INTRODUÇÃOA Vertigem Postural Paroxística Benigna (VPPB) é uma das causas mais comuns de tontura1-3. Seu quadro clínico característico é vertigem desencadeada por movimentos da cabeça, como por exemplo, abaixar, olhar para cima, deitar ou levantar da cama e rolar na cama4,5.
A teoria fisiopatológica da cupulolitíase foi descrita por Schuknecht. Esta teoria diz que fragmentos otolíticos destacam-se da mácula utricular e ficam aderidos à cúpula do canal semicircular, o qual deixa de funcionar como transdutor de aceleração angular para funcionar como transdutor de aceleração linear6. Já a teoria da canaliculolitíase explica que os fragmentos não ficam aderidos à cúpula do canal semicircular, mas, sim, flutuam na endolinfa. Desse modo, a movimentação cefálica do paciente promoveria a movimentação dos fragmentos e acarretam uma estimulação inapropriada da cúpula do canal e geram os sintomas de vertigem7.
Essa doença do sistema vestibular periférico acomete principalmente o canal semicircular posterior (CSP), porém pode acometer também os outros canais simultaneamente8,9. Pode estar associada à neurite vestibular, Doença de Ménière, entre outras doenças10, no entanto, parece ser idiopática na maioria dos casos5. Pode ser encontrada em todas as faixas etárias e sua prevalência aumenta com a idade4.
A pesquisa do nistagmo (movimento característico dos olhos) de posicionamento possibilita a localização do lado e do canal lesado e a distinção entre canaliculolitíase e cupulolitíase, sendo importante para a orientação dos exercícios de reabilitação mais indicados para cada caso, parte fundamental da terapêutica. As manobras e os exercícios de reabilitação vestibular na VPPB dependem do canal lesado e são específicos para cada um deles11.
A principal manobra diagnóstica da VPPB de canal posterior é o teste de Dix-Hallpike, o qual tem por objetivo desencadear o sintoma ou sinal labiríntico como vertigem, náusea e nistagmo. Nos casos da manobra positiva (presença de vertigem e/ou nistagmo), indica-se a manobra de reposicionamento de Epley do lado lesado12 e o presente trabalho objetiva verificar o número de manobras necessárias para a negativação do teste de Dix-Hallpike, de acordo com a etiologia da VPPB.
MATERIAL E MÉTODOO projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da Instituição sob o número 5196/2007.
O presente trabalho foi realizado por meio da análise de prontuários de 71 pacientes com diagnóstico médico otorrinolaringológico de Vertigem Postural Paroxística Benigna (VPPB) de canal posterior tratados com a manobra modificada de Epley, a qual é realizada sem a utilização do vibrador ósseo na mastoide, que receberam alta do serviço de Fonoaudiologia de um hospital público do estado de São Paulo.
Critérios de exclusão: Indivíduos com diagnóstico de VPPB de canal posterior submetidos a qualquer outro tipo de tratamento que não a manobra modificada de Epley; VPPB de canal horizontal ou superior.
Todos os dados colhidos foram analisados e tabelados. Para análise estatística dos dados foi utilizado o procedimento GENMOD do software SAS 9.1.
Um modelo de Poisson foi utilizado para realizar a contagem do número de manobras utilizadas em cada tratamento, comparando-as com o gênero e a idade dos pacientes envolvidos na pesquisa, bem como com a etiologia da VPPB.
Foram considerados significativos valores de p < 0,05.
RESULTADOSDos 71 prontuários analisados, 46 pertenciam ao gênero feminino e 25 ao gênero masculino. A média de idade dos pacientes foi de 54,87 anos, a idade variou de 30 a 86 anos. Em relação à lateralidade dos canais acometidos, encontramos acometimento de 38 canais posteriores direito e 33 canais posteriores esquerdo.
Para facilitar a comparação da idade com o número de manobras utilizadas, os pacientes foram agrupados em três categorias de idade: de 30 a 50 anos, de 51 a 70 anos e de 71 a 90 anos de idade.
Vale ressaltar que neste levantamento não foi observada a ocorrência de pacientes que necessitaram de três manobras modificadas de Epley, sendo notado o aparecimento de uma, duas ou quatro manobras.
Em relação à etiologia da VPPB, foi observado ocorrência de casos de traumatismo cranioencefálico (TCE), alteração hormonal, alteração metabólica e casos idiopáticos.
Na comparação da variável número de manobras e gênero, podemos observar que dos pacientes que obtiveram sucesso no tratamento da VPPB de canal posterior com apenas uma manobra modificada de Epley, 32 (59,26%) eram do gênero feminino e 22 (40,74%) eram do gênero masculino. Dos pacientes que permaneceram sintomáticos após a primeira manobra modificada de Epley e obtiveram resultados positivos com a realização da segunda manobra, 13 (86,67%) eram do gênero feminino e dois (13,33%) do gênero masculino. Por fim, dos pacientes que necessitaram de quatro manobras, um (50,00%) era do gênero feminino e um (50,00%) do gênero masculino (Tabela 1). Na comparação entre os gêneros, não foi observada diferença estatisticamente significativa em relação ao número de manobras, sendo observado valor de p = 0,0602.
Na análise da variável número de manobras e idade podemos observar que dos pacientes que obtiveram sucesso no tratamento com a utilização de apenas uma manobra, 23 (42,59%) tinham entre 30 e 50 anos de idade, 22 (40,74%) tinham entre 51 e 70 anos e nove (16,67%) tinham entre 71 e 90 anos. Dos pacientes que necessitaram de duas manobras, sete (46,67%) tinham entre 30 e 50 anos, cinco (33,33%) tinham entre 51 e 70 anos e três (20,00%) tinham entre 71 e 90 anos. Em relação à utilização de quatro manobras, um paciente tinha entre 30 e 50 anos e o outro paciente tinha entre 71 e 90 anos. Nenhum paciente da faixa dos 51 aos 70 anos precisou de quatro manobras (Tabela 2). Na comparação entre as faixas etárias adotadas, não foi observado diferença estatisticamente significativa em relação ao número de manobras. Entre indivíduos de 30 a 50 e 51 a 70 anos foi observado valor de p = 0,2460; entre 30 a 50 e 71 a 90 anos, p = 0,1714; e entre 51 a 70 e 71 a 90 anos, p = 0,7931.
Na comparação da variável tratamento e etiologia podemos observar que foi utilizada uma manobra de Epley em duas (3,70%) dos pacientes com TCE, em oito (14,81%) dos pacientes com alteração hormonal, em 10 (18,52%) dos pacientes com alteração metabólica e em 34 (62,96%) dos pacientes idiopáticos. Necessitaram de duas manobras, quatro (26,67%) dos pacientes com TCE, um (6,67%) paciente com alteração hormonal, quatro (26,67%) pacientes com alteração metabólica e seis (40,00%) pacientes com causa idiopática. Dos pacientes que necessitaram de quatro manobras, dois (100,00%) eram pacientes com TCE (Tabela 3).
Foi observada diferença estatisticamente significativa quando comparamos, dentro da variável etiologia, TCE com alteração hormonal (p = 0,0015) e TCE com casos idiopáticos (p < 0,0001). Quando comparado TCE com alteração metabólica não observamos diferença estatisticamente significativa (p = 0,0239) em relação ao número de manobras. Não observamos também diferença estatisticamente significativa quando comparamos alteração hormonal e alteração metabólica (p = 0,3334), alteração hormonal e causas idiopáticas (p = 0,9347) e, ainda, alteração metabólica e causas idiopáticas (p = 0,1781).
De maneira geral, 54 (76,00%) dos 71 pacientes analisados tiveram resolução completa dos sintomas e negativação do teste de Dix-Hallpike com a utilização de apenas uma manobra modificada de Epley, 15 (21,00%) necessitaram de duas manobras e 2 (3,00%) necessitaram de quatro manobras.
DISCUSSÃOA VPPB é um distúrbio labiríntico de alta prevalência, que perturba consideravelmente a qualidade de vida do paciente, tornando-o social e/ou profissionalmente incapacitado13.
No presente estudo, a maioria dos pacientes analisados teve resolução completa dos sintomas e negativação do teste de Dix-Hallpike com apenas uma manobra modificada de Epley. Nossos dados estão de acordo com a literatura, cujas referências enfatizam o sucesso da manobra14-19.
Encontrou-se predominância desta vestibulopatia no gênero feminino em relação ao masculino, o que concorda também com a literatura estudada, a qual relata esta mesma prevalência13-15,17,20-23.
A variação de idade encontrada em nossa população nos mostra que a VPPB pode acometer jovens, adultos e idosos, e foi semelhante à variação encontrada em outros esudos14,15,19,24.
A VPPB ocorreu de forma idiopática na maioria dos pacientes deste estudo, o que nos mostra também a literatura18, mas pode ser também secundária a alterações hormonais, metabólicas ou traumatismos cranianoencefálico4.
Todos os indivíduos de nossa população foram tratados com a manobra modificada de Epley. Na análise da distribuição por gênero não foi observado diferença estatisticamente significativa, o que indica que ambos os sexos apresentam respostas semelhantes ao tratamento. Os mesmos resultados foram encontrados na literatura, na qual também não foi observado diferença entre os sexos em relação ao número de manobras utilizadas23.
Na análise da faixa etária do indivíduo e o número de manobras utilizadas, nosso estudo mostrou que, embora os idosos estejam mais expostos à doença, observamos que em todas as faixas etárias estudadas a eficácia da manobra foi a mesma. Alguns autores também observaram a mesma eficácia da manobra de reposicionamento em todas as faixas etárias por eles estudadas15,23.
Em relação à etiologia, observamos que alterações metabólicas, hormonais e causas idiopáticas têm entre 70,00 e 90,00% de sucesso com a utilização de apenas uma manobra modificada de Epley. Porém, quando a causa foi o TCE, observamos que 25,00% dos pacientes necessitaram de uma manobra e a maioria (50,00%) necessitou de duas manobras de reposicionamento, o que concorda com alguns estudos, que dizem que pacientes com história de TCE não respondem favoravelmente à manobra como as causas idiopáticas22,25. Outros autores também relatam em seu estudo que VPPB de causa idiopática tem melhor resposta ao tratamento do que quando associada a outras enfermidades21.
Neste trabalho foi utilizada a manobra modificada de Epley sem associação à outros tratamentos, porém, a literatura relata que o número de manobras necessárias para extinguir a VPPB é variável e mais de um terço do total dos pacientes podem necessitar de múltiplos tratamentos26.
CONCLUSÃODiante destes resultados, podemos concluir que o número de manobras modificadas de Epley é variável de acordo com a etiologia, sendo que a VPPB secundária ao TCE necessitou de maior número de manobras para a negativação do teste de Dix-Hallpike.
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1 Graduação. Fonoaudióloga.
2 Doutorado. Fonoaudióloga.
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da BJORL em 17 de junho de 2008. cod. 5901
Artigo aceito em 24 de janeiro de 2009.
