INTRODUÇÃO

As Cirurgias Ortognáticas apresentam grande importância para a correção das anomalias dentofaciais e tratamento da Síndrome da Apneia e Hipopneia do Sono - SAHOS.1

Essas cirurgias são uma das modalidades de cirurgias maxilofaciais que mais têm se desenvolvido nos últimos anos pelo desenvolvimento de técnicas mais rápidas e com menor morbidade.2

O uso deste tipo de cirurgia para correção de maloclusões não é novo. A primeira osteotomia com esse fim de que se tem notícia foi executada em 1849, por Simon H. Hullihen, em Wheeling, da Virgínia Ocidental.3

Angle4 já afirmava que a única possibilidade de se corrigir as deformidades dentofaciais verdadeiras era a combinação da ortodontia com a cirurgia, sendo reconhecida a importância do esforço combinado dessas duas áreas distintas na abordagem das desarmonias dentofaciais dos pacientes portadores de problemas esqueletais.

Os planejamentos devem ser realizados de maneira que o primeiro passo a ser examinado em um paciente cirúrgico é o exame do seu rosto para que a correção aconteça na totalidade: defeitos estéticos por ele apresentados juntamente com as chaves de oclusão.5

Atualmente observa-se que grande parte da população apresenta algum tipo de desvio morfológico e/ou funcional do sistema estomatognático.6 O desenvolvimento dos centros de correção de deformidades dentofaciais em nosso país e o notável aumento na demanda desses serviços cria a necessidade de realizar estudos de prevalência destas deformidades para planejar e efetuar tratamentos de maneira adequada.7

Uma análise realizada por Silva Filho8 demonstrou que 88,5% da população apresentaram algum grau de desarmonia oclusal. Das maloclusões, a cl I foi a mais prevalente (55%), seguida da cl II (42%) e pela cl III (3%).

A apneia obstrutiva do sono é a parada da passagem de ar pela vias aéreas superiores, na presença de esforço respiratório, com duração superior a 10 segundos. As hipopneias, constituem redução na passagem de ar, na referida área, neste mesmo período de tempo. Estes eventos respiratórios ocorrem inúmeras vezes e exclusivamente durante o sono, determinando sintomas e sinais que caracterizam a Síndrome da Apneia Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS).9

A síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono - SAHOS - é complexa e multifatorial, relativamente frequente, que tem despertado interesse de várias especialidades. Origina-se da obstrução recorrente da vias aérea superior durante o sono. A interrupção da passagem do ar pela via aérea superior por mais que 10 segundos pode causar diversos problemas como: hipersonolência diurna, hipertensão arterial sistêmica e pulmonar, arritmias, sono fragmentado e morte súbita, o que representa um sério problema de saúde pública, justificando a necessidade de diagnóstico precoce e tratamento imediato.10

As condições que contribuem para a SAHOS são: tônus incompetente da musculatura do palato, língua e faringe; colapso de tecido mole sobre as vias aéreas secundário à macroglossia, retrognatia e micrognatia, dobras mucosas excessivas, acúmulo de gordura submucosa e via aérea nasal obstruída.11

De acordo com Lowe et al.12, pacientes com SAHOS apresentam várias características craniofaciais atípicas que incluem: retroposicionamento da mandíbula e maxila, plano oclusal desorganizado, protrusão dos incisivos, ângulo goníaco obtuso, aumento na altura do terço inferior da face com tendência para mordida aberta anterior, o que pode estar associado ao aumento do tamanho da língua, alteração em sua tonicidade e mesmo retroposicionamento junto à parede posterior da faringe.13

As alterações dentoesqueletais e de tecidos moles que comumente acometem os indivíduos com SAHOS são (Figura 1):




1. retroposicionamento da maxila e mandíbula;
2. curva de Spee acentuada com desorganização do plano de oclusão;
3. protrusão dos incisivos;
4. tendência ao crescimento vertical da face - ângulo goníaco obtuso;
5. altura facial anterior inferior aumentada;
6. colapso retrolingual;
7. colapso retropalatal;
8. aumento do comprimento do palato mole.

A radiografia cefalométrica objetiva reproduzir de forma padronizada as proporções faciais, expressas em medidas lineares e angulares. Seu emprego na avaliação da morfologia facial (em normas lateral, frontal e basal) tem sido amplamente estudada. Os vários traçados cefalométricos computadorizados disponíveis constituem valioso auxílio na padronização e armazenagem de dados, bem como na comparação entre os valores obtidos e aqueles considerados como referências de normalidade.14

Neau et al.15 referem que a Síndrome da Apneia Hipopneia Obstrutiva do Sono é um fator de risco independente para o acidente vascular cerebral e deve ser tratado em todo paciente vítima deste evento. Referem ainda que indivíduos com índice de distúrbio respiratório maior que 20 apresentam taxa de mortalidade, em decorrência de doenças cérebro-vasculares, significativamente maior dos que apresentam índice de distúrbio respiratório menor do que 20, fato que se torna mais evidente nas faixas etárias maiores que 50 anos.9

A polissonografia noturna completa é a exame mais aceito na avaliação de distúrbios respiratórios relacionados com o sono. É mandatório para confirmar a presença e severidade desses distúrbios. As variáveis mais importantes que denotam a severidade da obstrução incluem o índice de apneia e hipopneia, o índice de distúrbio respiratório e a saturação da oxihemoglobina.16,17

Dentre os tratamentos conservadores, os mais reconhecidos como eficazes são: pressão aérea positiva contínua (CPAP nasal), aparelhos orais e perda de peso. O CPAP nasal não é uma terapia direcionada ao fator causal e deve ser utilizada pelo paciente durante o resto de sua vida.16

Riley18, em 1989, criou um protocolo cirúrgico para tratamento da Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono que consta de duas fases cirúrgicas.

A fase I dirige o tratamento para áreas específicas de obstrução. Pacientes com obstrução isolada ao nível do palato moles são submetidos a procedimentos cirúrgicos neste nível (uvulopalatofaringoplastia) e pacientes com obstrução ao nível da base da língua são submetidos à correção cirúrgica neste nível através de osteotomia mandibular e avanço do genioglosso e/ou miotomia para suspensão do osso hioide. Se for identificada obstrução nasal, a correção deverá ser realizada nesta I fase.

A fase II inclui osteotomia e avanço maxilomandibular; cirurgia de base de língua e tonsilectomia lingual.18

O presente trabalho visa um estudo do perfil dos indivíduos que foram tratados no Serviço de Cirurgia Ortognática do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço de uma escola médica.


MATERIAL E MÉTODO

A metodologia empregada foi a abordagem indutiva com procedimentos estatísticos e descritivos, sendo a técnica de pesquisa a documental indireta utilizando prontuários dos pacientes atendidos no período de 2004 a 2008 no ambulatório do Serviço de Cirurgia Ortognática do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço de uma escola de medicina com identificação do número de procedimentos, características dos indivíduos, tipo de maloclusão e o tipo de cirurgia realizada para o tratamento da deformidade dentofacial e/ou Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono - SAHOS.


RESULTADOS

Tabelas 1 a 5.




DISCUSSÃO

O tratamento das deformidades dentofaciais constitui atualmente um dos campos mais discutidos na área de Cirurgia Bucomaxilofacial e Craniomaxilofacial. Seu estudo tem englobado aspectos biológicos, fisiopatológicos, técnicas cirúrgicas e anestésicas, manejo pré e pós-operatório, assim como crescimento e desenvolvimento craniofacial e relações de harmonia e estética da face.

A necessidade de desenvolvimento dos centros de correção de deformidades dentofaciais em nosso país é notável pelo aumento na demanda desses serviços como mostrado nesse estudo durante o período estudado. Esses dados demonstram a necessidade de aperfeiçoamento científico e técnico constantes, assim como a compreensão do perfil desses atendimentos para o tratamento cada vez mais objetivo dessas deformidades.

Neste trabalho, a seleção da amostra foi feita pela análise dos prontuários dos indivíduos tratamentos, tendo em vista estudar o perfil do serviço.

A amostra analisada constituiu-se de 68 indivíduos adultos, leucodermas, brasileiros, de ambos os gêneros, com média de idade de 28,7 anos (14-49 anos), cujas características principais em comum eram apresentar alguma deformidade dentoesqueletal. As queixas principais foram: estética, funcional (mastigação) e/ou Síndrome de Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono comprovada em polissonografia.

A apneia obstrutiva do sono é a parada da passagem de ar pelas vias aéreas superiores, na presença de esforço respiratório, com duração superior a 10 segundos. As hipopneias constituem redução na passagem de ar, na referida área, neste mesmo período de tempo. Estes eventos respiratórios ocorrem inúmeras vezes e exclusivamente durante o sono, determinando sintomas e sinais que caracterizam a Síndrome da Apneia Hipopneia obstrutiva do sono - SAHOS.9

Observou-se um certo equilíbrio entre os gêneros masculino e feminino na amostra estudada. Este fato contraria a maioria dos relatos da literatura consultada quanto a pacientes com indicação para o tratamento ortodôntico-cirúrgico19,20,21 em que o gênero feminino tende a ser mais numeroso que o masculino, demonstrando uma percepção mais crítica da autoimagem, assim como um maior grau de adesão a esse tipo de tratamento por parte das mulheres.

A cirurgia ortognática trata as deformidades dentofaciais e a sua importância encontra-se não só na correção da oclusão, mas também da estética facial. Isto significa que os aspectos psicossociais estão diretamente relacionados a este tipo de tratamento, pois a aparência facial influencia a formação da imagem corporal, da identidade e da autoestima.22 Isso pode explicar porque nos serviços de cirurgia ortognática há maior número de pacientes do gênero feminino. Diferente dos achados desse estudo em que os números são bastante homogêneos. Este fato é explicado porque estes pacientes de serviços de cirurgia ortognática tratam não somente as deformidades estético-funcionais, mas também a SAHOS que é mais presente no gênero masculino.

No presente estudo foi constatado maior número de indivíduos com classe III de Angle, discordando do estudo de Silva Filho que demonstra ser a maloclusão de cl I a mais prevalente na população.

O Serviço visa ao atendimento de deformidades dentofaciais e esqueletais. Provavelmente os pacientes com cl III de Angle apresentam queixa estética e funcional importante e de difícil tratamento com ortodontia exclusivamente. Isso favorece o aumento do número desses casos no Serviço estudado em detrimento daquilo que ocorre nos estudos de prevalência da população, em que há maior número de indivíduos com cl I de Angle.

O número de indivíduos que procuraram o Serviço para tratamento de cl II de Angle se aproxima aos achados de estudos populacionais.

Um achado importante nesta pesquisa foi que 56% dos pacientes tiveram maxila operadas exclusivamente e que 20,5% dos pacientes tiveram a maxila e mandíbula operadas, representando 76,5% da amostra analisada. Podemos observar que muitos dos pacientes portadores de maloclusões apresentam problemas maxilares em associação com problemas mandibulares, o que nos chama atenção para um diagnóstico preciso e detalhado da maloclusão e da face, considerando todas as estruturas envolvidas, tanto separadamente como em conjunto, para que o plano de tratamento seja bem-sucedido, não somente pelo aspecto oclusal, mas também estético e funcional, garantindo estabilidade às estruturas esqueletais, dentais, musculares e função respiratória objetivando o tratamento do colapso retropalatal e retrolingual nos pacientes com Síndrome de Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS).


CONCLUSÃO

O número de tratamentos cirúrgicos para a correção das deformidades vem aumentando. Apesar da deformidade de cl II ser a mais prevalente na população, não foram as mais submetidas ao tratamento cirúrgico. As cirurgias de avanço de maxila exclusivamente corresponderam ao maior número dos casos.


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1. Doutora, Ortodontista Departamento de ORL FAMERP.
2. Livre Docente, Secretário da Saúde de São José do Rio Preto.
3. Doutor em Ciências da Saúde, Chefe do Departamento de Otorrino da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto.

Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - FAMERP

Endereço para correspondência:
Caroline Gabriele Marques
Av. Brigadeiro Faria Lima 5416 Depto. ORL - FAMERP Universitário
São José do Rio Preto SP 15090-000

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da BJORL em 10 de junho de 2009. cod. 6441
Artigo aceito em 1 de dezembro de 2009