INTRODUÇÃO

A incidência das deformidades parciais da orelha decorrentes das mais variadas etiologias (mordida humana, mordida animal, agressões, esportes, acidentes de carro, infecções, queimaduras, etc.) vem aumentando cada vez mais em nossa sociedade1-4. Visando este problema, apresentamos duas possibilidades de técnicas, de fácil execução que podem ser realizadas em hospitais de pequeno porte.

Quando o tratamento destas regiões não pode ser feito através da aproximação dos bordos da ferida, existem inúmeras técnicas para a reconstrução parcial do pavilhão auricular, sendo muitas delas bastante complexas.

A possibilidade de realizarmos os procedimentos sob anestesia local, de atendermos a pedidos de pacientes idosos ou dos responsáveis por pacientes muito jovens que não querem ser submetidos a uma retirada de cartilagem costal e de adequarmos a escolha da técnica às características de nosso hospital que dispõe de poucos recursos mostrou que o retalho cutâneo preconizado por Dieffenbach em 18455, com associação da pele retroauricular e /ou o retalho condrocutâneo de Antia e Buch em 19676, proporcionam resultados funcionais e estéticos muito satisfatórios.

O objetivo deste artigo é mostrar aos cirurgiões que trabalham nas emergências que podemos devolver um arcabouço e um contorno estético bastante razoável aos pacientes, utilizando as técnicas já consagradas, de simples execução, e conseguindo resultados bastante semelhantes àqueles obtidos com técnicas mais complexas e de maior morbidade.


PACIENTES E MÉTODOS

Este projeto foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (131/08).

Para serem incluídos no protocolo, os pacientes tinham que apresentar uma perda parcial do pavilhão auricular, envolvendo o 1/3 superior e/ou médio, decorrente de trauma recente ou tardio.

Pacientes portadores de perdas totais ou de perdas apenas do lóbulo não foram incluídos.

Os pacientes (n=19) foram operados no Rio de Janeiro, no período entre 2000 e 2008.

A escolha da técnica baseou-se no tamanho da lesão, nos tecidos remanescentes7,8 e na perda ou não do arcabouço cartilaginoso.

Nos casos de defeitos com perdas do esqueleto cartilaginoso acima de 2,5cm, optamos pelo retalho cutâneo (Figuras 1a, 1b) confeccionado de forma retangular (da largura do defeito) com base na região de mastoide, ipsilateral à lesão e que termina no limite desta (16 casos). A incisão é feita na borda do defeito e o descolamento continua na pele retroauricular9 até alcançar a linha de implantação do cabelo, passando pela região da mastoide (Figuras 2a, 2b, 2b2, 2c, 2d). Um detalhe importante é a fixação da concha à região de mastoide com mononylon 4.0, a fim de diminuir a tensão do retalho. Avalia-se a possibilidade de doação de cartilagem conchal ipsi ou contralateral, enxerta-se este arcabouço na área do defeito,fixando-o com fios de mononylon 5.0 e cobrindo-se o mesmo com o retalho (Figuras 5a, 5b). A sutura de pele é realizada com fios de mononylon 5.0, a exceção da extremidade distal do retalho, onde usamos mononylon 6.0. No segundo tempo, 3 semanas depois, libera-se o retalho. A base deste é seccionada e o retalho é avançado em direção à orelha para confecção do sulco retroauricular; os pontos de fixação são retirados e enxerta-se a área doadora do retalho (com pele retroauricular contralateral ou supraclavicular). Fazemos curativos com moldes de algodão umedecidos em soro fisiológico no relevo da orelha, protegemos a mesma e a contralateral com gaze e curativo acolchoado e usamos atadura de crepom para confeccionar um "capacete". Em um caso não houve necessidade de enxerto de cartilagem nem de liberação do retalho, pois a perda de 3,0cm acometia apenas a borda da hélice.




Nos casos de defeitos menores do que 2,5cm (3 casos) e onde a perda de cartilagem ocorreu apenas na borda da hélice, utilizamos o retalho condrocutâneo súpero-inferior como descrito por Antia e Buch6 (Figuras 3a, 3b). Uma incisão no limite entre a escafa e a hélice, paralela ao defeito, engloba a pele e a cartilagem sem comprometer a pele posterior da orelha que servirá como base do retalho. Realizamos um descolamento medial sob a cartilagem conchal a fim de facilitarmos o avanço dos retalhos até que cubram o defeito e sejam suturados com fios de mononylon 5.0 (unindo as cartilagens da hélice) e mononylon 6.0 para fechamento da pele. Também usamos moldes de algodão e curativo tipo "capacete".


RESULTADOS

Foram tratados 19 pacientes com idades variando entre 7 e 60 anos, 15 homens e 4 mulheres.

Os defeitos variaram em comprimento de 1,5 cm a 3,5 cm e a topografia apresentada foi a de 1/3 superior e/ou médio da orelha. A etiologia do trauma foi variada, sendo que 10 sofreram mordidas humanas, três por infecção (piercing e escabiose), três por agressão de arma branca, um por acidente de carro, um por mordida de cão e um por queimadura térmica.

A técnica escolhida variou conforme o tamanho do defeito e a necessidade ou não de enxerto cartilaginoso (Gráfico 1). Utilizamos o retalho cutâneo em 16 casos, sendo que para um destes não foi preciso o enxerto de cartilagem, e em três outros pacientes usamos o retalho condrocutâneo, sendo que em dois destes últimos as duas técnicas foram associadas (Figuras 4a, 4b).




Os resultados foram considerados satisfatórios por todos os pacientes, inclusive funcionalmente (usando óculos) e a equipe avaliou que 3 resultados foram excelentes, 11 resultados foram bons, três áreas doadoras do retalho que receberam enxertos cutâneos evoluíram com cicatrizes hipertróficas e dois solicitaram retoques tardios (após 2 anos) (Gráfico 2).




Os resultados foram satisfatórios tanto para os pacientes quanto para a equipe médica. Acreditamos que as técnicas propostas ajudaram os pacientes estética e funcionalmente.

A relação médico-paciente é muito importante para estabelecer as reais possibilidades de resultados, já que estes pacientes tendem a esperar uma reparação que lhes devolva a mesma orelha de antes do trauma. Foi possível o tratamento de crianças e de idosos que buscavam um tratamento mais simples, com menos possibilidades de complicações e que os devolvesse para suas atividades o mais breve possível.


DISCUSSÃO

Identificamos a mordida humana como principal causa das perdas parciais por trauma e percebemos que a incidência desta enfermidade está crescendo em nosso meio. Muitas são as técnicas10-15 propostas para a reconstrução de segmentos do pavilhão auricular e isto nos mostra que ainda não se conseguiu a técnica ideal, até porque as lesões são bastante variadas em tamanho, forma e tecidos remanescentes ao trauma.

Acreditamos que apesar das inúmeras técnicas existentes5,6, algumas já conhecidas e consagradas podem ajudar. Optamos por técnicas que pudessem ser realizadas sob anestesia local e em unidades hospitalares simples, não necessitando de centros muito equipados.

Assim como vários autores13,16, cremos que o retalho condrocutâneo é a melhor escolha, desde que a perda seja igual ou inferior a 2,5 cm. Por ser um retalho que pode ser avançado superiormente, inferiormente ou ambos e por ser um retalho composto, se consegue completar a reconstrução em um único tempo cirúrgico e sem agressão à área doadora, além de mostrar resultados esteticamente muito bons.

Já o retalho cutâneo se mostra bem indicado nos casos de lesões maiores que 2,5cm e onde ocorreu perda do arcabouço cartilaginoso. No entanto, foi preciso mais uma cirurgia, houve área doadora do retalho e outra do enxerto cutâneo para cobrir esta e, em alguns casos, observamos que a área enxertada apresentou cicatrizes inestéticas. Os autores descrevem esta necessidade de mais de um tempo operatório e de retoques na área doadora do retalho.

A utilização do enxerto de cartilagem conchal contralateral16 e homolateral13 foi uma boa escolha, já que os resultados foram muito satisfatórios e com índices de complicações nulos. Esta escolha foi baseada em artigos de autores como Rieck17 em 2005, Brodland18, também em 2005, Sclafan19, em 2006, e Ohara20, em 1997, que demonstraram complicações como perfurações da pleura, deformidades da parede torácica e escoliose torácica, entre outras, decorrentes da retirada de cartilagem costal e de nossa característica de hospital com poucos recursos.


CONCLUSÃO

A escolha de técnicas de fácil execução para reconstruirmos a perda parcial da orelha pós-trauma é apresentada com o objetivo de auxiliar os cirurgiões que se deparam com este problema cada vez mais frequente e que trabalham em hospitais com poucos recursos materiais.

Concluímos que o uso dos retalhos cutâneos de região de mastoide associados ou não a enxertos de cartilagem homo ou contralateral para defeitos acima de 2,5cm e retalhos condrocutâneos da borda da hélice ipsilateral ao defeito realizados em um único tempo operatório para lesões menores que 2,5cm possibilitaram a reconstrução parcial do pavilhão auricular de maneira a obter um esqueleto cartilaginoso e uma boa cobertura cutânea, além de não apresentarem complicações, e seus resultados serem bastante parecidos com as técnicas mais complexas e de maior morbidade propostas pela literatura.


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1. Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Mestranda em Cirurgia Plástica pela Pós-Graduação em Cirurgia da UFRJ e Supervisora de Ensino - Serviço de Cirurgia Plástica e Reparadora - Hospital Municipal Barata Ribeiro - RJ.

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da BJORL em 17 de novembro de 2008. cod. 6135.
Artigo aceito em 29 de setembro de 2009.