INTRODUÇÃO

Fissuras do lábio e/ou palato (FL/P)(OMIM 119530) representam as anomalias congênitas mais comuns da face, correspondendo a aproximadamente 65% de todas as malformações da região craniofacial1. A incidência das FL/P é de aproximadamente 1 em cada 500-2.000 nativivos, variando de acordo com a localização geográfica, raça e condição socioeconômica da população estudada2,3. No Brasil, os estudos quanto à incidência de FL/P são reduzidos e variam consideravelmente. De acordo com os levantamentos epidemiológicos brasileiros, a incidência de FL/P varia de 0,19 a 1,54 para cada 1.000 nascimentos4-6. Não se sabe se esta diferença epidemiológica é real ou associada a diferenças metodológicas6.

As FL/P ocorrem em aproximadamente 70% dos indivíduos na forma não-sindrômica (FL/PNS), ou seja, sem associação com outras malformações e sem alterações comportamentais e/ou cognitivas. Os demais 30% estão associados a desordens mendelianas (autossômica dominante, autossômica recessiva ou ligada ao X), cromossômicas, teratogênicas ou condições esporádicas que incluem múltiplos defeitos congênitos7,8. Mesmo representando um defeito congênito comum, a etiopatogenia das FL/PNS ainda permanece incerta9. Isto é, em grande parte, reflexo da complexidade e diversidade dos mecanismos moleculares envolvidos durante a embriogênese com a participação de múltiplos genes e da influência de fatores ambientais10,11.

É aceito que as FL/PNS possuem etiologia multifatorial, com participação genética e ambiental. Entre os fatores de risco ambientais para FL/P destacam-se: dieta e suplementação vitamínica materna, alcoolismo, tabagismo, uso de drogas anticonvulsivantes durante o primeiro trimestre de gestação e idade materna9,11. Quanto à contribuição genética para as FL/PNS, até o momento, embora inúmeros genes tenham sido investigados, poucos foram claramente associados às FL/PNS, tais como o PVRL1 (Poliovirus receptor related-1)12, TGF-b3 (Transforming growth factor beta 3)13, MSX1 (Msh homeobox 1)14, TBX22 (T-box 22)15, FGFs (Fibroblast growth factor)16, PTCH (Patched)17, e IRF6 (Interferon regulatory factor 6)7.

Clinicamente, as FL/P são classificadas tendo como base anatômica o forame incisivo, em 4 grupos: fissuras pré-forame incisivo ou, simplesmente, fissuras labiais (FL), fissuras pós-forame incisivo ou fissuras palatinas (FP), fissuras trans-forame incisivo ou fissuras lábio-palatinas (FLP) e fissuras raras da face18. O limitado conhecimento da etiologia das FL/P dificulta até mesmo as descrições e distinções das variadas formas de apresentação dessas malformações.

Assim, o objetivo deste estudo, em decorrência da escassez de investigações nacionais, foi descrever e analisar as características clínicas de formas incomuns e raras de FL/PNS em um Serviço de referência para deformidades craniofaciais.


CASUÍSTICA E MÉTODO

Realizou-se um estudo retrospectivo, no período compreendido entre o 1º semestre de 1992 e o 1º semestre de 2009, em um Serviço de referência para deformidades craniofaciais no estado de Minas Gerais, Brasil. Foram avaliados os prontuários clínicos dos pacientes assistidos durante este intervalo de tempo. A distribuição das fissuras é observada na Tabela 1. Verifica-se que dos 778 casos de FL/PNS, somente 5 (0,64%) foram de fissuras incomuns, que apresentavam acometimento anatômico distinto das classificações usuais, ou seja, (1) FL: incluem fissuras pré-forame completas ou incompletas, unilaterais e bilaterais; (2) FLP: incluem fissuras transforame unilaterais, bilaterais e fissuras pré e pós-forame; (3) FP: incluem todas as fissuras pós-forame completas ou incompletas e (4) Outras: encontram-se as fissuras raras da face18. Foram excluídos desta investigação científica, pacientes com FL/P sindrômicas ou aqueles que apresentaram outras associações incomuns adicionais às fissuras.




Dos prontuários clínicos, além da classificação das FL/PNS, foram coletadas ainda as seguintes informações: idade, gênero, histórico de consanguinidade, tabagismo e etilismo materno, uso de medicamentos e na gestação, uso de ácido fólico no período pré-gestacional e no primeiro trimestre de gestação, histórico de aborto e/ou natimorto, doenças maternas e histórico familiar de FL/P. Todos os 5 pacientes com as FL/P incomuns foram avaliados clinicamente por dois profissionais treinados no referido Serviço. Este estudo foi realizado de acordo com os preceitos determinados pela resolução 196/88 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde, além de ser aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade.


RESULTADOS

De acordo com a Tabela 1, dos 778 casos de FL/PNS, observados entre o 1º semestre de 1992 até o final do 1º semestre de 2009, somente 5 (0,64%) pacientes apresentaram FL/P incomuns. Verifica-se nesta Tabela que todos os 5 pacientes foram do gênero masculino e, a média de idade durante a primeira consulta ao Serviço foi de 1 ano (variando entre 2 meses a 2 anos e 2 meses). Quanto à cor de pele, 3 pacientes foram feodermas e 2 leucodermas. Considerando o tipo de fissura, 2 pacientes apresentaram fissura labial direita incompleta associada à fissura palatina incompleta (Figura 1), 2 acometidos por fissura labial esquerda incompleta mais fissura palatina incompleta (Figura 2) e 1, por fissura lábio palatina esquerda completa mais fissura palatina direita completa.




A média de idade materna e paterna durante a gestação desses casos de FL/PNS incomuns foi de 26 anos para ambos, excluindo as informações clínicas de 1 paciente que foi adotado, impossibilitando assim a aquisição de informações. Não houve histórico de consanguinidade entre os casais, tabagismo e etilismo materno, uso de medicamentos na gestação, histórico de aborto e/ou natimorto e doenças maternas entre os cinco casos de FL/PNS incomuns analisados (Tabela 1). No entanto, em apenas 1 caso (o caso 3) houve positividade para histórico familiar de FL/P. Neste caso, um tio paterno apresentou FL/PNS bilateral completa. Todos os 5 pacientes, assim como os familiares, foram assistidos no Serviço e encontram-se em acompanhamento clínico multiprofissional.


DISCUSSÃO

Diversos estudos epidemiológicos evidenciam que as FL/PNS apresentam uma distribuição distinta e que a incidência dessas anomalias varia entre os diferentes grupos populacionais analisados19-23. Desta forma, a população asiática, os ancestrais dos nativos americanos e os europeus do norte apresentam uma maior incidência de FL/P1,20 e, em contraste, africanos e descendentes deles apresentam maior incidência de FL isolada20. Na maioria dos estudos, a FLP representa o tipo mais comum entre as FL/PNS19,20,23,24. No entanto, a prevalência das FL e FP variam de acordo com a população avaliada19,22,25-27. Uma reduzida parcela dos pacientes com FL/PNS (1-3,6%) apresentam formas incomuns de fissura bilateral, compreendendo assim, variadas combinações de FL com diferentes graus de gravidade em ambos os lados, tais como associações de FL incompleta de um lado e FLP completa do outro lado22,27,28. Sendo assim, no presente estudo, em decorrência da escassez de investigações nacionais, formas incomuns e raras de FL/P foram descritas e analisadas.

Dos 778 casos de FL/PNS diagnosticadas em um Serviço de referência em Minas Gerais, Brasil, no período de 17 anos, apenas 5 (0,64%) pacientes apresentaram formas incomuns destas anomalias. Estudo avaliando 803 pacientes brasileiros não operados com FL/P, com ou sem malformações adicionais e sem síndromes reconhecíveis, identificou uma prevalência de 1,9% de fissuras bilaterais com associações incomuns22. Em outros dois estudos avaliando 835 pacientes mexicanos e 1.669 pacientes iranianos com FL/P, as fissuras incomuns foram identificadas em 1% e 3,6% dos casos, respectivamente27,28. No entanto, diferentemente destes trabalhos analisados, o presente estudo inclui apenas FL/PNS, ou seja, sem alterações ou síndromes relacionadas. Desta forma, a reduzida prevalência encontrada no presente estudo comparada aos índices da literatura22,27,28 pode refletir a diferença metodológica empregada nestas populações analisadas.

Todos os 5 pacientes afetados pelas FL/PNS incomuns foram do gênero masculino. Considerando a relação entre o tipo de fissura e o gênero dos pacientes, a maioria dos estudos mostra que as FLP prevalecem no gênero masculino29,30. No entanto, considerando as FL e FP, isoladas, as investigações epidemiológicas apresentam resultados controversos6,25,27,28. Corroborando parcialmente com os resultados do presente estudo, quanto ao gênero, González et al. (2008)27 identificaram a ocorrência de FL/P incomuns exclusivamente no gênero masculino, com exceção de um único caso.

As fissuras bilaterais apresentam grande variação morfológica, com diferentes formas de combinações, mas a maioria com limitada frequência e, raramente, são relatadas na literatura22. As formas de apresentação clínica de FL/PNS incomuns identificadas neste estudo foram, respectivamente, FL esquerda incompleta associada à FP incompleta (2 casos, 40%), FL direita incompleta associada à FP incompleta (2 casos, 40%) e FLP esquerda completa e FP completa (1 caso, 20%). É interessante notar que a forma mais grave de extensão destas FL/PNS encontrou-se associada em um único caso.

Comparando os três principais tipos de FL/PNS (FL, FLP e FP), a distribuição das FL/P incomuns por tipo (unilateral/bilateral), extensão (completa/incompleta) e lateralidade (direita/esquerda), em parte está de acordo com a literatura em decorrência da predominância da FL esquerda incompleta, FLP esquerda completa e, FP incompleta nas populações investigadas22,24,25,27.

Entre os fatores de risco ambientais para FL/P destacam-se, entre outros, consanguinidade, fumo, álcool, uso de medicamentos na gestação, ingestão deficiente de ácido fólico no período pré-gestacional e no primeiro trimestre de gestação, histórico de aborto e/ou natimorto, doenças maternas e histórico familiar de fissuras9,31. Entretanto, na presente investigação científica, não foi observada associação positiva entre estas variáveis e as FL/PNS incomuns. Destaca-se que nenhuma mãe relatou o uso de suplementação vitamínica ou ingestão de ácido fólico no período pré-gestacional e/ou no primeiro trimestre de gestação e apenas 1 paciente apresentou histórico familiar de fissuras orofaciais. Tendo em vista a reduzida prevalência das FL/PNS incomuns nos diferentes grupos populacionais, o presente estudo confirma a raridade de tais malformações na população brasileira, além de reafirmar a importância da descrição e avaliação destes casos raros, na tentativa de melhorar a compreensão de sua etiopatogenia.


CONCLUSÃO

Este estudo analisou 5 casos clínicos raros ou incomuns de FL/PNS em uma população brasileira e confirmou a limitada prevalência de tais alterações. Os tipos clínicos dessas fissuras foram fissura labial unilateral incompleta associada à fissura palatina incompleta e fissura lábio-palatina unilateral completa e fissura palatina completa, sendo todas identificadas no gênero masculino. Além disso, as FL/PNS incomuns não foram associadas aos fatores de risco avaliados. Investigações a respeito das formas raras de FL/PNS podem possibilitar a melhor compreensão da etiopatogenia das fissuras orofacias.


AGRADECIMENTOS

Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (Fapemig) e Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq)(HMJ).


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1. Mestrado em Estomatologia pela Universidade Estadual de Campinas - Unicamp, Doutoranda em Estomatopatologia pela Universidade Estadual de Campinas - Unicamp.
2. Doutora em Diagnóstico Bucal pela Universidade de São Paulo - USP, Professora de Estomatologia da Universidade de Alfenas.
3. Mestre em Ciências da Saúde - Universidade Estadual de Montes Claros - Unimontes, Professora de Semiologia da Universidade Estadual de Montes Claros - Unimontes.
4. Doutor em Estomatopatologia pela Universidade Estadual de Campinas - Unicamp, Professor Adjunto da Universidade Estadual de Montes Claros - Unimontes.
5. Residente em Cirurgia Plástica, Professor da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Alfenas.
6. Mestre em Saúde pela Universidade de Alfenas, Professor da Faculdade de Odontologia da Universidade de Alfenas.
7. Doutor, Professor Titular.

Fundação de Amparoà Pesquisa do Estado de Minas Gerais - Fapemig

Centro de Ciências Biológicas e da Saúde (CCBS) - Universidade Estadual de Montes Claros, Unimontes, Minas Gerais, Brasil
Campus Universitário Darcy Ribeiro, s/n Vila Mauricéia
Montes Claros MG 39400-000

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da BJORL em 1 de novembro de 2009. cod. 6758
Artigo aceito em 2 de fevereiro de 2010