INTRODUÇÃO

Os pacientes com fissura bilateral do processo alveolar com projeção exagerada da pré-maxila são vítimas de preconceito e dificuldade de relacionamento no seu grupo social. Por isso, os benefícios obtidos através da reconstrução do defeito maxilar não contribuem apenas para a aparência estética, mas podem restituir à criança sua identidade nos aspectos biológico, psicológico e sociocultural.

A reconstrução do defeito maxilar com enxerto ósseo autógeno beneficiou pacientes com fissura lábio-palatal, principalmente naqueles com fissura alveolar1-4 unilateral. Para o tratamento da pré-maxila em pacientes com fissura bilateral existem modalidades, tais como a completa remoção da pré-maxila (promoção de um melhor fechamento do lábio5) e o reposicionamento da pré-maxila com enxerto ósseo autógeno6,7.

O tratamento cirúrgico de pacientes com fissuras bilaterais pode ter implicações sérias, pois a manipulação da pré-maxila pode provocar alterações no crescimento ósseo da região. Há controvérsias sobre se a intervenção cirúrgica na pré-maxila deve ser realizada antes ou após o crescimento facial completo.

Além do aspecto técnico, deve ser levada em conta a expectativa do paciente e de familiares em relação ao resultado do método empregado, já que esta grave deformidade facial pode alterar a forma de inclusão e integração do indivíduo acometido em seu meio social.

A partir da constatação da importância da saúde bucal, tem havido grande interesse na utilização de instrumentos de mensuração de qualidade de vida relacionados à saúde, com o objetivo de avaliar o impacto da doença ou deformidade bucal na vida do indivíduo8,9.

Assim, procuramos avaliar as motivações e expectativas em relação ao tratamento, bem como a percepção de inclusão e integração social pós-procedimento.


CASUÍSTICA E MÉTODO

O estudo envolveu uma amostra de 50 pacientes, sendo 33 (66%) do sexo masculino, 17 (34,4%) do feminino, todos portadores de fissura bilateral transforame, operados no período de janeiro de 2003 a julho de 2005 (trabalho aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa sob o nº 552).

O procedimento foi complexo, e a inclusão social dos pacientes, principalmente na faixa etária, foi o principal benefício alcançado. O presente estudo buscou investigar e avaliar, de fato, as consequências sociais alcançadas e o impacto sobre a qualidade de vida dos pacientes, através de questionário que subsidiou o protocolo do CAIF. (Quadro 1) Os pacientes foram orientados sobre a pesquisa, assinando o termo de consentimento livre e esclarecido, autorizando as manobras propostas, assim como a divulga ção dos resultados. Foi dada total privacidade às crianças e responsáveis (sem limite de tempo) para responder às perguntas do questionário, e as respostas foram submetidas a uma avaliação conjunta com a pedagoga da Instituição, para avaliar o real benefício social. A técnica cirúrgica utilizada está descrita a seguir.




Com o paciente sob anestesia geral, o tamponamento da orofaringe é feito com gazes estéreis para proteção de vias aéreas superiores. A técnica cirúrgica utilizada preconiza infiltração de lidocaína 2%, com adrenalina diluída 1:200.000 na região a ser operada, com a finalidade de promover vasoconstrição e analgesia. Com uma lâmina de bisturi número 15, realiza-se a incisão vertical nas bordas da fissura, estendendo posteriormente com uma incisão intrassulcular de 01 a 02 dentes distantes da fissura. Nesta região, realiza-se uma incisão relaxante em direção ao fundo de vestíbulo. Realizou-se o mesmo procedimento no lado oposto, seguido do descolamento do retalho mucoperiostal.

Na borda da fissura da pré-maxila fizemos uma incisão vertical e descolamos somente o suficiente para expormos o osso alveolar remanescente. Na porção palatina foi exposto o osso que sustenta a pré-maxila. Com o uso de uma serra reciprocante foi feita a osteotomia na porção posterior à pré-maxila. Em seguida foi incisada a mucosa palatina na altura da fissura palatina, mantendo cerca de 1,5cm de mucosa palatina aderida na pré-maxila. A pré-maxila foi deslocada anteriormente e, a seguir, dividiu-se a mucosa nasal da bucal, promovendo o fechamento do assoalho nasal bilateral com fio reabsorvível. Uma vez vedado o assoalho nasal, realizamos a sutura da mucosa palatina com o remanescente da mucosa palatina da pré-maxila. O guia cirúrgico foi instalado e a pré-maxila foi reposicionada.

Na área doadora, quando a sínfise mandibular era utilizada, realiza-se uma incisão em mucosa labial, 1,5 cm abaixo da linha do vermelhão do lábio inferior, incisando mucosa e músculos, direcionando, em seguida, o bisturi para osso mandibular. Após o descolamento do periósteo, com uma broca de corte rotatória, foi realizado a osteotomia com um desenho apropriado para se adaptar aos defeitos da fissura.

Os blocos de enxertos ósseos foram adaptados às fissuras e fixados com miniplacas retas e parafusos. As miniplacas foram adaptadas para estabilizar os enxertos e a pré-maxila ao remanescente da maxila. O guia cirúrgico, além de fornecer a nova posição da pré-maxila, ajuda também na sustentação e fixação da mesma, e deve permanecer por no mínimo dois meses fixado à nova arcada superior. O recobrimento do enxerto foi realizado com o retalho mucoperiostal, deslocado através de incisões relaxantes no periósteo da base do retalho. O fechamento da fissura foi promovido com o retalho livre de tensão e a sutura realizada com fio de nylon.

O acompanhamento pós-operatório foi ambulatorial e a sutura foi removida em duas semanas. A remoção do guia cirúrgico foi realizada após dois meses de cirurgia. A remoção das placas e parafusos foi realizada após três meses de cirurgia. Após esse período, o paciente era encaminhado, novamente, para retomar o tratamento ortodôntico.


RESULTADOS

Quanto ao protocolo de tratamento, este envolvia a avaliação ortodôntica, com a instalação de disjuntores na maxila para corrigir a atresia maxilar e procurar melhorar o posicionamento da pré-maxila. A idade para a cirurgia foi determinada em função do posicionamento dos caninos superiores e inferiores, entre 8 e 12 anos de idade, sendo que os inferiores, dependendo do estágio de erupção dentária, podem dificultar a remoção do enxerto da região de sínfise mandibular, devendo espaço para realização da osteotomia sem causar danos às raízes dentárias com a broca de corte. (Foto 1). Apesar disso, na maioria dos pacientes (24), o enxerto foi removido da região da sínfise mandibular, e em 26 foi utilizado o enxerto de crista ilíaca, em fissurados mais graves.




Após o paciente ser considerado apto para a cirurgia, é feita uma consulta pré-operatória, e são requisitados, ainda, radiografias de face, panorâmica, telerradiografia de perfil e radiografias intrabucais oclusal superior e periapical de incisivos superiores. Na mesma consulta pré-operatória são realizadas moldagens com alginato da arcada dentária superior e inferior e, através de uma cirurgia simulada nos modelos de gesso, a pré-maxila é cortada e recolocada em uma posição mais satisfatória, a qual permite uma forma de arco satisfatória, diminuindo a projeção da pré-maxila e os espaços correspondentes à fissura. Nesta fase, é confeccionado um guia cirúrgico em acrílico autopolimerizável, para ser usado no transoperatório e auxiliar no posicionamento da pré-maxila. É solicitado ao ortodontista para que se faça a colagem de bráquetes ortodônticos nos incisivos e molares superiores para ajudar na fixação do guia cirúrgico usando-se fios de aço número 0.

Dentre os 50 pacientes operados, 45 (90%) casos tiveram cirurgias com sucesso, os enxertos osseointegraram e houve o fechamento das fístulas buconasais. Nos 5 pacientes remanescentes (10%) o tratamento falhou ou teve sucesso parcial (1 paciente com perda bilateral do enxerto; 2 pacientes com perdas unilaterais do enxerto e 2 casos de necrose da pré-maxila) após a primeira intervenção. Nos 3 casos de perda de enxerto, os pacientes se submeteram a nova intervenção com sucesso do procedimento. Nos 2 casos de perda de pré-maxila por necrose, ocorreram novas cirurgias com enxerto para recuperar a pré-maxila com resultados satisfatórios.

Os parâmetros para concluir o sucesso do tratamento foram baseados nas radiografias periapicais e oclusais, realizadas após 06 meses de cirurgia. Foi observado o preenchimento ósseo das fissuras e, ausência de mobilidade da pré-maxila ao exame clínico. Novas radiografias periapicais e oclusais foram realizadas com 12 meses de pós-operatório para se observar a irrupção dos caninos superiores e a movimentação ortodôntica dos dentes adjacentes à fissura. (Foto 2).




Quanto ao motivo da procura pela cirurgia, 84% dos pacientes tiveram indicação profissional e apenas 16% procuraram a cirurgia para melhora de condições estéticas e funcionais. (Tabela 1).




Quanto aos resultados em relação à expectativa em relação à melhora do tratamento, evidenciou-se que 76% procuraram a cirurgia por motivos de satisfação pessoal (estética). Em 18% dos entrevistados houve espera por melhora nos relacionamentos sociais e afetivos, e em 6% houve interesse pela melhora das condições profissionais. (Tabela 2).




As mudanças percebidas foram significativas, 86% relataram maior confiança em si, e 14% observaram mudanças na aparência física. (Tabela 3).




Quanto à satisfação com os resultados, 96% afirmaram estar satisfeitos. (Tabela 4).




DISCUSSÃO

A intervenção cirúrgica em pacientes portadores de fissuras bilaterais causa grande repercussão, principalmente quando se trata de uma intervenção na pré-maxila, considerando a interferência no crescimento maxilar. Entretanto, a idade recomendada para realização do enxerto ósseo secundário é entre 8 e 12 anos10, sendo que os danos ao crescimento nessa região podem ter sido causados já durante o fechamento primário do lábio e/ou palato11. Este conceito também é apoiado por outros autores, que sugerem que o reposicionamento da pré-maxila pode ser realizado antes do término do crescimento facial, sem trazer prejuízos. Eles ainda sugerem que um posterior desenvolvimento de uma relação de classe III pode ser atribuído a um prognatismo mandibular, e não a uma hipoplasia maxilar12. Outros grupos de pesquisadores concordam que a osteotomia da pré-maxila proporciona um bom alinhamento do arco superior e devolvem uma inclinação mais satisfatória aos incisivos superiores13. Com relação ao tipo de enxerto utilizado, várias áreas doadoras podem ser utilizadas, sendo a mandíbula a área mais vantajosa decorrente da origem embrionária semelhante14-17.

Por outro lado, alguns estudos vêm analisando os aspectos psicossociais e os benefícios alcançados com o tratamento cirúrgico em pacientes fissurados bilaterais. Acreditam e estabelecem uma grande importância do complexo maxilofacial na concretização da fisionomia dos seres humanos, principalmente depois de analisarem os portadores de má-formação congênita lábio-palatal4,18. As crianças com fissuras labiopalatinas em idade escolar enfrentam com frequência uma experiência social negativa da reação das pessoas e de outras crianças com relação à aparência física diferente. As dificuldades iniciais tendem a se diluir com o tempo e minoradas pelo processo reabilitador, que deve se iniciar logo que possível9.

Um aspecto a ser destacado seria a repercussão do tratamento proposto na elevação da autoestima dos pacientes.

A satisfação leva o indivíduo a sentir-se confiante, mais útil e necessário ao mundo. A não satisfação produz no indivíduo um sentimento de inferioridade, fraqueza e impotência, desencadeando fracassos na sua trajetória ou processos patológicos variados19. Alguém cronicamente acometido de baixa autoestima pode ser uma pessoa que tenha sua saúde comprometida20,21.

No presente estudo, relacionamos as melhoras alcançadas no convívio e desempenho escolar com a elevação do nível de autoestima das crianças. Esta correlação teria como embasamento o fato de que é na escola o lugar onde a criança irá enfrentar novos relacionamentos e julgamentos e sua aparência física será um fator importante nesses julgamentos9. Complementando ainda essa ideia, existem autores que defendem a existência de uma identidade pessoal que os outros atribuem entre si por sua aparência física. A pessoa que o indivíduo se torna é uma construção histórica que inclui a autorrepresentação e a representação que os outros fazem deles. No corpo se inscreve toda uma série de medos e fantasias que determinam o grau de satisfação do indivíduo consigo mesmo22,23. O conceito de autoestima tem sido estudado e considerado como um importante indicador da saúde mental24-26. A crítica, em geral, enfoca a necessidade de aplicação de instrumentos precisos que permita avaliar a necessidade de autoestima de cada indivíduo, principalmente em crianças. Diante disso, é procedente a realização desse estudo que se caracterizou na avaliação dos níveis de autoestima em crianças com fissura bilateral do processo alveolar.

A análise dos instrumentos de mensuração de qualidade de vida em crianças revela a falta de consenso a respeito da administração do instrumento de avaliação. Sempre que a criança for hábil em prover dados confiáveis e válidos, a aplicação direta nestes pacientes é a estratégia ideal porque é consistente com a definição de qualidade de vida que enfatiza a perspectiva subjetiva do paciente27.

Um instrumento administrado por entrevista pode ser mais dispendioso que o questionário autoadministrado. Para crianças muito jovens ou gravemente debilitadas, responsáveis podem prover informações que não poderiam ser obtidas de outra forma. A perspectiva dos responsáveis é avaliar o impacto da saúde na criança e decidir se esta deve receber o tratamento a partir das variáveis determinantes da dinâmica familiar, o que é uma parte integral da qualidade de vida da criança28.

Existem diversas desvantagens em usar os pais como respondedores. Primeiro, um relato por procuração é de alguma forma inconsistente como conceito de qualidade de vida, que é definido de acordo com a opinião subjetiva do paciente28. Segundo, o relato de pais e mães pode não ser equivalente entre si29,30, sendo recomendado que seja feita avaliação dos dois pais e depois cruzar as informações, com o objetivo de captar possíveis erros28. Terceiro, o relato dos responsáveis sobre o impacto da doença nas suas crianças é baseado no conhecimento acerca de como eles mesmos são afetados. Finalmente, não é totalmente claro se os pais seriam os adultos mais adequados a responder o questionário29, uma vez que algumas crianças podem passar mais tempo com professores, cuidadores ou outro membro da família do que com os pais, e assim outro adulto teria um conhecimento maior acerca do funcionamento social e psicológico da criança28. Devido a esta falta de consenso, alguns pesquisadores têm sugerido obter em conjunto informações de responsáveis e crianças30. Esta abordagem pode prover uma informação mais completa de como a doença ou o tratamento causam impacto na vida das crianças e suas famílias28. No entanto, autores31 afirmaram que é evidente que ainda se está muito aquém de uma concepção uniforme e universal de qualidade de vida na infância, como também de meios de avaliação deste conceito adaptados ao universo infantil. É prioridade que se tenha clara a necessidade de instituir definições que traduzam os interesses das crianças e do adolescente, e não dos adultos que os avaliam, e que se instaurem métodos de avaliação que captem a percepção do indivíduo a ser avaliado, e não as expectativas e percepções do cuidador, seja ele pai ou profissional de saúde.

Sendo assim, a autoavaliação da saúde bucal e da satisfação global com a vida proporciona à criança e seus responsáveis a oportunidade de expressar sua concepção pessoal da própria realidade e da sua saúde. Os resultados encontrados nesta pesquisa são referentes às pessoas estudadas, não podendo ser generalizados para toda a população de fissurados bilaterais do Centro de Atendimento Integral ao Fissurado Lábio-Palatal, sendo o tamanho desta amostra o fator limitante deste estudo. A partir da análise dos dados observados nas tabelas, pode-se observar que embora houvesse preocupação com uma melhora estética, a aceitação da cirurgia pela maior parte dos pacientes (84%) ocorreu pela sugestão da própria instituição, porque, como já descrito anteriormente, o paciente que faz parte de um tratamento reabilitador longo ambienta-se rapidamente aos procedimentos médicos e técnicos do hospital, o que pode não ser positivo, pois o paciente pode não mais responder ao tratamento com a devida autonomia32.

A valorização da aparência física contribuiu para a procura pela cirurgia em 10% dos pacientes estudados, isso pode ser influenciado pelo fato de se tratar de um país ocidental que é orientado para o belo33. Apesar de serem os problemas funcionais uma das principais argumentações para a intervenção cirúrgica, os pacientes observam mudanças significativas nas suas relações sociais, pois com a nova apresentação do rosto e da fala, sentem-se mais seguros no sentido de serem aceitos pelo grupo em que se inserem22,24.

Quanto às mudanças, a cirurgia provoca no paciente um sentimento de libertação e de estar pronto para o convívio social e para os relacionamentos interpessoais. A intervenção cirúrgica constitui um consentimento concreto para a exteriorização de desejos e vontades reprimidas25.


CONCLUSÕES

Os pacientes tratados concordam que resultados levaram à harmonia estética, além de modificações nas relações interpessoais e aumento da autoestima; maior integração social e maior cooperação diante das terapêuticas
paralelas a recuperação20.


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1 Mestrando pelo Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis, São Paulo.
2 Docente livre pela Faculdade de Medicina da USP, Diretor Técnico Deptº Saúde - Hospital Heliópolis.
3 Doutor pela Universidade Federal do Rio de Janeiro, Cirurgião Buco-Maxilo-Facial do Centro de Atendimento Integral Lábio-Palatal de Curitiba, PR.
4 Doutor pela Universidade Federal de São Paulo, Chefe do Depto de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis, São Paulo.
5 Doutor pela Universidade Federal de São Paulo, Bioestatístico Hospital Heliópolis, Hosphel, São Paulo.
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da BJORL em 7 de março de 2008. cod. 5752 Artigo aceito em 29 de outubro de 2008.