INTRODUÇÃO A fisiologia nasossinusal assume grande importância na promoção de qualidade de vida e prevenção de doenças respiratórias, sobretudo em grandes centros urbanos que apresentam sérios agressores à mucosa respiratória, como baixa umidade do ar, alta concentração de agentes poluentes e uso indiscriminado de ar condicionado1. Doenças como rinites, sinusites e infecções virais das vias respiratórias altas atingem a população destes centros urbanos com altos índices de prevalência e morbidade, predispondo o desenvolvimento de outras ainda mais graves, como asma, bronquite, pneumonias e enfisema2. Produtos tópicos nasais visam desde a simples limpeza e hidratação da mucosa (soluções salinas3,4, gel nasal5-7 e solução ringer lactato8) até a administração tópica de corticoides6. Representa ainda uma possibilidade de administração sistêmica graças à sua extensa rede capilar9. Este fato reforça a importância da realização de estudos clínicos controlados para a comprovação da eficácia e segurança de agentes farmacológicos administrados por essa via.
Nas investigações onde se utilizam medicações tópicas nasais, a caracterização de indivíduos "normais" ou saudáveis, do ponto de vista nasossinusal, é importante tanto na condução de estudos FASE 1, classicamente envolvendo indivíduos saudáveis, assim como nos de FASE 2, 3 e 4, onde se torna necessário a confirmação da entidade nosológica em estudo e a constituição de grupos controle10. Ao se caracterizar um grupo controle devemos garantir a ausência de doenças sistêmicas que influenciem o seu estado geral de saúde, como hipertensão arterial, diabetes e insuficiência renal crônica, e a ausência de fatores que possam interferir farmacologicamente com a medicação em estudo, como o uso de medicações concomitantes.
Quanto à fisiologia nasossinusal, o gênero e a idade dos indivíduos devem ser levados em conta, já que os hormônios femininos atuam sobre a mucosa nasal11 e a população senil pode apresentar alterações típicas do envelhecimento na mucosa nasal9. Por este motivo, a maioria dos estudos clínicos para avaliações de medicações tópicas nasais elege como população de estudo indivíduos adultos do sexo masculino, salvo nos casos onde o medicamento objeto de estudo apresenta indicações especificas para a população feminina, pediátrica ou senil. Condições ambientais também podem influenciá-la1,9,12 e populações geograficamente distantes podem ser expostas a condições muito discrepantes em relação a umidade, temperatura do ar, presença de poluentes, agentes irritantes ou alérgenos, representando uma dificuldade na padronização de grupos controles e na caracterização de uma mucosa nasossinusal saudável1,9,12.
Fatores anatômicos da cavidade nasal, como desvio de septo, hipertrofia de conchas nasais ou pólipos, e histórico de procedimentos cirúrgicos ou de afecções infecciosas respiratórias recentes, representam também uma possibilidade de interferência na fisiologia nasossinusal. Outros fatores como tabagismo e utilização de medicamentos ou drogas ilícitas por via nasal devem também ser considerados.
Com o objetivo de estabelecermos um protocolo de testes e exames que permitam padronizar e comprovar um estado saudável e de "normalidade" do ponto de vista nasossinusal e para definir critérios de seleção e exclusão de sujeitos de pesquisa em estudos clínicos com medicações tópicas nasais, realizamos um levantamento das condições nasossinusais de uma população declarada saudável e assintomática recrutada em um centro de pesquisa na cidade de Campinas - SP. Elaboramos um protocolo que engloba uma avaliação clínica criteriosa e a realização sequencial e excludente do teste cutâneo de hipersensibilidade imediata, teste da sacarina, nasofibroscopia flexível e citograma nasal.
MÉTODOS Este protocolo foi conduzido no centro de pesquisa Scentryphar Pesquisa Clínica Ltda., localizado na cidade de Campinas - SP, com o apoio da Libbs Farmacêutica Ltda e em conformidade com as normativas nacionais e internacionais de Boas Práticas Clínicas, estabelecidas pela Conferência Internacional de Harmonização (GCP - ICH) e de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque preconizados pela Associação Médica Mundial (WMA). O Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Campinas (CEP-FCM/UNICAMP) aprovou este estudo sob o número 1.046/2007. Um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foi aplicado, de acordo com as exigências institucionais, aos sujeitos de pesquisa voluntários para este protocolo.
Foram convidados a participar voluntariamente deste estudo indivíduos adultos (18 a 50 anos) do sexo masculino que se declaravam saudáveis, isentos de doenças e assintomáticos do ponto de vista nasossinusal, sendo realizada uma avaliação sequencial, dividida em 5 etapas:
Etapa 1: Avaliação Clínica (AC).Nesta etapa foi avaliada os seguintes critérios de inclusão e de exclusão: Critérios de inclusão: indivíduos saudáveis, do sexo masculino, entre 18 e 50 anos de idade completos; sem história clínica de rinite, sinusite, asma e bronquite crônicas; competência para assinar o TCLE; Critérios de exclusão: participação em outro estudo clínico de qualquer natureza há menos de 1 ano; infecção viral respiratória alta ou sinusite aguda há menos de 3 semanas; uso de qualquer medicação tópica nasal há menos 4 semanas; uso de corticosteroide, anti-histamínico ou descongestionante sistêmico há menos de 4 semanas; história de cirurgia nasal ou sinusal prévias há menos de 5 anos; tabagismo ou antecedente de tabagismo há menos de 5 anos; etilismo diário e/ou uso de drogas ilícitas nos últimos 2 anos. Ainda nessa etapa foi realizado um exame físico geral, obtendo-se o registro da temperatura corporal, do pulso e da pressão arterial, além de uma rinoscopia anterior. Os casos que apresentaram violação dos critérios de inclusão/exclusão ou alterações no exame físico foram excluídos.
Etapa 2: Teste Cutâneo de Hipersensibilidade imediata (TC) Somente os sujeitos de pesquisa selecionados pela etapa 1 (AC) realizaram o procedimento da etapa 2 (TC). Foram considerados aptos a seguirem para a etapa seguinte aqueles que apresentaram positividade para a histamina (controle positivo) e negatividade para a solução salina 0,9% (controle negativo), antígenos padronizados de ácaros (D. pteronyssinus, D. farinae, B tropicalis), fungos (A. alternata, C. herbarum, A. fumigatus), baratas (B. germânica, P. americana), animais (Cannis familiaris, Fellis domesticus) e polens (P. pratense, L. perenne, D. glomerata, F. pratensis). Achados diferentes a estes foram considerados indicativos de anormalidade, sendo o indivíduo excluído.
Etapa 3: Teste da sacarina (TS).Os sujeitos de pesquisa selecionados pela etapa anterior (TC) realizaram o TS em ambiente controlado para a avaliação da depuração mucociliar. Foi considerado como resultado de normalidade a percepção de sabor adocicado, em até 45 minutos. Tempos acima desse limite foram considerados como achados de depuração mucociliar alterada, sendo o indivíduo excluído.
Etapa 4: Nasofibroscopia fexível (NF).Os sujeitos de pesquisa selecionados pela etapa anterior (TS) realizaram a NF para a avaliação anatômica e funcional das cavidades nasais através de visão endoscópica. A condição nasossinusal foi considerada como adequada quando estavam ausentes: secreção nasal aumentada, alterações do aspecto da concha nasal inferior, da mucosa nasal ou do meato médio, desvio de septo obstrutivo e pólipo nasal. Achados diferentes destes foram considerados indicativos de anormalidade, sendo o indivíduo excluído do protocolo.
Etapa 5: Citograma nasal (CN).Os sujeitos de pesquisa selecionados pela etapa anterior (NF) realizaram o CN para avaliação do padrão celular do esfregaço nasal. Foi realizada a contagem absoluta e percentual de células epiteliais (colunares, planas e caliciformes) e leucócitos (polimorfonucleares, linfócitos e eosinófilos). A análise do citograma nasal foi realizada sob responsabilidade de um laboratório central (Fleury S.A).
As diretrizes técnicas para a realização do TC, do TS, da NF e do CN estão descritas no Quadro 1.
RESULTADOS Trinta e três 33 indivíduos foram inicialmente incluídos, com idade média de 33,2 anos. Quatorze destes (42,4%) apresentavam durante a AC algum fator que poderia influenciar a fisiologia nasossinusal (Tabelas 1 e 6) e foram excluídos. Dezenove (57,6% do total inicial) foram admitidos para a etapa 2 de avaliação (TC) e nestes encontrou-se hipersensibilidade imediata ao Ácaro em 2 casos (10,5%), sendo excluídos. Não foi observada hipersensibilidade a outros antígenos testados (Tabela 2).
O TS e a NF foram realizados em 17 sujeitos de pesquisa. Em média, o tempo absoluto encontrado no teste da sacarina foi de 2/54 minutos/segundos, com variação de 1/08 - 5/23 (Tabela 3). Um total de 11,8% dos sujeitos de pesquisa apresentou desvio de septo obstrutivo, sendo excluídos (Tabela 4). Deste modo, 15 foram submetidos ao CN, com achados de predomínio de células epiteliais e raros leucócitos (Tabela 5).
Assim, dos 33 indivíduos que iniciaram o estudo, 15 (45,5%) foram classificados como candidatos à constituição de grupos controle em estudos sobre medicações tópicas nasais. As causas de todas as exclusões nas diferentes etapas do protocolo estão listadas na Tabela 6.
DISCUSSÃO Os testes e exames utilizados na elaboração deste protocolo de padronização dos critérios de seleção e exclusão de sujeitos de pesquisa para grupos controle de estudos clínicos com medicações tópicas nasais são procedimentos de diagnósticos bem estabelecidos na literatura científica sendo utilizados na avaliação da anatomia e fisiologia nasais de forma segura3,12-19. A realização da AC como primeira etapa de seleção teve como objetivo a avaliação imediata do estado de saúde geral e da presença de fatores que influenciam a fisiologia nasossinusal.
A escolha do TC como segunda etapa de seleção deveu-se à possibilidade de que presença de atopia pudesse influenciar a aderência aos tratamentos tópicos nasais e eventos irritativos nasais mais exacerbados. O TC é utilizado para averiguar a hipersensibilidade a alérgenos, tendo sido a escolha dos antígenos testados neste protocolo baseada na literatura12. Nossos resultados demonstraram que mesmo na ausência de queixa específica e antecedentes pessoais, 10,5% da população estudada apresentou resposta positiva a um ou mais antígenos testados, justificando a indicação deste teste.
O TS é descrito na literatura científica como uma prova funcional representativa da depuração mucociliar nasal, encontrando excelente correlação com a aferição por radioisótopos13,14,20. A aferição por radioisótopos, apesar de considerada o método "gold standard", em geral é restrita a pequenos grupos por envolver exposição à radiação ionizante e pelo custo elevado13,14,20. Portanto, o TS pode ser indicado como alternativa mais rápida, prática e econômica para a avaliação da depuração mucociliar nasal13,14,20.
Dados da literatura referentes ao TS descrevem como indicativo de normalidade, ou estado saudável, quando o individuo refere o gosto adocicado em até 30 minutos após o estímulo, sendo este teste utilizado como método de triagem para definir pacientes que necessitam de investigação mais pormenorizada da depuração mucociliar13. Em nosso estudo não encontramos nenhum caso de alteração significativa deste parâmetro, sendo o tempo médio encontrado menor que 3 minutos. Cabe ressaltar que os sujeitos de pesquisa que foram avaliados por este teste já haviam sido selecionados nas etapas anteriores (AC e TC) em relação a sintomas nasossinusais.
A NF é considerada um exame de rotina na prática otorrinolaringológica e apresenta grande sensibilidade e especificidade na avaliação anatômica e funcional da cavidade nasal15,21. A necessidade de anestesia tópica para a realização da NF poderia influenciar no batimento mucociliar e na capacidade de gustação e este fato justifica a sequência para a realização dos procedimentos escolhidos, sendo realizada após o TS. Nossos resultados demonstraram que mesmo numa população assintomática, aproximadamente 11% dos indivíduos apresentavam alterações anatômicas que poderiam prejudicar a aplicação e dispersão de medicamentos tópicos nasais, ressaltando a importância desta.
O CN identifica os tipos celulares presentes na mucosa respiratória, sendo utilizado em muitos estudos clínicos16- 18. Nossos resultados demonstraram que a população avaliada apresentou características dentro do padrão de normalidade encontrado na literatura22,23, com predomínio de células colunares, poucos leucócitos e raros eosinófilos. Este resultado refletiu a efetividade das etapas de seleção anteriores (AC, TC, TS e NF) em selecionar indivíduos "normais", visto que, considerando a alta prevalência de rinite alérgica (10 -30%) e de rinossinusites agudas (virais e bacterianas) na população geral3,19, poderíamos esperar uma maior presença de características inflamatórias e/ou alérgicas. A escolha do CN como etapa de seleção para a caracterização de um grupo controle justifica-se pela importância da utilização deste parâmetro como investigação de possíveis efeitos locais da medicação estudada. A realização da CN como último procedimento dentro da sequência de seleção se explica pela possibilidade da ocorrência de sangramentos durante a coleta do material, o que poderia interferir na realização da NF e no TS.
Apesar da sensibilidade e especificidade dos procedimentos acima citados, devemos considerar que a AC representa um instrumento fundamental de avaliação, tendo detectado a presença de fatores que influenciam a fisiologia nasossinusal em mais de 40% da população assintomática estudada. Além disso, a sequência de seleção proposta demonstrou ser prática e de rápida realização, sendo todos os procedimentos realizados em uma única consulta, evitando assim deslocamentos desnecessários do sujeito de pesquisa.
CONCLUSÃO O protocolo de exames constituído pela realização sequencial e excludente de avaliação clínica criteriosa, teste cutâneo de hipersensibilidade imediata, teste da sacarina, nasofibroscopia flexível e citograma nasal, demonstrou ser efetivo e seguro na seleção de indivíduos com condições nasossinusais saudáveis. Nossos resultados sugerem que este protocolo pode ser utilizado na padronização dos critérios de inclusão e exclusão de sujeitos de pesquisa em grupos controle de estudos clínicos de medicações tópicas nasais, bem como definir a condição basal de parâmetros fisiológicos em estudos que avaliem a resposta da mucosa nasossinusal a estímulos repetitivos e prolongados.
AGRADECIMENTOS Os autores agradecem a Dra. Priscila Bogar Rapoport e a Dra. Anete Sevciovic Grumach (Faculdade de Medicina da Fundação do ABC); e ao Dr. Ivo Bussoloti Filho (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo) pelas sugestões médicas durante o desenvolvimento da metodologia.
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1. M.D., Ph.D, Departamento de Pesquisas Clínicas, Libbs Farmacêutica Ltda., São Paulo, SP, Brasil.
2. M.D., Ph.D, Scentryphar Pesquisa Clínica Ltda., Campinas, SP, Brasil; Faculdade de Ciências Médicas, UNICAMP - Universidade de Campinas, SP, Brasil.
3. Pharm., Departamento de Pesquisas Clínicas, Libbs Farmacêutica Ltda., São Paulo, SP, Brasil.
4. Ph.D, Departamento de Pesquisas Clínicas, Libbs Farmacêutica Ltda., São Paulo, SP, Brasil; Centro de Biociências Aplicado a Pacientes com Necessidades Especiais CEBAPE - FOSJC, UNESP - Universidade Estadual Paulista, SP, Brasil.
5. M.D., Departamento de Pesquisas Clínicas, Libbs Farmacêutica Ltda., São Paulo, SP, Brasil.
Scentryphar Pesquisa Clínica Ltda., Campinas, SP, Brasil. Departamento de Pesquisas Clínicas, Libbs Farmacêutica Ltda., São Paulo, SP, Brasil.
Endereço para correspondência:
Andrei Borin
Rua Loefgreen, 1587 apto 152
São Paulo - SP - 04040-032
Libbs Farmacêutica Ltda
São Paulo - SP - Brasil
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da BJORL em 20 de outubro de 2008. cod. 6083.
Artigo aceito em 24 de janeiro de 2009.
