INTRODUÇÃOTrês razões fundamentais têm sido consideradas no tratamento de pacientes: prolongar a vida, reduzir a morbidade e buscar o bem-estar1. Até recentemente, o sucesso terapêutico era avaliado exclusivamente por índices de morbimortalidade. Medidas baseadas em testes fisiológicos e laboratoriais forneciam a gravidade da doença e acreditava-se que o bem-estar seria consequência natural da redução de tal gravidade2-4. Todavia, surgiram evidências de que os parâmetros objetivos mantêm correlações fracas a moderadas com o bem-estar do paciente. Gravidades clínicas semelhantes podem ter impacto diferente no bem-estar de pacientes distintos devido aos níveis de tolerância, às expectativas em relação à saúde e à capacidade de lidar com as limitações impostas pela doença individuais, sendo necessária uma avaliação que incorpore a percepção subjetiva do paciente de sua própria condição e de sua qualidade de vida (QV)2,5,6.
Para a Organização Mundial de Saúde (OMS), QV refere-se à "percepção individual de sua posição na vida, de acordo com o contexto cultural e sistema de valor com os quais convive e em relação a seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações"7. O surgimento do termo "qualidade de vida relacionada à saúde" (QVRS) derivou, em grande parte, da redefinição de saúde dada pela OMS em 1948: "um estado de completo bem estar físico, mental e social e não meramente a ausência de doença ou enfermidade"8.
O estudo da QVRS inclui características como subjetividade, multidimensionalidade (dimensões ou domínios físico, psicológico e social) e bipolaridade (dimensões positivas e negativas, como autonomia e dependência)7. Vários questionários vêm sendo testados para a avaliação da QVRS e são classificados em genéricos ou específicos2,9.
O instrumento genérico inclui domínios que são aplicáveis em várias doenças e populações possibilitando comparação entre diagnósticos distintos e entre grupos saudáveis e doentes. O instrumento específico avalia a QVRS em doenças e/ou populações específicas sendo mais sensível na detecção de mudanças9,10.
A rinite alérgica (RA) está entre as doenças crônicas da infância que comprometem a QVRS. Trata-se de uma inflamação da mucosa nasal devido à reação de hipersensibilidade (mediada por anticorpos IgE) a alérgenos específicos, ocorrendo em indivíduos geneticamente predispostos e sensibilizados, manifestando-se por um ou mais dos sintomas: congestão nasal, rinorreia aquosa, espirros e prurido nasal11.
A prevalência vem aumentando nas últimas décadas devido, em parte, à maior exposição ambiental, às mudanças no estilo de vida (maior permanência em ambientes fechados) e a fatores socioeconômicos. Estatísticas mundiais apresentam prevalência de 30% a 40% em crianças e adolescentes. No Brasil, alguns estudos mostraram prevalência de 33% e 34% em escolares de 6 a 7 e de 13 a 14 anos, respectivamente11. Na cidade de Uberlândia, encontrou-se prevalência de 24% em escolares de 6 a 7 anos12.
Embora haja uma tendência em subestimar as repercussões da RA na QV dos indivíduos acometidos, por ser uma doença benigna que raramente requer hospitalização, cirurgia ou intervenções mais sofisticadas1,6, a RA pode comprometer aspectos físicos, psicológicos e sociais da vida dos pacientes que precisam ser investigados2,3,13-15.
As avaliações do impacto da RA na QVRS cresceram a partir de 19901,4. As primeiras investigações foram realizadas em adultos utilizando-se instrumentos genéricos e específicos16-19. Estudos em crianças e adolescentes foram desenvolvidos em menor número, por meio apenas de questionários específicos20,21. Nascimento Silva22 conduziu estudo sobre a adaptação e a validação para a população brasileira de um questionário específico (RQLQ) destinado a adolescentes com rinite. Recomenda-se, atualmente, que a avaliação dos resultados dos ensaios clínicos em doenças crônicas respiratórias deve contemplar o estudo da QVRS por meio de instrumentos específicos e genéricos, além dos parâmetros clínicos objetivos como prova de função pulmonar (asma) e escalas de avaliação de sintomas (rinite)23,24.
O objetivo do presente estudo foi avaliar o impacto da RA na QVRS de crianças e adolescentes por meio de um instrumento genérico - o Child Health Questionnaire (CHQ-PF50).
CASUÍSTICA E MÉTODOFoi realizado estudo transversal, aprovado pelo Comitê de Ética local (processo nº 095/2002), entre janeiro e novembro de 2004.
ParticipantesForam convidados a participar do estudo, pais ou responsáveis de crianças (acima de 5 anos) e de adolescentes com diagnóstico de pelo menos um ano de RA baseado na história clínica de sintomas sugestivos (espirros, rinorreia, prurido e/ou obstrução nasal) em circunstâncias sugestivas (exposição a alérgenos conhecidos) e com teste cutâneo de hipersensibilidade imediata positivo para pelo menos um dos aeroalérgenos: Blomia tropicalis, Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, ácaros de estocagem, fungos, polens, penas, Blatella germanica, lã, epitélios de cão e gato.
Não foram incluídos pacientes portadores de outras doenças crônicas ou comorbidades que pudessem comprometer a QVRS como asma, eczema atópico, sinusite ou alergia alimentar, pacientes em uso de medicamentos que interfeririam no resultado do teste cutâneo ou que se recusaram a realizá-lo.
O grupo controle foi obtido de um banco de dados de crianças e adolescentes saudáveis e sem história prévia de alergia respiratória, avaliadas durante o processo de validação da versão brasileira do CHQ-PF5021, sendo realizado pareamento por idade e sexo, na proporção de 3:1 para esta pesquisa.
"Child Health Questionnaire - CHQ-PF50"O "50-item, parent completed short form, Child Health Questionnaire" (CHQ-PF50) é um questionário genérico de avaliação da QVRS destinado a crianças acima de 5 anos e adolescentes, sob a perspectiva dos pais ou responsáveis. Foi desenvolvido em Boston - EUA entre 1990 e 199625, adaptado culturalmente e validado para a população brasileira26,27. O instrumento contém 50 itens distribuídos em 4 escalas simples e 11 escalas de múltiplos itens e aborda onze domínios relacionados à criança e quatro relacionados à família (Tabela 1). Os escores das escalas variam de 0 a 100, sendo que maiores escores indicam melhor função ou sensação. Dois escores sumários resumem as funções física e psicossocial25.
ProcedimentoApós consentimento livre e esclarecido, pais ou responsáveis - com nível de compreensão adequado da língua portuguesa - responderam um protocolo com dados sócio-demográficos (incluindo sexo, idade, escolaridade e número de irmãos da criança, escolaridade do informante e renda familiar mensal) e sobre a doença (gravidade e duração). O CHQ-PF50 foi respondido momentos antes ou imediatamente após a consulta pela técnica de autoaplicação.
Solicitou-se aos pacientes que apontassem o grau de incômodo geral da RA por meio de uma escala visual analógica (EVA) medindo 100 mm de comprimento, sem subdivisões, em que 0 indicava ausência e 100 incômodo extremo; e o incômodo proporcionado por cada sintoma (obstrução nasal, espirros, coriza e prurido nasal) pontuados de 0 a 6, indicando 0 ausência e 6 incômodo extremo. No total de 24 pontos, foram estabelecidas categorias: 0 (nenhum incômodo), 1-8 (leve), 9-16 (moderado-grave) e 17-24 (grave).
Os pacientes foram classificados segundo a gravidade da RA em leve e moderado-grave, de acordo com os critérios do consenso Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA)28.
Os escores do CHQ-PF50 obtidos pelos pacientes com RA foram comparados com os escores do grupo controle e correlacionados com a gravidade, grau de incômodo geral da RA (EVA) e grau de incômodo proporcionado por cada sintoma.
A confiabilidade do instrumento, quer dizer, a verificação se as escalas e os domínios do questionário não apresentam erros de medida e se realmente refletem o que se pretende medir, foi realizada por meio da confiabilidade da consistência interna que se refere à extensão com que os itens estão relacionados entre si.
Análise estatísticaA análise estatística descritiva foi utilizada na caracterização sócio-demográfica dos participantes.
Por meio do coeficiente α-Cronbach verificou-se a confiabilidade da consistência interna. O coeficiente de alfa Cronbach é baseado no número de itens em uma escala e na homogeneidade entre eles. Para o propósito de comparar grupos, medidas com confiabilidade mínima de 0,5 a 0,7, ou preferencialmente maiores, são recomendadas.
O teste t de Student foi utilizado para a comparação dos escores obtidos dos pacientes com AR e dos obtidos de crianças e adolescentes saudáveis.
O tamanho do efeito foi utilizado para avaliar a magnitude das diferenças encontradas em cada escala e nos escores sumários, subtraindo-se a média do grupo doente pela média do grupo controle e dividindo-se o resultado pelo desvio padrão do grupo controle. O resultado de 0,20 a 0,49 é considerado pequeno, 0,50 a 0,79 moderado e a partir de 0,80 grande29.
O coeficiente de correlação ponto bisserial foi utilizado para verificar a correlação entre as escalas e escores sumários do CHQ com a escala visual analógica
O coeficiente de correlação ponto bisserial foi utilizado para verificar a correlação entre as escalas e escores sumários do CHQ com a escala visual analógica. Os coeficientes de correlação de Pearson (variáveis quantitativas) e de Spearman (variáveis qualitativas) verificaram a correlação entre as escalas e escores sumários do CHQ com a gravidade da doença e com categorias do incômodo proporcionado por cada sintoma, respectivamente.
O nível de significância foi estabelecido em 0,05.
RESULTADOS
ParticipantesDurante a pesquisa, 44 pacientes com diagnóstico de RA (sem asma ou outras comorbidades) compareceram ao ambulatório. Destes, 2 foram excluídos por desistência, 6 por terem idade inferior a 5 anos, 4 por não devolução do questionário, 5 por apresentarem resultado negativo ao teste cutâneo e 4 por não terem realizado-o. Ao final, 23 questionários foram obtidos para análise. Vinte e um pacientes apresentaram RA persistente e apenas dois, RA intermitente.
A maioria dos informantes foi a mãe (86,95%). A média de idade dos pacientes foi de 9,22 anos, sendo a maioria do sexo masculino (78,26%). Características adicionais da amostra são apresentadas na Tabela 2.
Os coeficientes de alfa-Cronbach obtidos foram acima de 0,7, exceto na escala percepção de saúde (0,3).
Os escores obtidos pelo grupo de pacientes foram menores que os do controle, exceto na escala alteração na saúde. Apenas nas escalas comportamento global e atividades familiares essa diferença entre os grupos não foi significativa (p=0,108 e p = 0,081, respectivamente). O tamanho do efeito foi grande para os sumários e 10 escalas, moderado em 5 escalas; e foi maior para o escore sumário físico (1,83) do que para o psicossocial (0,89) (Tabela 3).
A escala visual analógica apresentou correlação positiva e significante com a escala comportamento global (r=0,42) e negativa e significante com a escala alteração na saúde (r= -0,52) (Tabela 4).
A gravidade da doença e o incômodo proporcionado por cada sintoma não apresentaram correlações significativas com os escores do CHQ.
DISCUSSÃOEste é o primeiro estudo que avaliou a QVRS de crianças e adolescentes com RA utilizando o questionário genérico CHQ-PF 50.
A confiabilidade da consistência interna do item do instrumento foi adequada, exceto na escala percepção de saúde, o que também foi observado na aplicação da versão brasileira do CHQ-PF50 para a população saudável, com artrite idiopática juvenil e com paralisia cerebral27,30,31. Este resultado pode indicar problemas na adaptação cultural do instrumento ou dificuldade na compreensão dos itens dessa escala.
Os resultados obtidos indicam impacto negativo multidimensional da RA na QVRS de seus portadores. A repercussão é mais pronunciada nos domínios relacionados à saúde física quando comparados a psicossocial (tamanho do efeito maior no escore do sumário físico), o que também foi descrito em outros trabalhos que avaliaram adultos e crianças17,18,21. O menor escore obtido pelo grupo controle na escala alteração na saúde já era esperado, uma vez que a população saudável não apresenta variações ao longo do tempo em relação à saúde.
Alguns estudos16,20,21,32 documentaram situações relacionadas à RA que mais incomodavam os pacientes: sintomas nasais, sintomas associados (cefaleia, lacrimejamento, sede aumentada, cansaço/fadiga, dificuldade de concentração, insônia); emoções (irritação, frustração devido à limitação imposta pela doença em atividades diárias, inquietude, impaciência, raiva, nervosismo, vergonha devido aos sintomas nasais) e problemas práticos (coçar e assoar o nariz repetidamente, carregar lenços, uso de remédios).
Particularmente em relação às crianças, os sintomas nasais e problemas práticos podem incomodar colegas levando a rotulações e constrangimento. O rendimento escolar pode ser prejudicado por distração, fadiga, irritabilidade, efeitos colaterais de alguns medicamentos ou absenteísmo. A medida terapêutica de controle que consiste em evitar o contato com alérgenos pode limitar atividades de recreação e o contato com outros colegas levando ao isolamento4.
Em um estudo brasileiro realizado em adolescentes, os sintomas físicos (principalmente nasais) foram mais citados como agentes incômodos que os emocionais. Outras situações relatadas como incômodas incluíram cansaço, indisposição, sede, ansiedade, nervosismo, uso de medicamentos e situações embaraçosas devido aos sintomas22.
Os resultados obtidos nos domínios relacionados à família indicam que a doença tem impacto negativo sobre a mesma. Estudos realizados em doenças crônicas da infância mostraram que elas podem comprometer a QV dos familiares por situações como: comprometimento do sono, fadiga, falta ao trabalho, cancelamento de férias, interferência na vida social e gasto financeiro. Alguns pais podem se sentir culpados, tornarem-se ansiosos e superprotetores ou até hostis em relação à criança afetada, o que pode repercutir negativamente sobre todo o grupo familiar4,33.
A correlação entre a escala visual analógica e o domínio alteração na saúde sugere que quanto maior o incômodo da RA constatado pela criança, pior a percepção de melhora da doença observada pelos pais, o que pode representar um maior desafio na obtenção do sucesso terapêutico nos pacientes com maior grau de incômodo.
A não concordância entre as escalas comportamento global e comportamento na verificação da correlação com a escala visual analógica pode ser decorrente de uma abordagem diferente sobre o tema, pois a primeira escala solicita comparar o comportamento com o de outras crianças em apenas um item e a segunda aborda cinco situações questionando o comportamento da criança em cada uma. Os resultados obtidos indicam que os pais não percebem diferenças no comportamento quando comparam seus filhos com as outras crianças, embora sejam capazes de relatar um pior comportamento frente a situações mais cotidianas. Instrumentos específicos que avaliem este domínio poderão fornecer informações mais esclarecedoras.
Limitações do estudoEmbora os instrumentos genéricos de QVRS permitam comparações entre pacientes com diferentes condições crônicas, eles podem, no entanto, ser indiferentes a mudanças em condições específicas, pois o foco não é uma doença em particular9. Esta limitação metodológica inerente aos instrumentos genéricos pode explicar a presença, no presente estudo, de resultados conflitantes acima descritos.
A utilização de representantes para o preenchimento de um questionário sobre QVRS é uma situação que, a priori, é discordante com o princípio básico que busca a avaliação do próprio paciente sobre seu estado. As crianças apresentam diferenças quanto ao desenvolvimento de entendimento básico dos significados e funções das palavras saúde e doença, e isto pode impedir uma comunicação efetiva. A concordância entre as respostas obtidas pelas crianças e as observadas pelos pais ou responsáveis ainda é controversa, entretanto, foi confirmada em alguns estudos10,34.
A RA frequentemente ocorre em associação com outras doenças alérgicas, e em particular com a asma. Entretanto o presente objetivou avaliar o impacto da RA isoladamente. Esse rigor adotado no critério de inclusão restringiu a participação de indivíduos com outras manifestações atópicas e refletiu diretamente no tamanho da amostra.
CONCLUSÕESA RA causa impacto negativo global na QVRS de crianças e adolescentes com maior repercussão na função física, pela percepção dos pais ou responsáveis, e afeta negativamente o grupo familiar.
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1 Doutor, Professor do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia.
2 Residente Pediatria, Residência 2º ano Pediatria, Universidade Federal de Uberlândia.
3 Doutora, Neuropediatra do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia e da Associação de Assistência a Criança Deficiente, AACD.
4 Mestre, Responsável pelo Serviço de Alergologia Infantil do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia.
5 Doutor, Professor da Faculdade de Matemática da Universidade Federal de Uberlândia.
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da BJORL em 6 de maio de 2008. cod. 5835
Artigo aceito em 12 de outubro de 2008.
