INTRODUÇÃOUma fístula pode ser definida como uma conexão direta entre uma artéria e uma veia1. As fístulas carotídeo-cavernosas (FCCs) formam secundariamente a comunicações anormais entre a região cavernosa da artéria carótida e o plexo venoso do seio cavernoso1-3.
Uma fístula traumática é normalmente causada por uma injúria à artéria carótida interna durante seu curso para dentro do seio cavernoso4. Esse tipo de fístula frequentemente aparece após algumas semanas a um trauma com sinais e sintomas relacionados com o aumento da pressão venosa transmitida através da veia oftálmica, a qual não apresenta válvulas2.
Neste artigo serão discutidas as formas de diagnóstico para esta patologia, assim como será relatado um caso deste tipo de fístula.
APRESENTAÇÃO DO CASOUm homem com 17 anos de idade sofreu acidente com arma de fogo na face. Foi tratado primariamente com debridamento conservador através de limpeza dos ferimentos e sutura dos tecidos moles. Quinze dias após o trauma, o paciente retornou com queixas de dor no olho esquerdo e edema na órbita ipsilateral. Ao exame físico, observou-se proptose e limitação dos movimentos do olho esquerdo (Figura 1A). Um sopro foi auscultado na órbita esquerda. Nenhum déficit dos nervos cranianos foi observado. Diante dos achados clínicos, um diagnóstico de fístula carotídeo-cavernosa (FCC) foi feito e o paciente encaminhado para investigação oftalmológica e posterior terapia vascular. Uma tomografia computadorizada com contraste mostrou a veia oftálmica superior com grande dilatação que sugeriu a presença da fístula (Figura 1B). Uma angiografia digital do cérebro mostrou FCC pós-traumática com opacificação direta do seio cavernoso e preenchimento da veia oftálmica superior (Figura 1C). Subsequente uma embolização por balão da fístula carotídeo-cavernosa (FCC) foi realizada por um cirurgião vascular por acesso bifemural, porém como o trajeto era bastante amplo o procedimento não obteve sucesso.
Figura 1. (A-D) - A - Proptose; B - Tomografia computadorizada revela veia oftálmica superior com grande dilatação; C - Angiografia digital do cérebro; D - Embolização por balão da fístula carotídeo-cavernosa.
Optou-se, dessa forma, pela passagem de um micro cateter pela artéria vertebral direita que foi navegado através da artéria comunicante posterior esquerda, anterior à posição intracavernosa, distal da carótida esquerda, que foi embolizado com espirais destacáveis com total exclusão da fístula por esta via (Figura 1D). Na terceira semana após o tratamento, houve regressão da fístula, assim como da proptose. O sopro orbital desapareceu. O paciente se recuperou dos sintomas e permaneceu sem déficit neurológico.
DISCUSSÃOFístulas carotídeo-cavernosas traumáticas são complicações raras do trauma3. Sua incidência é estimada em apenas 0,2-0,3% de todos os casos de trauma de face e do crânio5. Exoftalmia pulsátil, sopros orbitários, hiposfagma conjuntival, oftalmoplegia, dor ocular, e diminuição da acuidade visual são os sinais e sintomas mais frequentes5. No caso relatado foi observado equimose, limitação dos movimentos oculares, dor ocular, proptose e sopro orbital, o que está de acordo com a literatura.
Há consenso na literatura2,3,4 sobre o tratamento das FCCs: oclusão por balão transarterial, que foi a escolha para o caso relatado. Idealmente, a embolização da fístula deve ser realizada no momento em que se diagnostica a lesão5, o que também foi realizado no caso.
O tamanho do seio cavernoso e da fístula pode afetar a taxa de sucesso da embolização da FCC6. O seio cavernoso deve ser largo suficiente para acomodar o balão para posterior embolização. O tamanho da fístula deve ser menor que o balão inflado, mas largo o suficiente para permitir o acesso do balão inflado ou parcialmente inflado6. Este caso foi tratado com sucesso por esta técnica porque havia uma larga conexão da fístula entre os ramos da artéria carótida externa e o seio cavernoso.
COMENTÁRIOS FINAISFístulas carotídeo-cavernosas são raras na rotina da Cirurgia Buco-Maxilo-Facial. Embora elas possam aparecer tardiamente no trauma facial, o cirurgião buco-maxilo-facial deve ser cuidadoso nos primeiros sintomas relatados pelo paciente e o edema progressivo da órbita correspondente com quinze dias do trauma.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Koebbe CJ, Horowitz M, Jungreis C, Levy E, Pless M. Alcohol Embolization of Carotid-Cavernous Indirect Fistulae. Neurosurgery. 2003;52(5):1111-6.
2. Mostafa G, Sing RF, Matthews BD, Heniford BT. Traumatic Carotid Cavernous Fistula. J Am Coll Surg. 2002;194(6):841.
3. Jacobson BEBA, Nesbit GMMD, Ahuja AMD, Stanley B. Traumatic Indirect Carotid-Cavernous Fistula: Report of two Cases. Neurosurgery. 1996;39(6):1235-8.
4. Fu Y, Ohata K, Tsuyuguchi N, Hara M. Direct Surgery for Posttraumatic Carotid-cavernous Fistula as a Result of an Intradural Pseudoaneurysm: Case Report. Neurosurgery. 2002;51(4):1071-4.
5. Iida K, Kurisu K, Arita K, et al. Critical Cerebral Ischemia Revealed by Magnetic Resonance Imaging in a Traumatic Carotid-Cavernous Fistula without High-Risk -Patterns on Angiograms: A Case Report. J Trauma. 2002;53:109-11.
6. Ahn JY, Lee BH, Joo JY. Stent-assisted Guglielmi detachable coil emoblisation for the treatment of a traumatic carotid cavernous fistula. J Clin Neurosci. 2003;10(1):96-8.
1 Doutor, Coordenador de Pós-Graduação da UPE.
2 Mestre em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, Aluna do Doutorado em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial.
3 Mestre em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, Aluna Especial do Doutorado em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial.
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da BJORL em 15 de junho de 2007. cod. 4611.
Artigo aceito em 22 de setembro de 2007.
