INTRODUÇÃO A hipocalcemia pós-operatória após a tireoidectomia é uma preocupação séria, sendo uma complicação que ocorre precocemente. Assim, recomenda-se sua observação pós-operatória, com monitorização laboratorial, sobretudo para pacientes identificados como tendo maior risco1. As estimativas para o hiperparatireoidismo transitório variam de 6,9%a 46% e, para o definitivo, de 0,4% a 33%2-5.
A hipocalcemia pode ser secundária a trauma cirúrgico, desvascularização, remoção inadvertida de glândulas paratireoides, reoperações e em casos de tireoidectomia total6. Mesmo após operação realizada sob meticulosa técnica, pelo menos alguma disfunção paratireoidiana temporária pode advir7. A extensão da operação tem sido considerada um fator de risco, já que, na tireoidectomia total, há um potencial comprometimento da irrigação sanguínea resultante da manipulação cirúrgica bilateral. Pacientes submetidos à lobectomia têm risco extremamente baixo de apresentar hipocalcemia pós-operatória, pois as paratireoides permanecem normalmente funcionantes no lado não operado1.
Algumas situações são consideradas fatores de risco para o surgimento tanto do hipoparatireoidismo temporário quanto o definitivo, como doença de Graves, bócio recorrente e carcinoma da tireoide. Entretanto, outros fatores estão relacionados à técnica cirúrgica empregada, que pode contribuir para a desvascularização ou remoção acidental das paratireoides. A estratégica cirúrgica recomendada é a dissecção meticulosa e preservação das glândulas paratireoides e de se seu suprimento sanguíneo5. Enquanto a remoção de uma única glândula não se associa à hipocalcemia pós-operatória, o mesmo não ocorre com a retirada de duas ou mais4. A melhor forma de evitar a exérese acidental é realizar a identificação das paratireoides. O risco da complicação é maior quando menos que três glândulas são reconhecidas no campo cirúrgico4,8,9.
O objetivo desse trabalho é estudar prospectivamente os possíveis fatores de risco para o surgimento da hipocalcemia após tireoidectomia.
MÉTODOS De julho a dezembro de 2007, 91 pacientes submetidos consecutivamente ao tratamento cirúrgico da glândula tireoide foram arrolados. O estudo foi observacional e os dados foram coletados prospectivamente. Todos os pacientes foram submetidos à dosagem sérica de cálcio iônico, no mesmo laboratório, no período préoperatório, com 48 horas de pós-operatório e com 30 dias de pós-operatório. Nenhum paciente havia sido previamente submetido a tratamento cirúrgico da tireoide nem por radioiodoterapia e não houve perda de seguimento. Todos apresentavam calcemia pré-operatória dentro da normalidade e nenhum fazia reposição de cálcio ou vitamina D. O estudo foi aprovado por um Comitê de Ética em Pesquisa de instituição da região onde o trabalho foi desenvolvido. O estudo visou correlacionar os fatores de risco demográficos, intraoperatórios e patológicos acima com a hipocalcemia pós-operatória recente (48 horas) e tardia (um mês).
Os seguintes parâmetros foram considerados:
- aspectos demográficos: gênero; idade; diagnóstico clínico (bócio uninodular, bócio multinodular ou câncer de tireoide);
- aspectos técnicos cirúrgicos: tipo de cirurgia (tireoidectomia parcial - lobectomia com istmectomia, total e total com esvaziamento cervical); e número de glândulas paratireoides reinseridas no músculo esternocleidomastoideo após eventual remoção acidental;
- aspectos histopatológicos: volume do lobo tireoidiano acometido pela lesão ou então o dominante; volume do lobo contralateral; massa da glândula (em gramas); resultado histopatológico (bócio, adenoma ou câncer da tireoide); e detecção de tireoidite (por critério histopatológico). Tais dados foram analisados conforme a incidência de hipoparatireoidismo clínico e laboratorial (com dosagem a 48 horas e um mês de pós-operatório) (Tabela 1).
Teste de frequências do qui-quadrado foi utilizado para verificar a associação entre as variáveis categóricas em Tabelas de contingência. Em Tabelas 2x2 onde pelo menos uma frequência esperada foi menor do que 5, o teste exato de Fisher foi aplicado. A associação entre as variáveis numéricas com relação à ocorrência de hipopara a um mês e 48 horas foi verificada pelo teste de McNemar. O nível de significância de 5% foi adotado para todos os testes estatísticos.
RESULTADOForam considerados fatores de risco para o surgimento do hipoparatireoidismo clínico (Tabela 2): a faixa etária acima dos 50 anos de idade (p = 0,022) e a realização de cirurgia não parcial (tireoidectomia total e tireoidectomia total com esvaziamento cervical) - p < 0,001. Foi considerado fator de risco para o surgimento do hipoparatireoidismo laboratorial detectado com dosagem sérica a 48 horas de pós-operatório (Tabela 3) a realização de cirurgia não parcial (p = 0.004). Não houve fator de risco para o surgimento do hipoparatireoidismo laboratorial a um mês (Tabela 4). Somente em um caso foi necessária a inserção de glândula paratireoide, removida acidentalmente e confirmada por exame de congelação, no leito do músculo esternocleidomastoideo.
A Tabela 5 mostra significância estatística entre hipotireoidismo laboratorial a 48 horas e a um mês, onde 16 casos tinham hipoparatireoidismo a 48 horas e 10 deles passaram a não ter a um mês.
DISCUSSÃO Hipocalcemia transitória é considerada comum após cirurgia tireoidiana, sendo as alterações bioquímicas descritas em mais de 83% dos casos6,7,10,11, contudo, a hipocalcemia clínica é menos frequentemente observada.
A extensão da cirurgia tireoidiana foi relatada como um importante fator na incidência do hipoparatireoidismo transitório e definitivo, ao comparar-se com procedimentos menos extensivos10, sendo considerada, à análise multivariada, como o fator isolado mais importante5. Alguns autores encontraram que todos os pacientes submetidos à cirurgia unilateral não apresentaram qualquer achado de hipocalcemia clínica ou laboratorial1,6. Por outro lado, durante a tireoidectomia total, há um potencial risco de comprometimento vascular das quatro paratireoides, como resultado da manipulação bilateral1. Em nosso estudo, a realização de tireoidectomia não parcial, ou seja, total e total com esvaziamento cervical, foi fator de risco para o surgimento tanto do hipoparatireoidismo clínico quanto de laboratorial. Houve somente dois casos em que se realizou o esvaziamento cervical juntamente com a tireoidectomia total (Tabela 1) e nenhum desses dois pacientes não apresentou hiporatireoidismo clínico nem laboratorial. Assim, na presente casuística, o esvaziamento não pode ser considerado fator de risco para o desfecho estudado.
Em uma casuística consecutiva de 200 pacientes tireoidectomizados por bócio multinodular atóxico, o risco para hipoparatireoidismo pós-operatório foi de 25 vezes para idade acima de 50 anos, 28 vezes para níveis pré-operatórios de 25-vitamina D menores que 15 ng/mL e 71 vezes para os submetidos à tireoidectomia total12.
Muitos autores (e nós também) preferem ligar a artéria tireoidiana inferior perifericamente, ou seja, próximo à cápsula da tireoide13-15. Tal procedimento, ao invés da ligadura próxima à origem de tal ramo, preservaria melhor a integridade dos ramos paratireoidianos. Apesar de um ensaio randomizado com 100 pacientes não ter demonstrado diferença significativa quanto ao hipoparatireoidismo pósoperatório no que diz respeito à ligadura central ou periférica16, uma ampla série com análise multivariada mostrou que a ligadura central bilateral é um fator independente para o hipoparatireoidismo, principalmente o definitivo5. Como regra, realizamos a ligadura periférica. Isso ocorreu em todos os casos dessa série, o que impossibilitou uma comparação estatística com o grupo de ligadura central.
Recomenda-se a preservação das paratireoides baseada em meticulosa dissecção de seu pedículo sanguíneo. Hipoparatireoidismo permanente ocorre exclusivamente quando menos de três paratireoides são identificadas no intraoperatório8,9,11. Já outros autores consideram que a identificação e preservação de menos de duas glândulas resultem em um índice mais elevado da forma permanente dessa complicação5. Não avaliamos tal parâmetro, pois nos casos de tireoidectomia parcial, com a exploração de somente um dos lados, o número de glândulas identificadas seria naturalmente menor, pois o lado oposto não foi dissecado e isso representaria um viés significativo.
Já a dissecção em busca das paratireoides, por ser um procedimento de risco, levando a sua lesão ou avulsão acidental, mesmo em mãos experientes de cirurgiões familiarizados com a anatomia da região, não é raro verificar, no relatório histopatológico, a descrição do achado de tecido paratireoidiano ao longo do espécime tireoidiano ressecado17.
Diversos métodos têm sido propostos na tentativa de identificarem-se as paratireoides no campo operatório. Esselstyn, em mais de 200 casos de exploração cervical, após a localização da suposta glândula, removia cerca de um terço da mesma, do lado contralateral ao seu pedículo vascular e enviava para exame histopatológico. A confirmação cirúrgica macroscópica da glândula paratireoide era notada através da observação, nos primeiros três segundos, de um pontilhado vermelho na superfície glandular seccionada (parathyroid blush)18. Silverberg estudou 19 casos de hiperparatireoidismo pela técnica de impressão em lâmina de vidro (imprint) com uso de coloração de azul de metileno obtendo, nos 96 espécimes estudados, acurácia de 100% na distinção entre glândulas tireoide, paratireoide e linfonodos. A vantagem destacada pelo autor é o tempo de somente 45 segundos a 1 minuto para o diagnóstico19. Romão, em estudo experimental, utilizou, no intraoperatório, o azul de metileno por via intravenosa em dez cães e intra-arterial em oito. A aplicação do corante por via intra-arterial não localizou as glândulas, ocorrendo ainda extravasamento do corante e hemorragia. No entanto, pela via intravenosa, o azul de metileno facilitou a identificação20. Kuhel e Carew realizaram estudo prospectivo em 14 tireoidectomias e utilizaram biópsia incisional - 34 entre 36 possíveis glândulas foram confirmadas. Em 17 casos (50%), houve um esperado sangramento do remanescente glandular em que foi praticada a biópsia. As demais foram consideradas desvascularizadas, apresentando ou não alteração da cor e foram reimplantadas no músculo esternocleidomastoideo. Os autores atribuíram a falta de sangramento durante a realização da biópsia incisional como critério indicativo de desvascularização, sendo mais confiável se comparado à alteração de cor21. Perrier et al. realizaram estudo por punção aspirativa intraoperatória para a quantificação bioquímica do paratormônio em 65 sujeitos e todas as punções oriundas de tecidos, tais como glândula tireoide, tecido adiposo, linfonodo e timo apresentaram valores dez vezes menores de paratormônio, se comparados à coleta da glândula paratireoide, com altas sensibilidade e especificidade22. Sofola et al. realizaram um estudo em quatro coelhos com tecnologia de imagem ortogonal espectral polarizada. O aparelho funcionava como um microscópio "intravital" para a identificação das paratireoides. A imagem obtida através da arquitetura da microvascularização dos tecidos tornava possível caracterizar cada tecido individualmente, diferenciando tecido adiposo, glândula tireoide e paratireoides23. Shidham et al. analisaram prospectivamente o emprego de citologia, obtida por raspagem de 177 espécimes frescos obtidos durante a paratireoidectomia e concluíram que a realização concomitante do método com a biópsia por congelação é a melhor forma de identificação24. Pedersonet al. utilizaram uma gama-câmera portátil em 13 pacientes submetidos à cirurgia do compartimento central do pescoço, com a intenção de identificação e preservação das paratireoides, tendo o sestamibi como rádio-traçador. Em seis casos, foi possível a identificação do radioisótopo no espécime operatório, o que permitiu seu imediato reimplante25. Yao et al. executaram estudo retrospectivo duplo-cego, onde cinco patologistas reexaminaram 50 produtos de biópsias e deTIP (touch imprint preparation) de supostas paratireoides obtidas durante tireoidectomia. O diagnóstico foi unânime em 33 casos (66%). Os autores concluíram que os problemas técnicos são comuns na realização do TIP estavam relacionados à dificuldade de interpretação e de preparação técnica26. Rohaizak et al. realizaram estudo prospectivo citológico intra-operatório, através do raspado de tecidos e a técnica identificou 25 das 29 glândulas, com acurácia de 88,2% e especificidade de 100%27. Guimarães estudou prospectivamente 125 pacientes por meio da endoscopia de contato, sendo que 331 glândulas foram localizadas pelo cirurgião e 282 pela técnica. Nove (7,2%) PT foram encontradas junto a espécimes cirúrgicos. O índice de correlação Kappa, que comparou a localização pelo cirurgião com a identificação pela endoscopia de contato foi 0,534. Observou-se que quanto maior o tempo total de cirurgia (p=0,03) e o tempo para localização e identificação (p=0,00), menor foi a concordância observada. Foi verificado, durante o segundo ano de realização da técnica, um maior índice de concordância (p=0,02). Todas as 17 glândulas autotransplantadas foram identificadas pela endoscopia de contato e foram confirmadas através de biópsia por congelação28. Grubbset al. realizaram a identificação por gamma-probe de paratireoides marcadas por sestamibi durante cirurgia do compartimento central do pescoço em 54 pacientes e o método foi auxiliar em 20 deles, nove dos quais in vivo e, nos outros 11, em espécimes cirúrgicos, onde haviam sido acidentalmente removidas. O método foi particularmente recomendado nos casos de reoperação29.
A remoção de paratireoide foi verificada em 17,7% durante a tireoidectomia, sendo, em 86%, inadvertida e ocasional. Nesse caso ou sob comprometimento da vascularização das glândulas, recomenda-se fortemente o autoimplante ao invés de sua preservação in situ, especialmente quando ocorrer com duas ou mais paratireoides7. Em caso de dúvida quanto à natureza do tecido, pode-se realizar exame de congelação para a confirmação. A técnica consiste no fatiamento do tecido glandular em fragmentos de 1mm (geralmente de 10 a 20 peças) e sua inserção, em bolsos individuais, dentro do esternocleidomastoideo ipsilateral, sendo aplicadas suturas com fio não-absorvível no músculo após o autoimplante30.
A experiência da equipe cirúrgica foi demonstrada como um fator de risco em um estudo multicêntrico: quanto maior o volume cirúrgico, menor era o índice de hipoparatireoidismo31.
Um achado interessante em nossa série foi o significado estatístico entre a detecção de hipoparatireoidismo laboratorial a 48 horas de pós-operatório e a persistência com um mês de pós-operatório. Isso sugere a necessidade de reposição de cálcio por via oral quando já precocemente se detecta a complicação. Por outro lado, quando a dosagem a 48 horas vem normal, esse dado proporcionou segurança, já que em nenhum caso foi verificado o surgimento mais tardio (um mês) do hipoparatireoidismo.
CONCLUSÕES A extensão da ressecção cirúrgica da tireoide é fator de risco para o surgimento de hipoparatireoidismo clínico e laboratorial, enquanto a faixa etária acima dos 50 anos de idade é fator para o surgimento do hipoparatireoidismo clínico. A detecção de hipoparatireoidismo laboratorial com 48 horas de pós-operatório é fator predisponente para o hipoparatireoidismo laboratorial com um mês de pós-operatório. Dos 16 pacientes com hipoparatireoidismo a 48 horas, por outro lado, dez já apresentavam valores séricos normais do cálcio iônico com um mês de pósoperatório, caracterizando o caráter temporário da maior parte dos casos.
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1. Professor Livre Docente pela Fundação Lusíada UNILUS, Médico.
2. Médico, Cirurgião de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costa, Santos.
3. Médico, Residente de Cirurgia Geral do Hospital Ana Costa, Santos.
4. Médico, Ex-interno do Hospital Ana Costa, Santos.
Curso de Pós-graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis HOSPHEL, São Paulo; Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costa, Santos; Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Fundação Lusíada UNILUS; e Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Santos.
Endereço para correspondência:
Rua Dr. Olinto Rodrigues Dantas, 343 - conj. 92
11050-220 Santos - SP - Brasil
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da BJORL em 1 de fevereiro de 2009. cod. 6234.
Artigo aceito em 7 de agosto de 2009.
