB, Brannon RB. Subacute necrotizing sialoadenitis: report of 7 cases and a review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;89:600-9.
12. Matilla A et al. Necrotizing sialometaplasia affecting the minor labial glands. Oral Surg, 1979;47:161.
13. Batsakis JG. Tumours of the head and neck, 2d Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1979;92-4.
14. Batsakis JG. Sialometaplasia. Arch Otolaryngol, 1976;102:191.
15. Bhargova S, Monga JN. Necrotizing sialometaplasia of the parotid. Indian J Cancer, 1975;12:99.
16. Boisnic S et al. La sialométaplasie nécrosante du palais: 3 observations. Ann Dermatol Venereol, 1992;119:922-4.
17. Matsumoto T et al. Necrotizing sialometaplasia in the mouth floor secondary to reconstructive surgery for tongue carcinoma. Acta Pathol Jpn, 1991;41:689-93.

---

1 Médico Anatomopatologista da Associação de Combate ao Câncer do Brasil Central e Professor Adjunto de Endocrinologia da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro (FMTM).
2 Acadêmicos de Medicina da FMTM.
3 Médico Otorrinolaringologista.

Trabalho realizado na Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro

Endereço para correspondência: Dr. Marcus Aurelho de Lima - Disciplina de Endocrinologia - Hospital Escola - Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro

Rua Getúlio Guaritá nº 130 -38028 - 440, Bairro Abadia, Uberaba, MG, Brasil. Fone: (0xx34) 318 5292/5258; Fax: (0xx34) 3126640. E-mail: lima@mednet.com.br.

Artigo recebido em 29 de junho de 2001. Artigo aceito em 27 de agosto de 2001.