INTRODUÇÃO

A apófise estilóide é uma projeção óssea que se origina na porção timpânica do osso temporal. O aumento da apófise estilóide ou a ossificação do ligamento estilohióide pode originar uma série de sintomas como disfagia, odinofagia, dor facial, otalgia, cefaléia, zumbido e trismo. Esta síndrome foi inicialmente descrita em 1937 por W. W. Eagle, que observou sintomatologia cervicofaríngea associada à presença da apófise estilóide alongada (Eagle, 1937; Eagle, 1948)1,2. Na literatura observou-se que existem dois grupos diferentes no que se refere à Síndrome de Eagle, sendo elas a Síndrome de Eagle clássica e a Síndrome da artéria carótida-apófise estilóide (Eagle, 1948)2.

O alongamento da apófise estilóide pode ocorrer por processo de ossificação do ligamento estilohióide, que constitui o complexo ligamentar estilohióide, ou por crescimento da apófise decorrente de algum fator que possa desencadear a osteogênese, como, por exemplo, o trauma (Balbuena et al, 1997)3.

O diagnóstico pode ser considerado naqueles pacientes que apresentam sintomas compatíveis com a Síndrome de Eagle, sendo necessário afastar outras etiologias que possam originar quadro clínico semelhante. A palpação digital da loja amigdaliana aumenta a dor relatada pelo paciente e confirma o diagnóstico. A avaliação radiológica fornece parâmetros mais objetivos e permite medir o tamanho da apófise estilóide.

Neste trabalho apresentamos um grupo de quatro pacientes com a apófise estilóide alongada cujos sintomas eram compatíveis com a Síndrome de Eagle, com o objetivo de discutir a apresentação clínica e o tratamento mais adequado desta doença.

apresentação de CASOS

Caso 1

S.S.S., 38 anos, sexo feminino, com queixa de dor cervical há aproximadamente seis anos, tipo pontada, em região jugulocarotídea alta, associado à sensação de corpo estranho em orofaringe, odinofagia intensa, dor perioral, disfagia e otalgia bilateral, pior do lado direito. A paciente não referia história de trauma cervical ou amigdalectomia. No início dos sintomas diagnosticou-se disfunção de articulação temporomandibular, não tendo ocorrido melhora com o tratamento clínico. Neste exame inicial não se realizou a palpação da loja amigdaliana.

Com a progressão dos sintomas foi feito pesquisa para doença do refluxo gastroesofágico, sendo afastada esta possibilidade diagnóstica. Como a paciente persistia com os sintomas ela foi reavaliada no nosso Serviço e ao exame físico de palpação da loja amigdaliana notou-se projeção com consistência endurecida, pontiaguda, bilateral, sendo relatado um aumento da dor. Ao exame do pescoço palpou-se uma lesão nodular, pontiaguda em região jugulocarotídea alta no nível do ângulo da mandíbula. Solicitou-se tomografia computadorizada (TC) de base de crânio e pescoço, com reconstrução em três dimensões, e observou-se apófises estilóides simétricas e proeminentes, medindo cerca de 4 cm cada (Figura 1). As demais estruturas ósseas apresentavam aspecto normal. Uma radiografia panorâmica da mandíbula confirmou o aumento da apófise estilóide e a calcificação do ligamento estilohióde (Figura 2).

A paciente foi submetida a tratamento cirúrgico por meio de cervicotomia alta, de 4 cm de extensão, a 3 cm do ângulo da mandíbula. Realizada identificação do músculo esternocleidomastoideo, ventre posterior do músculo digástrico, artéria carótida interna e externa, processo estilóide e músculos estilohióide, estiloglosso e estilofaríngeo. Em seguida realizou-se o descolamento subperiosteal e retirou-se fragmento de aproximadamente 3 cm da apófise estilóide, de ambos os lados.

Com três meses de seguimento pós-operatório a paciente relatou remissão completa dos sintomas.

Caso 2

L.P.S., 65 anos, sexo feminino, avaliada pelo Serviço de Neurocirurgia do HSPE - FMO, com queixa de dor em hemiface à direita, em uso de carbamazepina, sem melhora com o tratamento clínico. Após quatro anos da primeira avaliação a paciente iniciou com dor intensa em borda lateral direita e base da língua. Realizou-se o bloqueio do nervo glossofaríngeo à direita com 4 ml de lidocaína a 2%, via intraoral, com remissão completa da dor. Após esta prova terapêutica diagnosticou-se Síndrome de Eagle e a paciente foi encaminhada ao Setor de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do HSPE-FMO, onde relatou que há aproximadamente sete anos iniciou com dor cervical em região jugulocarotídea alta, com irradiação para borda lateral direita da língua e região occipital. Relatou também dor na mesma região do lado esquerdo, de menor intensidade. A paciente não referia história de trauma cervical ou amigdalectomia. No exame físico, a palpação da loja amigdaliana notou-se projeção com consistência endurecida, pontiaguda, bilateral, relatando o aumento da dor. Ao exame do pescoço palpou-se lesão nodular, pontiaguda em região jugulocarotídea alta no nível do ângulo da mandíbula, maior do lado direito. Solicitou-se TC de base de crânio e pescoço, e observaram apófises estilóides simétricas e proeminentes (Figura 3), atingindo o nível de C3, na altura do espaço látero-faríngeo (amígdalas). O Rx de crânio ântero-posterior confirmou o aumento da apófise estilóide e a calcificação do ligamento estilohióde, principalmente do lado direito (Figura 4).

A paciente foi submetida a tratamento cirúrgico por meio de cervicotomia alta, e retirado um fragmento de aproximadamente 3,5 cm da apófise estilóide, de ambos os lados.

Com oito meses de seguimento pós-operatório a paciente relatou remissão parcial dos sintomas, mantendo discreta dor cervical do lado direito.

Caso 3

C.C.N., 58 anos, sexo feminino, com queixa de dor cervical alta há aproximadamente um ano, com irradiação para orelha esquerda, associada à sensação de corpo estranho em faringe e disfagia leve. A paciente não referia história de trauma cervical ou amigdalectomia. No exame físico observou-se hiperemia e espessamento do pilar anterior da amígdala do lado esquerdo e a palpação da loja amigdaliana notou-se projeção com consistência endurecida e pontiaguda. Solicitou-se Rx de mastóide e crânio, que evidenciaram apófise estilóide mais longa do lado esquerdo, e possivelmente alargada no segmento proximal, em relação à apófise estilóide contralateral (Figura 5).

A paciente foi submetida a tratamento cirúrgico por meio de cervicotomia alta, e retirado um fragmento de aproximadamente 4 cm da apófise estilóide do lado esquerdo.

Com cinco meses de seguimento pós-operatório a paciente relatou remissão completa dos sintomas.

Caso 4

A.L., 68 anos, sexo masculino, com queixa de sensação de corpo estranho em base de língua há aproximadamente seis anos, associada à dor cervical alta do lado esquerdo, com irradiação para orelha esquerda. O paciente não referia história de trauma cervical ou amigdalectomia. Ao exame físico palpou-se, na loja amigdaliana do lado esquerdo, uma projeção com consistência endurecida e pontiaguda. Solicitou-se planigrafia cervical, que evidenciou a apófise estilóide longa do lado esquerdo.

O paciente foi submetido a tratamento cirúrgico por meio de cervicotomia alta, e retirado um fragmento de aproximadamente 3 cm da apófise estilóide do lado esquerdo.

Com treze meses de seguimento pós-operatório o paciente relatou remissão completa dos sintomas.



RESULTADOS

Foi realizado estudo clínico retrospectivo de quatro pacientes, operados no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo - FMO e Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo, no período de junho de 1998 a junho de 2001. Dos quatro pacientes, três eram do sexo feminino e um do sexo masculino, com idade variando de 38 a 68 anos e com média etária de 57,25 anos. A apófise estilóide alongada foi encontrada e operada bilateralmente em 50% dos casos. A via de abordagem escolhida foi a via externa e observou-se remissão completa dos sintomas em três pacientes, com melhora parcial no outro paciente.

DISCUSSÃO

A apófise estilóide é uma projeção óssea alongada, cilíndrica e pontiaguda que se origina ântero-medialmente ao processo mastóideo. O seu comprimento varia de 2 a 3 cm, servindo como ponto de origem (inserção) para os músculos estilohióide, estiloglosso e estilofaríngeo. O nervo facial emerge posteriormente, a partir do forame estilomastóideo, e passa lateralmente através da glândula parótida. Medialmente à apófise estilóide encontramos a veia jugular interna, os nervos cranianos glossofaríngeo, vago, acessório e a artéria carótida interna. Medialmente à ponta da apófise temos o músculo constritor superior da faringe e a fáscia faríngo-basilar, adjacente à fossa amigdaliana. Lateralmente encontramos a artéria carótida externa. O ligamento estilo-hióide se estende da apófise estilóide ao corno menor do osso hióide. Essas estruturas são derivadas do mesênquima do segundo arco branquial ou cartilagem de Reichert (Balbuena et al, 1997)3.

A ossificação do ligamento estilohióide ou o crescimento da apófise estilóide do osso temporal não é raro, podendo estar presente em cerca de 4% da população geral (Gossman et al, 1977)4 e de acordo com outros autores esta incidência pode chegar a 28% (Gorlin et al, 1990)5. Aproximadamente 50% dos casos apresentam uma tendência a ocorrerem de ambos os lados e a presença de sintomas está associada à proximidade da apófise estilóide com as artérias carótida interna e externa, nervo trigêmio, nervo facial, nervo glossofaríngeo, nervo vago, músculos faríngeos e mucosa faríngea (Balbuena et al, 1997; Guo et al, 1997)3,6.

A Síndrome de Eagle foi descrita em 1937, sendo dividida clinicamente em duas categorias: a Síndrome de Eagle Clássica e a Síndrome artéria carótida-apófise estilóide. A Síndrome de Eagle clássica foi descrita como a presença de dor contínua na faringe, com piora durante a deglutição, associada à otalgia reflexa ipsilateral à apófise estilóide alongada, aumento da salivação e sensação de corpo estranho na faringe. A dor foi atribuída ao processo de cicatrização presente após amigdalectomia ou trauma cervical e pode ocorrer em qualquer idade (Eagle, 1937)1.

A Síndrome da artéria carótida-apófise estilóide não está associada a amigdalectomia, e provavelmente ocorre devido à compressão da artéria carótida interna e externa, resultando na estimulação da cadeia simpática presente na parede destes vasos. O sintoma resultante é a carotidínia, ou seja, dor nas regiões de distribuição das artérias carótidas: cefaléia temporal ou frontal, otalgia, tontura, zumbido (Eagle, 1937; Eagle, 1948; Balbuena et al, 1997)1,2,3. Os sintomas mais comuns na Síndrome da artéria carótida-apófise estilóide são disfagia (80%), sensação de corpo estranho em faringe (50%), otalgia (45%), dor nas regiões de distribuição das artérias carótidas (20%), dor na região da articulação têmporo-mandibular (10%), neuralgia do glossofaríngeo (10%) e dor facial (10%) (Guo et al, 1997)6. A Síndrome da artéria carótida-apófise estilóide ocorre em pacientes com idade média de 40 anos, decorrente do processo de ossificação anormal do ligamento estilo-hióide (Chouvel et al, 1996)7. O diagnóstico definitivo é feito por meio da palpação da apófise estilóide na loja amigdaliana (Eagle, 1948; Gossman et al, 1977)2,4.

O diagnóstico clínico é baseado na história de dor cérvico-faríngea, associado à palpação do processo estilóide através da loja amigdaliana ou cervical alta. A apófise estilóide em pessoas normais não é palpável. Uma resistência firme e pontiaguda na loja amigdaliana sugere o alongamento da apófise estilóide, e esta manobra desencadeia crise de dor semelhante à referida pelo paciente. O diagnóstico pode ser confirmado através da infiltração de lidocaína na loja amigdaliana, que é seguida de remissão completa da dor (Bafaqeeh, 2000)8.

A suspeita diagnóstica da apófise estilóide alongada em um paciente sintomático pode ser confirmada a partir de estudo radiológico, que inclui a planigrafia cervical, radiografia de crânio (incidências lateral e antero-posterior), panorâmica de mandíbula e tomografia computadorizada de base de crânio e pescoço. A TC com reconstrução em três dimensões permite medir o comprimento da apófise estilóide e avaliar a ossificação do ligamento estilo-hióide (Bafaqeeh, 2000)8.

Existe controvérsia na literatura sobre a real existência desta síndrome já que muitos pacientes que possuem um alongamento da apófise estilóide não possuem sintomato­logia clínica, sendo questionado a relação causa e efeito do achado radiológico. Keur et al (1986)9 observaram que 33% das mulheres e 29% dos homens apresentaram alterações radiológicas compatíveis com alongamento do complexo estilo-hióide. Destes somente 31% apresentaram dor em região cervical e 16% apresentaram dor facial, sendo os sintomas mais freqüentes no sexo feminino. No entanto, neste estudo, o autor não mencionou o resultado do tratamento clínico ou cirúrgico.

Existem alguns mecanismos que podem explicar a causa da dor na Síndrome de Eagle, sendo as principais:

· Secundário à irritação mecânica da mucosa faríngea;
· Estiramento das terminações nervosas do V, VII, IX e X nervos cranianos, produzido pela fibrose pós-amigdalec­tomia;
· Fratura do ligamento estilo-hióide ossificado, decorrente de trauma cervical ou movimentação brusca do pescoço, com conseqüente proliferação de tecido de granulação e que pode originar pressão das estruturas que estão em torno do complexo estilo-hióide.
· Pressão sobre a artéria carótida, com estimulação da cadeia simpática que envolve a bainha carotídea;
· Alterações degenerativas no tendão de inserção do músculo estilohióideo ou tendinite de inserção.

O diagnóstico diferencial da Síndrome de Eagle deve incluir todas as possíveis causas de dor na região da cabeça e pescoço, principalmente a neuralgia do trigêmeo e do glossofa­ríngeo. Outras causas incluem: disfunção da articu­lação têmporo-mandibular, tumores de base de língua e hipofaringe, alterações degenerativas da coluna cervical, amigdalite crônica, faringite crônica e submandibulite crônica (Chouvel et al, 1996)7. A neuralgia do glossofaríngeo geralmente se manifesta como dor em pontada aguda, recorrente, de curta duração e geralmente desencadeada por estímulos frios ou quentes, e algumas vezes por movimen­tação da base da língua (Bafaqeeh, 2000)8. A principal causa de neuralgia secundária do glossofaríngeo é a Síndrome de Eagle, sendo a ressecção da apófise estilóide o principal tratamento (Soh, 1999)10.

Na literatura podemos observar duas formas de tratar a Síndrome de Eagle quando os sintomas se tornam debilitantes. Alguns autores preconizam o tratamento clínico com infiltração de corticóide ou anestésico (Kunachak, 1995)11. No entanto, o tratamento mais efetivo e satisfatório é a ressecção cirúrgica da apófise estilóide, seja por via externa ou intra-oral (Bafaqeeh, 2000)8.

A via intra-oral apesar de ser mais rápida e não deixar cicatriz externa visível (Soh, 1999; Bafaqeeh, 2000)8,10 não possibilita uma visibilização adequada das estruturas adjacentes à apófise estilóide e apresenta um risco maior de contaminação dos espaços cervicais. Além disto impede uma ressecção mais ampla da apófise estilóide (Chouvel et al, 1996)7.

As vantagens da via externa incluem: melhor exposição e preservação das estruturas vasculares e nervosas e ressecção mais ampla da apófise estilóide (Chouvel et al, 1996)7. A cicatriz resultante desta via de abordagem é cervical alta, pequena e esteticamente aceitável.

CONCLUSÕES FINAIS

Esta doença deve ser considerada quando o paciente apresentar sintomas como disfagia, odinofagia, dor facial, otalgia, cefaléia, zumbido e trismo. Os pacientes que apresen­tam dor em região cérvico-faríngea devem ser submetidos a avaliação clínica, incluindo a palpação da loja amigdaliana, e estudo radiológico para pesquisa de ossificação anormal do complexo ósteo-ligamentar estilohióideo.

O tratamento cirúrgico para pacientes que apresen­tam a apófise estilóide alongada com sintomas compatíveis com a Síndrome de Eagle é a melhor forma de conduzir estes casos, sendo a via de abordagem externa a que oferece mais segurança e que possibilita uma ressecção mais completa.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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9. Keur JJ, Campbell JPS, Mccarthy JF. The clinical significance of the elongated styloid process. Oral Surg. Oral Méd Oral Pathol 1986;61:399-404.
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11. Kunachak S. Anterior cervical pain syndroms:hyoid thyroid and cricoid cartilages syndroms and their tratment with triamcinolone acetonide. The J Otol Laryngol 1995;109:49-52.

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1 Mestre em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela UNIFESP-EPM. Médico Assistente do Setor de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Serviço de Otorrinolaringologia do HSPE-FMO-São Paulo/SP. Médico Assistente do Serviço de Otorrinolaringologia do HSPM de São Paulo/SP.
2 Pós-Graduando (Doutorado) do Curso de Pós-graduação em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da UNIFESP-EPM.
3 Pós-Graduanda (Mestrado) do Curso de Pós-graduação em Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Sta. Casa de São Paulo.
4 Médico-Residente (R2) do Serviço de Otorrinolaringologia do HSPM de São Paulo/SP.

Instituição: Setor de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital do Servidor Público Estadual - Francisco Morato de Oliveira

São Paulo/SP. Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo/SP.

Endereço para correspondência: Romualdo S. L. Tiago - Rua Estado de Israel 493, ap 51 - Vila Clementino - São Paulo CEP 04022-001 - Tel. (0xx11) 5084.7725 - E-mail: romualdotiago@uol.com.br

Artigo recebido em 26 de novembro de 2001. Artigo aceito em 17 de janeiro de 2002.