INTRODUÇÃOOs distúrbios respiratórios do sono estão associados à obstrução das vias aéreas superiores. Descrita em 1973 por Cristian Guilleminault1, a Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) é uma doença caracterizada por obstrução das vias aéreas durante o sono, provocando apneias associadas com esforço respiratório torácico1. A clínica é variável, mais prevalente homens, obesos e com circunferência cervical aumentada2.
Recente estudo epidemiológico realizado em São Paulo-Brasil demonstra que a prevalência da SAOS é de 32,8% da população adulta da cidade. Os fatores de Risco associados para o desenvolvimento da síndrome foram: sexo masculino, Índice de Massa Corpórea (IMC) > 25kg/m
2, baixo nível sócio-econômico, idade avançada e mulheres na menopausa3.
Desde a sua descoberta a SAOS vem sendo bastante estudada e demonstrou ser uma doença extremamente importante e prevalente. Importante, pois está implicada com grande morbidade, estando associada a diversas doenças tais como a doença coronariana4, Acidente Vascular Cerebral5, dislipidemia e Diabetes mellitus4. Prevalente, pois atinge cerca de 32,8% da população6,3, mas estima-se que é uma doença extremamente subdiagnosticada7. Cerca de 20% da população adulta relata roncos e 95% das pacientes portadores de SAOS se queixam de roncos8.
Os fatores de risco para a Apneia do Sono e o ronco se apresentam em pacientes entre 40 e 65 anos, na maioria do sexo masculino, obesos, tabagistas, etilistas, e sedentários9. Os principais achados de exame físico incluem aumento de circunferência do pescoço, obstrução da orofaringe, flacidez palatal, obstrução nasal, hipertrofia de cornetos, deformidade septal, tumores de cavidade nasal, hipertrofia de amígdalas, macroglossia, retrognatia e deformidades temporomandibulares10.
A completa avaliação das vias aéreas superiores é extremamente importante na avaliação do paciente com SAOS, especialmente o exame da cavidade nasal. Obstrução nasal é associada com o aumento de eventos de apneia do sono, principalmente pelo aumento da pressão negativa imposta às vias aéreas durante a inspiração11.
OBJETIVOSAvaliar a influência da obstrução nasal associada a classificação modificada de Mallampati na gravidade da SAOS.
MATERIAIS E MÉTODOSEstudo aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa sob o protocolo 112/08 e devidamente registrado no Clinical Trials Registry. Foram avaliados no Ambulatório de SAOS 206 pacientes com queixa principal de ronco e história clínica sugestiva de apneia do sono, com sintomas como sonolência diurna, sono não reparador, obstrução nasal e ronco. A divisão da amostra por sexo foi de 110 homens (53%) e 96 mulheres (47%). Todos os pacientes foram submetidos a um protocolo de avaliação incluindo anamnese, escala de Epworth, escala do ronco Stanford, classificação de Friedman e exame otorrinolaringológico completo, incluindo oroscopia com classificação dos pacientes quanto ao escore de Mallampati modificado e rinoscopia anterior, confirmada posteriormente pela nasofibroscopia, definindo os desvios septais e hipertrofias de concha inferior.
A Escala de Epworth é amplamente utilizada para avaliar o nível de sonolência diurna sendo composta de oito perguntas sobre a nível de sonolência em determinadas atividades diárias. As notas vão de 0 a 24 pontos: considera-se sonolência diurna excessiva uma pontuação superior a 10 pontos12. A Escala de Friedman é usada para avaliar a obstrução da orofaringe avaliando o tamanho das tonsilas, a Classificação Modificada de Mallampati e o IMC com a classificação variando de I a IV13.
Os pacientes foram submetidos à nasofibroscopia com fibroscópio Machida ENT-30 PIII de 3,2mm; foram analisados quanto ao nível de obstrução das vias aéreas superiores. Pacientes com desvio septal e/ou hipertrofia de corneto inferior confirmados pela nasofibroscopia feita com um jato em cada narina de anestésico tópico (lidocaina 2% em spray) e sem vasoconstritor para não enviesar a análise da hipertrofia de corneto inferior. Foi oferecido a todos os pacientes tratamento com anti-histamínico oral por 30 dias e corticoide tópico nasal por 3 meses.
Após todos os pacientes foram encaminhados para polissonografia noturna, no laboratório de sono, com a monitoração integral dos seguintes parâmetros: eletro-oculograma, eletromiograma de perna, fluxo aéreo, movimento torácico e abdominal, Eletroencefalograma, Eletrocardiograma, frequência cardíaca e saturação de oxigênio. Os pacientes foram alocados quanto à gravidade da doença, de acordo com os critérios da Força-Tarefa da Academia Americana de Sono1.
Critérios de ExclusãoForam excluídos deste estudo pacientes com:
Obesidade Mórbida (IMC>40); Alterações Craniofaciais do tipo craniodisostoses, cranioestenoses e meningomieloceles; Obstrução nasal por polipose nasal; Obstrução nasal por tumores nasais;
Metodologia EstatísticaDos 206 pacientes avaliados no protocolo, 168 pacientes foram incluídos. Os demais pacientes preencheram 1 ou mais critérios de exclusão.
Com base no Índice de Apneia e Hipopneia do Sono (IAH), considerada a variável de desfecho do modelo, a amostra válida foi dividida a posteriori em dois grupos: Grupo I com pacientes portadores de ronco primário ou SAOS leve (IAH
< 15 eventos/hora) e grupo II com pacientes portadores de SAOS moderada e grave (IAH > 15 eventos/hora). Inicialmente procedeu-se uma seleção prévia das variáveis e com base nos resultados, foram selecionadas as seguintes variáveis:
1. Classificação modificada de Mallampati com os mesmos critérios usados na classificação de Friedman14. Os pacientes foram divididos em dois grupos: pacientes com Mallampati baixo (escores 1-2) e pacientes com Mallampati alto (escores 3-4).
2. Quanto à presença de obstrução nasal separados em dois grupos. Foram incluídos pacientes com desvio septal e/ou hipertrofia de corneto inferior, após o tratamento do quadro atópico nasal descrito acima. Excluídos, portanto, os pacientes portadores de polipose nasal e tumores nasais.
Para a análise dos dados, utilizou-se o procedimento logístico (PROC LOGISTIC) do software SAS, conforme sugerido por Allison14. Utilizou-se também o procedimento SAS/STAT (SAS INSTITUTE, 2001), de acordo com rotinas apresentadas por Stokes15. O ajuste do modelo foi avaliado pelos critérios AIC e -2 Log L e a avaliação da significância estatística dos parâmetros estimados foi realizada pelo teste da razão de Máxima Verossimilhança. Foi incluído no estudo o efeito da interação entre as variáveis Mallampati e Obstrução Nasal, uma vez que essa interação mostrou-se significativa, procurando entender o seu comportamento.
RESULTADOSA Tabela 2 mostra a análise dos efeitos estudados com base no teste de significância de Qui-Quadrado. Foi feita a relação da variável estudada com o IAH maior que 15 eventos/hora.
A classificação modificada de Mallampati se correlaciona positivamente com IAH (p=0,0071). A obstrução nasal isoladamente não está associada a IAH (p=0,6670). Quando analisados como fatores associados Alto escore de Mallampati e Obstrução Nasal se correlacionam positivamente com IAH (p=0,0227).
Em relação às outras variáveis analisadas, IMC, Escala de Sonolência de Epworth e Sexo Masculino se correlacionam com significância estatística com o IAH. Como quase a totalidade da amostra se queixava de roncos, esta variável não se correlacionou positivamente com o IAH.
Como a interação entre Mallampati e Obstrução Nasal foi significativa (p<0,05), foram analisados como o escore de Mallampati interage com a Obstrução Nasal. Assim, procedeu-se a um desdobramento da interação, ajustando-se um modelo com efeito de Mallampati dentro de cada nível de Obstrução Nasal e um modelo com a variável Obstrução Nasal dentro de cada nível de Mallampati. Os resultados estão apresentados na Tabela 3.
Esta Tabela mostra a razão da interação entre Mallampati e Obstrução Nasal, tendo na análise como variável dependente a IAH > 15 eventos/hora. O risco de uma pessoa apresentar SAOS grave é maior quando ocorre Mallampati Alto na ausência de Obstrução Nasal (OR=5,053, IC 95%=1,458 - 7,517). Quando avaliamos a presença de Mallampati alto e obstrução nasal o OR foi de 2,850 (IC 95%=0,992 - 8,189) e 2,27 (IC 95%=0,728 - 7,076) quando ocorre Mallampati leve e obstrução nasal.
Não houve significância estatística na análise da influência da obstrução nasal sobre a correlação do Escore de Mallampati, ou seja, a obstrução nasal não interfere na interação entre o escore de Mallampati com o IAH > 15 eventos/hora, porém a associação de ambas variáveis é positiva (p=0,0227).
DISCUSSÃOA SAOS é uma doença que acomete principalmente as vias aéreas superiores (VAS), podendo ser causada por obstrução de várias estruturas como palato, desvio septal, úvula alongada, tonsila palatina, macroglossia e parede posterior da faringe. Cada ponto pode influir de maneira diferente na obstrução das VAS e em variados graus em diferentes pacientes10. É uma doença importante no cenário médico atual devido a sua alta incidência e comorbidades associadas3.
Em nossa amostra o sexo masculino se correlacionou positivamente com o a presença de SAOS corroborando diversos estudos populacionais feitos no Brasil3, Estados Unidos e na Europa2. Homens tendem a ser mais obesos, ter pescoço mais largo apresentando uma chance maior de obstrução de VAS durante o sono.
A Obesidade representada pelo IMC> 25Kg/m
2 está associada a SAOS nos diferentes níveis. Quanto maior o IMC, maior tende a ser o IAH em nossa amostra. Da mesma forma a Escala de Sonolência de Epworth se correlaciona significativamente com IAH, demonstrando que a sonolência excessiva diurna é um importante sintoma e deve ser extensamente avaliado na predição da SAOS.
A influência do alto escore de Mallampati sobre as doenças respiratórias do sono, em especial a SAOS, é muito importante e descrita em vários estudos17. Pacientes com alto escore de Mallampati tendem à obstrução principalmente devido à macroglossia, impedindo a passagem de ar do nariz e da boca para as vias aéreas inferiores (VAI).
Da mesma forma, a associação de SAOS com obstrução nasal vem sendo muito estudada nas duas últimas décadas18. Udaka et al.19 demonstraram através de um estudo de questionário populacional com 4818 pacientes, achando uma correlação positiva entre obstrução nasal, sonolência diurna e apneia do sono. Pacientes com obstrução nasal tendem a fazer maior pressão negativa causando, portanto, obstrução das VAS e consequentemente dessaturação de oxigênio e aumento do esforço torácico10. Em nossa casuística a presença isolada de obstrução nasal não se correlacionou estatisticamente significante com a SAOS.
A presença de um alto Escore de Mallampati associado com obstrução nasal aumenta a chances de apneia e do seu consequente agravamento. Pacientes com essa condição possuem dois importantes pontos de obstrução, aumentando a gravidade da SAOS, pelo fato de o paciente fazer maior esforço torácico para vencer dois níveis de obstrução18.
Observamos que numa população de pacientes com alto Escore de Mallampati é importante fator de risco isolado para o surgimento e agravamento da apneia.
A associação de alto Escore de Mallampati e Obstrução Nasal é um fator de risco para o agravamento e o desenvolvimento de apneia. As duas variáveis quando associadas se correlacionam de maneira estatisticamente significante com a gravidade da apneia. Porém, a presença de obstrução nasal não interfere na correlação entre o alto Escore de Mallampati e o IAH, não conferindo, portanto, risco adicional para a gravidade da apneia nessa subpopulação.
O planejamento cirúrgico e avaliação criteriosa do paciente com SAOS é fundamental para determinar os diferentes sítios anatômicos obstrutivos. Pacientes com alto escore de Mallampati tendem a ter uma alta Classificação de Friedman e um menor sucesso da uvulopalatofaringoplastia13. Pacientes com essa condição associado à obstrução nasal devem ser melhores avaliados, pois podem diminuir a gravidade da apneia com a correção da obstrução nasal, seja por tratamento clínico ou cirúrgico.
Nos casos de manejo cirúrgico nasal em pacientes apneicos, preferimos, em nosso serviço, a abordagem com cirurgia convencional do septo e turbinectomia parcial sem uso de tamponamento nasal por possuir menor comorbidade e menores taxas de complicação no pós-operatório imediato que costuma ser crítico nesses pacientes. Há descrição do uso de turbinectomia com radiofrequência com relatos de menor morbidade pós-operatória, com menor edema e menor risco de sangramentos e sinéquias20.
CONCLUSÃOAlto Escore de Mallampati constitui um importante fator de risco isolado para agravamento da apneia. A Obstrução Nasal se torna um importante fator de risco adicional quando associado a pacientes apneicos com alto escore de Mallampati. Obstrução nasal isoladamente não se correlaciona com SAOS. Ressaltamos, portanto, a minuciosa avaliação das VAS e seus possíveis pontos obstrutivos na avaliação e no planejamento cirúrgico de pacientes com apneia do sono.
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1. Médico Residente do Departamento de Residência Médica em Otorrinolaringologia da Santa Casa de Limeira.
2. Mestre em Otorrinolaringologia pela USP-Ribeirão Preto, Médico Otorrinolaringologista assistente do Departamento de Residência Médica em Otorrinolaringologia da Santa Casa de Limeira.
3. Médica Residente do Departamento de Residência Médica em Otorrinolaringologia da Santa Casa de Limeira.
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Limeira
Endereço para correspondência:
Rua Ipe N42 Jd. Hortênsia
Limeira SP 13485-051
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da BJORL em 14 de maio de 2009. cod. 6404
Artigo aceito em 5 de maio de 2010
