INTRODUÇÃO Com o aumento da longevidade do ser humano, alcançado através do desenvolvimento socioeconômicocientífico da humanidade, viver cada vez mais, desejo da maioria das pessoas, pode resultar numa sobrevida marcada por incapacidades e dependência. A transição epidemiológica que resultou da transição demográfica levou à modificação do perfil de morbi-mortalidade das populações que passaram pelo processo de envelhecimento populacional (aumento da proporção de idosos). Os resultados possíveis são o aumento da prevalência de doenças crônico-degenerativas, com suas sequelas e complicações, levando a incapacidades, dependência e necessidade de cuidados de longa duração e de instituições de longa permanência, além de muitos outros, como diminuição da rede social de apoio e do suporte social, perda de papéis sociais, isolamento, solidão, depressão, perda do senso de controle pessoal (autonomia) e do senso de significado pessoal e falta de um sentido para a própria vida. Um grande desafio que a longevidade aumentada nos coloca é o de conseguir uma sobrevida cada vez maior, com uma qualidade de vida cada vez melhor.1
A deficiência auditiva gera no idoso um dos mais incapacitantes distúrbios de comunicação, impedindo-o de desempenhar plenamente seu papel na sociedade. De todas as privações sensoriais que afetam o idoso, a incapacidade de comunicar-se com os outros devido à perda auditiva pode ser uma das consequências mais frustrantes. É comum observarmos o declínio da audição acompanhado de uma diminuição frustrante na compreensão de fala do idoso. Idosos portadores de deficiência auditiva experimentam uma diminuição da sensibilidade auditiva e uma redução na inteligibilidade de fala em níveis supraliminares, o que vem a comprometer seriamente seu processo de comunicação verbal. Como a perda auditiva começa gradualmente e não se manifesta na forma de doença, principalmente nos estágios iniciais, ela não é percebida. E é comum os indivíduos referirem que são capazes de ouvir, mas não de entender o que falam. Indivíduos idosos têm maior dificuldade com fala no ruído e reverberação; também tem maior dificuldade em suplementar sua audição com informação visual obtida através de leitura labial. A falha persistente para entender a fala pode resultar em frustração e desencorajamento, o que pode levar à resignação.1
O padrão ouro para avaliar a audição é a audiometria tonal, um método que não analisa qualitativamente a perda auditiva, apenas classifica o grau da perda auditiva nas diferentes frequências testadas.
Em 1982, Ventry e Weinstein2 introduziram um questionário para avaliar a autopercepção psicossocial do prejuízo auditivo em idosos como um suplemento a audiometria tonal na eficácia do processo de protetização. Esse questionário, o Hearing Handicap Inventory for the Elderly (HHIE) era composto de 25 itens distribuídos em aspectos sociais e emocionais. E em 1983, as autoras publicaram uma versão resumida do HHIE, o Hearing Handicap Inventory for the Elderly - Screening (HHIE-S) com 10 questões também divididas em aspectos sociais e emocionais, que foi proposto como instrumento de screening para detectar o grau de queixa do indivíduo idoso.3
Estudos procuraram analisar e validar ferramentas que poderiam corresponder realmente à perda auditiva do idoso e que mensurem a queixa auditiva.4,5
Corrêa, Russo 6, Sindhusake et al.7, Gates et al.8, Pizan, Iório9, Yueh et al.10 compararam o grau de handicap com a sensibilidade auditiva e observaram correlação entre as medidas.
Ambos os procedimentos têm sido bastante utilizados, e o HHIE-S mais empregado devido a sua maior praticidade, porém, não é bem estabelecido se o HHIE, mesmo sendo mais longo, não seria uma ferramenta mais fidedigna de avaliação da queixa auditiva.
A proposta deste estudo foi determinar qual a melhor ferramenta que em conjunto com a audiometria representa melhor a queixa do paciente idoso, e quais frequências da audiometria tonal devem ser consideradas para atribuir o grau da perda.
MATERIAL E MÉTODO Este trabalho foi encaminhado à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa e recebeu sua aprovação sob Protocolo nº. 0823/06 na data de 23 de junho de 2006.
Foram avaliados 71 idosos, com idade entre 60 e 82 anos, sendo 48 do sexo feminino com média de idade de 71,16 anos e 23 do sexo masculino com média de idade de 73,91. Este estudo foi iniciado após a anuência do chefe do serviço da instituição onde esses idosos foram avaliados.
Esses idosos foram convidados a participar do estudo por meio de uma Carta - Convite e se concordado, um Termo de Consentimento foi assinado autorizando sua participação; eles compareceram ao serviço de Audiologia por meio de encaminhamento médico solicitando avaliação audiológica e foram convidados a realizar os demais exames propostos pelo estudo, que foram realizados no mesmo dia.
Foram utilizados critérios de inclusão e de exclusão para seleção dos indivíduos nesta pesquisa. Os critérios de inclusão foram: idosos com idade superior ou igual a 60 anos; idosos com audição normal e idosos portadores de perda auditiva do tipo neurossensorial de grau leve a moderadamente severo. E os critérios de exclusão foram: perdas auditivas de grau severo e profundo e perdas auditivas condutivas.
Todos os indivíduos foram submetidos à avaliação audiológica básica e ao questionário HHIE.
Na avaliação audiológica básica foram realizados os seguintes procedimentos: audiometria tonal liminar, limiar de reconhecimento de fala (SRT - Speech Reception Threshold) - obtido por meio de palavras trissilábicas11, índice percentual de reconhecimento da fala (IPRF) - obtido por meio de palavras monossilábicas11 e imitanciometria.
Os limiares de audibilidade considerados normais foram aqueles encontrados até 25 dB NA (Padrão ISO 7566) em todas as frequências sonoras avaliadas, 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 e 8000 Hz, baseado em Silman, Silverman.12
Para classificação do grau de perda auditiva, foi adotada a recomendação de Davis13, com base na média dos limiares tonais obtidos nas frequências sonoras de 500, 1000 e 2000 Hz. Porém, a fim de se verificar a importância dos limiares de 4kHz e 6kHz, essa classificação foi empregada para as médias dos limiares tonais obtidos nas frequências sonoras de 500, 1000 e 2000 Hz (PTA 1), para as médias dos limiares tonais obtidos nas frequências sonoras de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz (PTA 2) e para as médias dos limiares tonais obtidos nas frequências sonoras de 500, 1000, 2000, 4000 e 6000 Hz (PTA 3).
Desta forma, para este estudo, a sensibilidade auditiva foi classificada e identificada, para fim de análise estatística, como "Audição Normal" para as médias dos limiares de audibilidade de até 25 dB NA e como "Audição Alterada" para as médias dos limiares de audibilidade superiores a 25 dB NA.
Os indivíduos selecionados para este estudo foram submetidos também ao questionário sobre o handicap auditivo - The Hearing Handicap Inventory for the Elderly - HHIE aplicado no formato de entrevista, e a fim de relacionar os aspectos sociais e aspectos não auditivos, resultantes da deficiência e da incapacidade auditivas, os quais limitam ou impedem o indivíduo de desempenhar adequadamente suas atividades de vida diária e que comprometem suas relações na família, no trabalho e na sociedade conforme observado por Russo.14
Esse questionário de handicap auditivo proposto por Ventry, Weinstein2 e adaptado para o português brasileiro por Wieselberg15 é composto por 25 perguntas que devem ser respondidas assinalando-se apenas uma das alternativas entre "sim", "não" e "às vezes".
Para determinar o grau de handicap foram obedecidos os critérios de pontuação e avaliação propostos por Ventry, Weinstein2: SIM = 4 pontos (%); NÃO = 0 pontos (%); ÀS VEZES = 2 pontos (%).
Por meio das respostas desse questionário de handicap auditivo esses indivíduos foram distribuídos em três grupos. O critério para essa divisão foi a pontuação obtida no questionário, que obedece a classificação conforme demonstrado no Quadro 1.
Após a aplicação do questionário completo foram extraídos os 10 itens correspondentes ao HHIE-S para a análise do mesmo. E foram obtidos os resultados de cada indivíduo para o HHIE e HHIE-S.
Além dessa classificação quantitativa, o questionário é dividido em aspectos emocionais (E) e sociais (S) que foram considerados para análise qualitativa em ambos os procedimentos, o HHIE e o HHIE-S.
Para a realização dos procedimentos elencados foi utilizado o seguinte material:
1) audiômetro de marca Amplaid modelo A321 com fone TDH39 e coxim Mx41/AR calibrados segundo as normas EM ISSO 389 (1995), ANSI S3.6 91996) e ISSO 389-3 (1994).
2) Impedanciômetro marca Interacoustics modelo AT 235/425 calibrado segundo a norma ANSI S3.6 - 1996/ISSO 8253-1.
3) Questionário de avaliação de handicap (Hearing Handicap Inventory for the Elderly).
Para análise da amostra foi utilizado o teste de normalidade de Anderson-Daling demonstrado em histograma. Foi utilizado o teste não paramétrico de QUI-QUADRADO PARA INDEPENDÊNCIA e na complementação da analise foram calculadas as estatísticas de sensibilidade, especificidade e o valor preditivo da queixa auditiva do idoso em relação às diferentes médias audiométricas (PTA1, PTA2 e PTA3).
A sensibilidade foi definida como a porcentagem de pacientes com queixa auditiva entre aqueles que, no exame audiométrico apresentaram perda auditiva. A especificidade foi a porcentagem de pacientes sem queixa auditiva entre os com audição normal.
Os valores preditivos positivo e negativo foram definidos, respectivamente, como a probabilidade de o paciente apresentar perda auditiva entre os com queixas auditivas e de apresentar audiometria normal entre os sem queixa auditiva.
RESULTADOS Os resultados estão demonstrados em 5 Tabelas conforme o citado a seguir.
Na Tabela 1 são demonstradas as correlações entre os limiares auditivos, SRT, IPRF e diferentes medias audiométricas obtidos por meio da avaliação audiométrica e a idade com a queixa auditiva do idoso que foi obtida por meio da aplicação do questionário The Hearing Handicap Inventory for the Elderly - HHIE, na sua forma completa e reduzida.
A Tabela 2 demonstra a correlação entre o HHIE e as médias audiométricas de 500, 1000 e 2000 Hz (PTA 1), de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz (PTA 2) e de 500, 1000, 2000, 4000 e 6000 Hz (PTA 3).
A Tabela 3 demonstra a sensibilidade, especificidade e valores preditivos, positivo e negativo para cada média audiométrica com a aplicação do HHIE.
A Tabela 4 demonstra a correlação entre o HHIE-S e as médias audiométricas de 500, 1000 e 2000 Hz (PTA 1), de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz (PTA 2) e de 500, 1000, 2000, 4000 e 6000 Hz (PTA 3).
A Tabela 5 demonstra a sensibilidade, especificidade e valores preditivos, positivo e negativo para cada média audiométrica com a aplicação do HHIE-S.
DISCUSSÃO O presente estudo correlacionou os limiares auditivos, SRT, IPRF e diferentes médias audiométricas obtidos por meio da avaliação audiométrica e a idade com a queixa auditiva do idoso que foi obtida por meio da aplicação do questionário The Hearing Handicap Inventory for the Elderly - HHIE, na sua forma completa e reduzida.
No presente estudo tanto a pontuação do HHIE-S quanto do HHIE apresentou correlação com os limiares auditivos. Houve correlação estatisticamente significante para todos os limiares auditivos, para o SRT e para o IPRF (Tabela 1). E, tanto a aplicação do HHIE quanto do HHIE-S apresentaram boa sensibilidade e média especificidade. A sensibilidade foi de 90%, 100% e 100% para a aplicação do HHIE com as diferentes médias audiométricas respectivamente, PTA1, PTA 2 e PTA 3; e 83,3%, 100% e 100% para a aplicação do HHIE-S também com as diferentes médias audiométricas respectivamente, PTA1, PTA 2 e PTA 3. A especificidade apresentou valores de 43,5% a 58,5% para a aplicação do HHIE dependendo da média audiométrica e 50% a 63,4% para a aplicação do HHIE-S (Tabelas 2, 3, 4 e 5). Houve uma tendência de a idade apresentar correlação estatisticamente significante com as medidas de queixa auditiva, sugerindo que possivelmente quanto maior a idade, maior a queixa auditiva (Tabela 1), o que também foi observado por Wiley et al.16 que avaliaram 3178 adultos com idade entre 48 e 92 anos utilizando limiares auditivos, reconhecimento de fala e HHIE-S. Wiley et al.16 também relataram maior pontuação no HHIE-S quanto maior a perda auditiva.
Pinzan-Faria, Iório9 que investigaram a correlação entre a sensibilidade auditiva e o grau de handicap autopercebido de 112 idosos com idade a partir de 65 anos também observaram significância entre o grau de handicap e a sensibilidade auditiva.
Já Gates et al.8 compararam 2 métodos de screening para avaliar a desvantagem da perda auditiva em idosos. Avaliaram 546 idosos que se submeteram à audiometria bienal e a dois métodos de screening que foram os 10 itens do Hearing Handicap Inventory for the Elderly- Screening (HHIE-S) e uma questão global: "Você tem algum problema auditivo no momento?" O padrão ouro foi o audiograma mostrando os limiares de tom puro de 40 dB HL ou mais em ou 2 kHz em uma orelha ou em 1 ou 2 kHz em ambas as orelhas. Os dois métodos foram comparados com o padrão ouro em termos de especificidade, sensibilidade e valores preditivos.
Gates et al.8 observaram que os 10 itens do HHIES apresentaram sensibilidade de 35% e especificidade de 94%; diferente do observado no presente estudo em que a sensibilidade variou de 90% a 100%, dependendo da média audiométrica adotada. Como a medida global subjetiva apresentou maior sensibilidade (71%), mas, menor especificidade (71%) do que o HHIE-S, os autores concluíram que a medida global de perda auditiva foi mais efetiva do que o questionário detalhado para identificar indivíduos idosos com handicap auditivo desconhecido.
Para as duas medidas de queixa auditiva (HHIE e HHIE-S) com as diferentes médias audiométricas foram obtidos os valores preditivos positivos e negativos (Tabelas 3 e 5) que sugerem melhor probabilidade (62,5%) de o paciente apresentar queixa auditiva e ter perda auditiva quando utilizado o HHIE-S para avaliar a queixa auditiva de perdas auditivas nos limiares de 500Hz, 1000Hz e 2000Hz.
As médias audiométricas que envolveram frequências auditivas mais altas como 4kHz e 6kHz, PTA 2 e PTA 3 respectivamente, apresentaram valor preditivo negativo de 100% para as duas formas de avaliação da queixa auditiva, ou seja, nenhum idoso que não apresentar perda auditiva para essas médias audiométricas (PTA > 25dB) apresentará queixa auditiva. O que sugere também que os limiares de 4kHz e/ou 6Khz podem elevar a média audiométrica sem importante comprometimento das frequências de 500Hz, 1kHz e 2kHz, já que quando a média desses limiares ultrapassa 25dB há 62,5% de probabilidade de o paciente referir queixa auditiva, comparado com 32,5% para o PTA 2 e 22,5% para o PTA 3.
Sindhusake et al.7, que também realizaram trabalho semelhante, compararam a aplicação de uma simples questão e do questionário HHIE-S para identificar indivíduos com perda auditiva com o padrão ouro da audiometria de tom puro. Os autores avaliaram 2015 indivíduos entre 55 e 99 anos que faziam parte de um grupo de estudos (The Blue Montains Hearing Study) realizado entre 1997 e 1999. Todos os pacientes responderam à questão: "Você acha que tem perda de audição?", responderam ao HHIE-S e realizaram audiometria. A questão aplicada e o questionário HHIE-S foram comparados com a média das frequências de 500, 1000, 2000 e 4000 kHz (PTA). Os autores observaram que HHIE-S com pontuação inferior a oito apresentou baixa sensibilidade, mas alta especificidade e valor preditivo positivo.
No presente estudo foi observada alta sensibilidade, média especificidade e valor preditivo positivo baixo (32,5%) quando comparado a aplicação do questionário HHIE-S com a média das frequências de 500, 1000, 2000 e 4000 kHz (PTA 2 no presente estudo); isso independente da pontuação. E, tanto para as demais médias audiométricas quanto para a aplicação do HHIE completo, foi observada alta sensibilidade apesar do baixo valor preditivo positivo quando correlacionado com o PTA 1 e o PTA2. De qualquer forma, Sindhusake et al.7 concluíram que o HHIE-S apresentou sensibilidade e especificidade suficientes para avaliar a prevalência de perda auditiva.
Pinzan-Faria, Iório9, que investigaram a correlação entre a sensibilidade auditiva e o grau de handicap autopercebido, e realizaram audiometria tonal limiar para pesquisa dos limiares auditivos nas frequências de 250 a 8000 Hz, limiar de reconhecimento de fala (LRF), índice percentual de reconhecimento de fala (IPRF) com monossílabos, aplicaram o questionário HHIE-S para determinar o grau de handicap, também, da mesma forma como utilizado nesse trabalho, classificaram a perda auditiva segundo a classificação de Davis13, que utiliza a média aritmética das frequências de 500, 1000 e 2000 Hz da melhor orelha. As autoras observaram que ha 84% de probabilidade de haver perda auditiva em idosos com percepção significativa do handicap.
Já Lichtennstein et al.4, que compararam o desempenho de 178 idosos com mais de 65 anos no Hearing Handicap Inventory for the Elderly - Screening Version (HHIE-S) com 5 diferentes critérios de perda auditiva comumente usados na clínica a fim de verificar a validade do HHIE-S como teste para identificar perda auditiva em idosos, observaram que na faixa de pontuação mais elevada do HHIE-S há aumento da probabilidade de os sujeitos terem uma perda auditiva compatível com o critério utilizado. E concluíram que o HHIE-S é uma ferramenta válida para identificar prejuízo auditivo em idosos, com melhor sensibilidade do que os outros instrumentos utilizados.
Assim como nos estudos citados, o presente estudo pesquisou a correlação dos limiares audiométricos com o HHIE-S. Além disso, o presente estudo pesquisou a correlação dos limiares auditivos com o HHIE comparados com o HHIE-S e suas sensibilidades e especificidades para três diferentes médias audiométricas, média de 500Hz, 1kHz e 2kHz, média de 500Hz, 1kHz, 2kHz e 4kHz e média de 500Hz, 1kHz, 2kHz, 4kHz e 6kHz.
CONCLUSÃO Foi possível concluir que a inclusão dos limiares de 4Khz e 6kHz na média audiométrica da avaliação auditiva não contribuiu para a percepção da queixa auditiva, e que tanto a aplicação do HHIE quanto do HHIE-S são boas ferramentas para avaliar a queixa auditiva, sendo a correlação do HHIE-S com o PTA1 a melhor especificidade (63,4%) e o melhor valor preditivo positivo (62,5%).
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1. Mestre pela Universidade Federal de São Paulo, Fonoaudióloga.
2. Livre-Docente da Disciplina dos Distúrbios da Audição da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP, Professora Associada, Livre-Docente da Disciplina dos Distúrbios da Audição da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP.
Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP.
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Karin Christine de Freitas Kasper Calviti
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Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da BJORL em 22 de agosto de 2008. cod. 6001.
Artigo aceito em 6 de novembro de 2008.
