INTRODUÇÃO

As fissuras labiopalatinas congênitas (FLP) desenvolvem- se de maneira disforme na face durante o período embrionário e o início do fetal, sendo representadas, clinicamente, pela ausência do fechamento do lábio, palato ou ambos. Sabe-se que, nessa população, a presença da otite média com efusão (OME), atribuída à disfunção da tuba auditiva, é quase universal. Isso ocorre pela falta de fusão da musculatura do palato, o que reforça a teoria da hipoventilação da orelha média (OM) como uma das teorias de etiopatogenia da OME. Os músculos tensor e elevador do palato, perdendo o apoio do correspondente contralateral, deixam de abrir eficazmente a tuba auditiva, pela deformação do esqueleto cartilaginoso1.

A OME é uma forma especial de otite média, de instalação silenciosa, que se caracteriza pelo acúmulo, na orelha média, de líquido seroso ou de um líquido mucoso tipo "cola" (termo originado do inglês glue ear). Essa doença constitui, atualmente, uma das causas mais comuns de hipoacusia, frequentemente bilateral, em crianças até 10 anos de idade2.

Apesar de a acuidade auditiva estar presente intraútero, tal fato não é suficiente para que a criança compreenda informações auditivas e as utilize como instrumento de comunicação. Para que isso aconteça, é necessário que ela adquira habilidades que possibilitem a análise e interpretação dos sons já detectados pelo sistema auditivo periférico3.

Crianças com frequente hipoacusia, por causa de OME, podem apresentar prejuízo no desenvolvimento de habilidades auditivas, uma vez que um sistema auditivo com alteração periférica pode ser incapaz de decodificar corretamente a mensagem, levando o ouvinte a receber mensagens distorcidas e incompletas. O desenvolvimento das habilidades auditivas envolvidas no processamento auditivo depende de uma capacidade inata e biológica do indivíduo, bem como de sua experiência com o meio. Alterações nessas habilidades podem levar a prejuízos no desempenho acadêmico, atraso de linguagem, dificuldade para entender apropriadamente o que lhe é dito e dificuldade de aprendizagem.

Perdas auditivas condutivas nos primeiros anos de vida podem levar a transtornos de processamento auditivo, de atenção e, consequentemente, dificuldades de aprendizado da comunicação.

A atenção está presente no dia-a-dia, possibilitando selecionar quais estímulos endógenos e exógenos são importantes para a realização de tarefas. A atenção auditiva, especificamente, é a habilidade de o indivíduo de se preparar, focar um estímulo sonoro, e ainda estar pronto para receber um estímulo diferente em qualquer tempo. É um aspecto imprescindível para a aquisição de aspectos acústicos e fonéticos dos padrões linguísticos, essenciais no processo de aprendizagem da leitura e escrita. Existem diferentes tipos de atenção auditiva, um dele é a atenção auditiva sustentada, definida como a habilidade de manter o foco atencional por um período de tempo4.

Ainda em estudos, o Teste de Habilidade de Atenção Auditiva Sustentada (THAAS) foi desenvolvido a fim de descrever o comportamento de atenção auditiva em crianças, podendo fornecer informações que determinam se o problema de atenção existente é um fator que contribui para o problema de aprendizagem ou não. É utilizado para avaliar a atenção auditiva, verificando a habilidade da criança em escutar estímulos auditivos durante um período de tempo prolongado e responder somente para um estímulo específico. É uma tarefa de vigilância auditiva que serve para medir a atenção da criança, indicada pelas respostas corretas para as pistas linguísticas específicas, e para medir a atenção sustentada, indicada pela habilidade da criança em manter a atenção e concentração na tarefa por um período de tempo prolongado. O teste foi desenvolvido e aplicado em 280 crianças, entre seis e 11 anos de idade, por Feniman et al.5. As autoras observaram que as crianças menores demonstravam maior número de erros de desatenção e de impulsividade do que as de maior idade, evidenciando que os escores do teste são altamente correlacionados com a idade do indivíduo; e que a habilidade para sustentar a atenção deteriorou com o tempo da tarefa para todo o grupo amostrado. Concluíram que o THAAS é altamente sugestivo para a identificação de problemas de atenção auditiva.

Uma das maiores causas de fracasso escolar entre as crianças é a falta de atenção. O problema de atenção pode ser a manifestação de certo número de doenças, incluindo o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) e o Transtorno do Processamento Auditivo, entre outros. Mas ainda não há um consenso em determinar se a dificuldade na atenção auditiva é um componente associado ao Transtorno do Processamento Auditivo (TPA) ou reflete apenas um déficit isolado no processo de atenção.

Portanto, verificar a habilidade de atenção auditiva sustentada em crianças com fissura labiopalatina é essencial, uma vez que essas crianças vivenciam longos períodos de privação sensorial, os quais podem gerar alterações nas habilidades auditivas, inclusive de atenção.

A fissura labiopalatina é um indicador de risco para alterações de orelha média, o que pode prejudicar o desenvolvimento de habilidades auditivas tais como a atenção, que é essencial para o aprendizado de novas habilidades, comunicação oral e escrita. O estudo do processo atencional na população com fissura labiopalatina é algo recente e pouco explorado na literatura específica consultada, assim, este trabalho poderá contribuir com novos subsídios na área, uma vez que tem como objetivo verificar o desempenho de crianças com fissura labiopalatina no Teste de Habilidade de Atenção Auditiva Sustentada (THAAS), que avalia processos de atenção auditiva.


MATERIAL E MÉTODO

Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, ofício número 233/2005. A pesquisa foi realizada nos anos de 2005 e 2006.

Fizeram parte deste estudo 55 crianças, de ambos os gêneros, na faixa etária de sete anos a sete anos e onze meses, que foram distribuídas em dois grupos:

G1: grupo controle, formado por crianças sem fissura labiopalatina;

G2: grupo experimental, formado por crianças com fissura labiopalatina.

Os critérios de inclusão para o G1 foram: não apresentar fissura labiopalatina ou qualquer síndrome associada; não apresentar diagnóstico de Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) ou tomar algum medicamento para este transtorno; ter audição periférica dentro dos padrões de normalidade; ser destro e não apresentar queixa e/ou manifestação de transtorno de processamento auditivo. Para o G2, os critérios de inclusão foram: apresentar fissura labiopalatina transforame ou pós-forame6; não apresentar diagnóstico de Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) ou tomar algum medicamento para este transtorno; ter audição periférica dentro dos padrões de normalidade; ser destro; não ter diagnóstico de qualquer tipo de síndrome.

O G1 foi obtido por meio de contato com duas escolas públicas da mesma cidade do interior paulista, onde está situado o hospital especializado em anomalias craniofaciais, de onde pertencem as crianças do G2. Das 190 crianças contatadas, 70 se interessaram em participar do estudo, 44 compareceram ao atendimento, destas 19 foram excluídas, por não se encontrarem nos critérios de inclusão do grupo. Os responsáveis pelas crianças do G1 preencheram um questionário, pelo qual foi possível observar indicadores de risco para otites de repetição durante a infância. Os indicadores de risco apresentados aos pais foram: histórico de refluxo gastroesofágico no primeiro ano de vida; histórico de infecções de vias aéreas superiores frequentes até o terceiro ano de vida; histórico de otites frequentes (três ou mais por ano) durante a infância; ter realizado cirurgia para colocação de tubo de ventilação. Por meio desse questionário, as crianças foram classificadas e se formaram dois subgrupos. O primeiro, com 10 crianças sem indicadores de risco para otites de repetição durante a infância e, o segundo, com 15 crianças que apresentavam esses indicadores.

Para a obtenção do G2, primeiramente foi providenciada uma lista, no Centro de Processamento de Dados (CPD), de todos os pacientes portadores de fissura de lábio e palato ou palato isolado, que tivessem consulta agendada no Hospital, entre os meses de janeiro e setembro de 2006, estivesse com sete anos de idade completos na data da consulta e com disponibilidade de horário para participar da pesquisa. Das 150 crianças agendadas, 30 faltaram, 90 foram excluídas da mostra com base nos critérios de inclusão no G2. Assim, 30 crianças foram incluídas no G2, sendo seis com fissura do tipo pós-forame e 24 transforame incisivo.

Para ambos os grupos, o processo de avaliação constituiu da assinatura do termo de consentimento informado pelo responsável; aplicação de um questionário, que visou obter informações para inclusão ou não das crianças nos grupos, além de verificar a saúde auditiva e aspectos relacionados à habilidade de atenção da criança; de uma bateria de testes auditivos convencionais; da aplicação do Teste da Habilidade de Atenção Auditiva (THAAS)5. Todos os procedimentos foram realizados em um mesmo dia e pelo mesmo avaliador.

A bateria de testes auditivos convencionais constituiu-se de: análise do meato acústico externo com otoscópio da marca Heine, a fim de descartar qualquer impedimento para a realização dos demais exames; audiometria tonal liminar com uso do audiômetro Modelo SD50 da Siemens fone HDA 200 da marca Sennheiser, pela qual foram pesquisados os limiares auditivos das frequências de 250, 500, 1k, 2k, 3k, 4k, 6k e 8kHz em cabine acústica; imitanciometria realizada com o Imitanciômetro Grason Stadler Middle Ear Analyzer versão 2, pela qual foram obtidos a curva timpanométrica realizadas automaticamente pelo equipamento (velocidade de 50 decapascals por segundo (daPa/s)) com sonda de 226 Hz e os reflexos acústicos ipsilateral e contralateral das frequências de 500, 1k, 2k e 4kHz.

Essa bateria de testes foi realizada anteriormente ao teste de atenção, para excluir indivíduos com perda de audição periférica e com função da orelha média alterada.

Os responsáveis pelas crianças participantes deste estudo assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido após leitura da carta de informação.

O THAAS foi aplicado na mesma cabine acústica e com o mesmo equipamento da audiometria, o mesmo consiste na apresentação diótica, por meio de fones de orelha, de uma lista de 21 palavras monossilábicas, na proporção de uma palavra por segundo, as quais são repetidas e rearranjadas aleatoriamente, formando uma lista de 100 palavras, incluindo as 20 ocorrências da palavra "não". Essa lista é apresentada seis vezes sem interrupção, totalizando 600 palavras durante todo o teste. As 21 palavras monossilábicas são: não (palavra-alvo), pé, sim, flor, gol, trem, mar, sol, quer, mal, lã, boi, meu, sal, pai, gás, vou, céu, já, pó e um. Cada criança foi instruída oralmente, pela avaliadora, de que iria ouvir uma lista de palavras e deveria levantar a mão toda vez que ouvisse a palavra não. Anteriormente à primeira apresentação, para treinamento, foi apresentada à criança uma amostra de 50 palavras monossilábicas sem interrupções, sendo 10 delas a palavra não, dispostas de maneira aleatória. Oteste foi realizado somente após o entendimento da tarefa. As respostas das crianças foram marcadas, num protocolo de respostas, com um xis ("X"), em frente a cada palavra do teste para a qual a criança levantou a mão. Este teste foi realizado em cabina acústica, com o auxílio de um CD player acoplado a um audiômetro (SD 50) de dois canais, a uma intensidade de 50 dBNS, considerando a média dos limiares aéreos auditivos para cada orelha, de maneira biaural e diótica.

Os dados foram analisados tendo em vista as respostas obtidas no THAAS, por meio de dois tipos de respostas da criança: erro de desatenção: quando a criança não levantou a mão em resposta à palavra-alvo (NÃO) antes da apresentação da palavra seguinte; erro de impulsividade: quando a criança levantou a mão para outra palavra ao invés da palavra NÃO.

Uma contagem do número de erros de desatenção acrescida do número de erros de impulsividade permitiu obter o total de erros no teste.

A vigilância foi obtida calculando-se o número de respostas corretas para a palavra NÃO para cada uma das seis apresentações da lista de palavras. O cálculo dessa medida foi necessário a fim de se verificar o decréscimo da vigilância, ou seja, o declínio na atenção que ocorreu com o tempo, durante a tarefa de vigilância. O decréscimo da vigilância ficou expresso calculando-se o número de respostas corretas para a palavra NÃO na primeira apresentação e o número de respostas corretas para a sexta apresentação. A diferença entre esses dois números encontrados é o que se denomina decréscimo da vigilância.

Para a análise estatística utilizou-se a Análise de Variância (ANOVA) com dois fatores, a fim de verificar aassociação entre os resultados do THAAS e as variáveis gênero e grupo; as comparações post hoc foram feitas utilizando-se a correção de Tukey. Considerou-se a diferença estatisticamente significativa quando p≤0,05.


RESULTADOS

Os dois subgrupos do G1 foram comparados por meio do modelo de Análise de Variância (ANOVA) e não foi possível observar diferenças estatisticamente significativas entre eles, com p=0,602 para o subgrupo sem indicadores de risco e p=0,367 para o subgrupo com indicadores de risco. Desta forma, os dois subgrupos foram reunidos e os indicadores de risco não foram considerados variáveis significativas para a análise dos dados.

Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os gêneros p=0,549 para desatenção; p=0,746 para impulsividade, p=0,539 para total de erros e p=0,853 para decréscimo da vigilância. (Tabela 1)




O THAAS foi aplicado em todas as crianças participantes deste trabalho. A descrição dos valores obtidos no teste THAAS dos dois grupos amostrados estão na Tabela 2.




Para estudar a associação entre os resultados do THAAS e as variáveis grupo e gênero foi utilizado ummodelo de análise de variância (ANOVA) com dois fatores. Na Tabela 3 é possível observar que houve associação estatisticamente significativa para o Decréscimo da Vigilância do THAAS e a variável grupo (p=0,008). O grupo com fissura labiopalatina apresentou média 2,5 unidades maior que o grupo controle, esta diferença encontra-se entre 0,7 e 4,4 com 95% de confiança.




DISCUSSÃO

Os indicadores de risco para otites de repetição durante a infância foram obtidos por meio de questionário aplicado nos responsáveis pelas crianças. No entanto, Brody et al.7 e Stewart et al.8 relataram que os pais não são capazes de identificar quando seus filhos estão com OME, uma vez que esta doença é silenciosa, não causando dor à criança. O que torna o relato dos pais um dado subjetivo e de baixa confiança, o que reforça a fusão dos subgrupos do G1 em um único grupo, não levando em consideração os dados fornecidos pelos responsáveis sobre a presença ou não de indicadores de risco para otites de repetição.

No presente estudo foi possível observar que o desempenho do grupo com fissura labiopalatina (G2) foi inferior ao do grupo controle em todos os tipos de resposta do THAAS (Tabela 2). As crianças com fissura labiopalatina apresentam longos períodos de privação sensorial por causa de alterações de orelha média9-13, o que pode levar a alterações no processamento auditivo14-18, e poderia ser o fator causal da habilidade de atenção auditiva sustentada menos eficiente.

A atenção envolve tanto processos voluntários quanto reflexos, além de mecanismos guiados por estímulos que estão em competição dinâmica pelo controle do foco momentâneo da atenção19. Durante uma tarefa estruturada, na qual o individuo é solicitado a manter sua atenção em determinado alvo, como no THAAS, isso requer um processo voluntário de atenção.

É possível observar o desenvolvimento de habilidades mentais correlacionando-se a maturação de funções cognitivas específicas com um estágio particular de desenvolvimento neural, ou ainda, pode-se elucidar o papel da experiência ao moldar a mente e o cérebro19. A experiência desempenha um papel crítico no crescimento final e na sincronização precisa dos circuitos neurais no cérebro20. Durante o desenvolvimento do sistema nervoso, períodos críticos são cruciais para resultados normais e podem ser considerados o tempo no qual os neurônios competem pelos sítios sinápticos; desse modo, o sistema nervoso otimiza as conexões neurais durante este período21. Portanto, o desenvolvimento da atenção depende da recepção de estímulos, especialmente visuais e auditivos, referindo-se ao aprendizado de novas habilidades relacionadas à linguagem.

Mudanças na amplitude do estímulo no tímpano irão alterar as taxas de disparos dos neurônios19, o que mostra intensa relação entre a percepção do estímulo auditivo e o desenvolvimento da atenção auditiva. Assim, pode-se inferir que a privação sensorial causada por infecções de orelha média pode interferir no desenvolvimento da atenção auditiva de um indivíduo. Para Hugdahl et al.22, a atenção tem efeito facilitador no processamento da audição.

É comum que o desempenho em um teste de atenção auditiva sustentada seja menor ao final da prova, em comparação ao seu início5. Na Tabela 3 pode-se notar que houve diferença estatisticamente significativa entre as crianças com fissura labiopalatina e o grupo controle no decréscimo da vigilância (p=0,014), o que significa que enquanto as crianças do grupo controle apresentam decréscimo da vigilância de um (1) ponto, aquelas com fissura labiopalatina decrescem 2,5 pontos em sua vigilância. No trabalho de Keith23, as crianças sem déficit de atenção e hiperatividade tinham menor declínio na atenção durante a tarefa de vigilância, quando comparadas às crianças com déficit de atenção e hiperatividade, o que evidencia que as crianças com fissura labiopalatina apresentam comportamento de decréscimo da vigilância semelhante àquelas com déficit na atenção e hiperatividade.

A comparação dos resultados deste trabalho com os demais da literatura deve ser cautelosa, uma vez que, na literatura, pode-se observar diversos instrumentos que avaliam a atenção por meio de diferentes modalidades (auditiva e visual). O tipo de atenção avaliada nem sempre é especificado e ocorre por meio de avaliação de comportamentos da criança24-29, enquanto outros estudos utilizam testes específicos e avaliam um determinado tipo de atenção30-33.

Problemas de atenção foram relatados na população com alteração de leitura34, dislexia35, afasia36, esclerose37, TDAH38, TPA39, privação do sono40 e FLP32,28.

Como não foram encontrados trabalhos que relacionassem a atenção auditiva sustentada e a fissura labiopalatina, procurou-se correlacionar o presente estudo com aqueles que envolvessem populações com histórico de otites recorrentes9-13, ainda que, esses estudos estejam sujeitos a problemas metodológicos, incluindo estudos retrospectivos, que são cercados por vieses e métodos imprecisos de detecção da OME39,41. A OME, por ter caráter silencioso em mais de 50% dos episódios, torna seu estudo difícil, uma vez que sua documentação requer vigilância médica cuidadosa, independentemente dos sintomas24,25.

Neste estudo, a média do decréscimo da vigilância no grupo controle foi 2, próximo ao encontrado por Feniman5 na padronização do THAAS, que foi 1,5. O grupo com fissura labiopalatina apresentou média 4 no decréscimo da vigilância, inferior em comparação ao grupo controle deste estudo e ao trabalho de Feniman5.

Em concordância com o presente estudo, Asbjornsen et al.3 utilizaram um Teste Dicótico Consoante-Vogal e verificaram que o grupo com histórico de otite média apresentou um déficit na habilidade de sustentar e manter a atenção em eventos auditivos. Klausen et al.33, também utilizando um Teste Dicótico Consoante-Vogal, concluíram que a OME interfere na habilidade de persistir e focar a atenção em eventos auditivos.

Com resultados divergentes daqueles encontrados no presente estudo, Mahone42, utilizando um teste que avalia a atenção auditiva sustentada, semelhante ao THAAS, e com uma população de pré-escolares, não observou diferenças entre os desempenhos de crianças com e sem otites. Arcia; Roberts30 utilizaram um teste que avalia a atenção auditiva sustentada visual e observaram que a quantidade de episódios e duração das OME não está associada com a atenção sustentada.

Ainda não existe um consenso a respeito do desempenho de crianças com histórico de otites durante a infância, em diversas áreas além da atenção, tais como linguagem, comportamento, acadêmica, cognitiva e processamento auditivo26,43-49. É importante ressaltar, porém, que as crianças com fissura labiopalatina apresentam períodos muito mais longos de privação sensorial, causados por infecções de orelha média, do que aquelas sem essa anomalia craniofacial, o que torna a população com fissura labiopalatina diferenciada neste aspecto.

No presente estudo não foi observado diferença estatisticamente significativa entre os gêneros (Tabela 3), concordando com os trabalhos de Keith23 e Feniman5.


CONCLUSÃO

Os resultados obtidos com o presente trabalho permitiram concluir que as crianças com fissura labiopalatina apresentaram desempenho no THAAS inferior àquelas sem essa anomalia craniofacial apenas para o decréscimo da vigilância.


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1. Mestre, Fonoaudióloga.
2. Livre-Docente. Professora doutora.

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da BJORL em 27 de novembro de 2008. cod. 6151

Artigo aceito em 16 de novembro de 2009