INTRODUÇÃOAs Emissões Otoacústicas (EOA) são sons gerados pelas células ciliadas externas (CCE) dentro da cóclea normal, em resposta à estimulação acústica. Parte desta atividade retorna da cóclea, passa pelo sistema tímpano-ossicular, é retransmitida ao meato acústico externo, e então pode ser captada por um microfone miniaturizado1,2.
A pesquisa das EOA é extremamente útil em triagem auditiva e diagnóstico, por ser um exame rápido, não-invasivo, objetivo, sensível, seletivo por frequência e pode ser aplicado em locais sem tratamento acústico. Também pode ser extremamente útil nos diagnósticos diferenciais, monitoramento de tratamentos, seleção de próteses auditivas e condutas cirúrgicas, mas não substitui a audiometria tonal3,4.
A grande parte dos estudos de EOA utiliza-se de estímulo "click" linear e não-linear, ambos caracterizados por seu espectro amplo de frequências. O emprego de estímulos de frequência específica, na busca de aprimoramento do diagnóstico audiológico, tem sido objeto de estudos em medidas de potenciais evocados auditivos de tronco encefálico (PEATE)5-8. Entretanto, são escassos os estudos que utilizam o estímulo de frequência específica "tone burst" (TB) para mensurar as EOA, especialmente em neonatos.
O estímulo TB permite a realização de testes auditivos mais específicos por frequência do que o estímulo "click". A vantagem de estimulação por "tone burst" é a possibilidade de maior concentração de energia aplicada em regiões da cóclea sem alcançar a região de sobrecarga não-linear dos transdutores. Em outras palavras, substitui-se o pico aumentado de intensidade pela duração. Fora da banda otoacústica mais ativa (1-2kHz), respostas podem ser eliciadas por estimulação com TB onde não seriam claramente identificadas com o estímulo click3.
A partir de pesquisa das EOA TB em frequências específicas, foram encontradas respostas nas frequências mais baixas (0.5 e 1 kHz) em indivíduos sem e com perda auditiva neurossensorial, porém estes últimos exibiram EOA TB de menor magnitude9.
Em estudo animal, com a utilização das EOA TB, pesquisadores concluíram que as mesmas podem ser afetadas por mudanças metabólicas das células ciliadas e que este tipo de estímulo pode ser útil na avaliação de danos histológicos e funcionais destas células10.
Foi encontrada alta confiabilidade nas respostas das EOA TB um dia após a primeira testagem e um mês depois, em adultos jovens com limiares audiométricos dentro da normalidade. As frequências de 1.5 e 2 kHz apresentaram maior confiabilidade e incidência de resposta. Em alta e média intensidade, as respostas tiveram maior amplitude e reprodutibilidade quando comparadas a bandas de frequência individuais da pesquisa por "click". Os autores sugeriram, então que o TB pode contribuir potencialmente para avaliações clínicas11.
Em um programa de triagem auditiva neonatal, com a utilização adicional do estímulo TB, houve maior porcentagem de neonatos com presença de EOA, diminuindo a necessidade de retorno para reteste. Os autores propuseram, então, a utilização do estímulo TB para complementar a triagem auditiva neonatal12.
Devido à escassez de estudos que utilizam o estímulo de frequência específica TB para mensurar as EOA, especialmente em neonatos, a presente pesquisa teve a finalidade de analisar a magnitude de respostas das EOA evocadas por estímulo TB de frequências específicas, em neonatos com e sem indicadores de risco para perda auditiva. Assim, pretende-se ampliar as informações sobre a função auditiva coclear nessa população.
OBJETIVOO presente estudo buscou verificar a magnitude das respostas das EOA, em neonatos com e sem indicadores de risco para perda auditiva, a partir do estímulo nas frequências específicas de 2000 e 4000 Hz. Especificamente, buscou-se verificar:
- a variação de respostas entre as orelhas direita e esquerda
- a variação de respostas entre os gêneros masculino e feminino
- a variação de respostas entre os grupos controle e estudo
MATERIAL E MÉTODO
CasuísticaA amostra foi composta por 51 neonatos, no período entre janeiro e junho de 2007. Participaram do estudo neonatos nascidos a termo, adequados para a idade gestacional, que foram assim distribuídos:
- Grupo Controle: 30 neonatos, sendo 15 do gênero feminino e 15 do gênero masculino, sem indicadores de risco para perda auditiva13.
- Grupo Estudo: 21 neonatos, sendo 12 do gênero feminino e 9 do gênero masculino, com pelo menos um indicador de risco para perda auditiva13.
Devido à relação entre consangüinidade e perda auditiva exibida em alguns trabalhos da literatura14-17, este indicador também foi utilizado no presente estudo.
Equipamento- ILO 88 / ECHOPORT PLUS Otodynamics Analyser
- Computador portátil, processador Pentium III com monitor colorido, em que está instalada a versão ILO V5.6 Echoport Plus Otodynamics Analyser.
- Sonda neonatal (SNS-8) conectada ao canal A da unidade externa do equipamento.
ProcedimentoOs pais dos neonatos foram informados sobre os objetivos da pesquisa, que foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo, sob protocolo no. 607/05; bem como pela Comissão de Ética para a Análise de Projeto de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, sob protocolo no. 176/06. Concordando com a participação de seus filhos, os pais assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. A seguir, foi preenchida ficha do neonato, contemplando dados relativos à saúde do período gestacional e neonatal, e os aspectos familiares relacionados à comunicação (audição e linguagem).
Posteriormente, o neonato, preferencialmente em estado de sono foi levado em seu berço individual, para uma sala silenciosa não-tratada acusticamente, anexa ao Alojamento Conjunto ou Berçário, para a realização da pesquisa. A captação das EOA ocorreu entre 36 horas e 28 dias de vida para ambos os grupos, iniciando-se 50% dos exames pela orelha direita e 50% pela orelha esquerda.
Triagem Auditiva NeonatalA primeira avaliação realizada foi a captação das EOA, no modo "quickscreen". O tempo de análise da resposta é de 12 ms. Os estímulos são do tipo "click" e possuem 80 ms de duração e intensidade entre 78 e 83 dB pico equivalente. Essa avaliação foi utilizada para garantir o critério de inclusão na pesquisa, a partir da presença de EOA em modalidade de triagem.
Emissões Otoacústicas evocadas por "tone burst"Após a triagem auditiva, no modo "quickscreen" do equipamento, iniciou-se a captação das EOA evocadas por estímulo TB nas frequências 2 e 4 kHz, separadamente, na intensidade entre 60 e 65 dB pico equivalente. O tempo de análise da resposta é de 20 ms. Ao final dos exames, foram consideradas para análise estatística as variáveis "Response" (resposta geral), "A&B mean" (nível médio de intensidade das ondas) e a resposta na banda de frequência específica (2 e 4 kHz).
Método EstatísticoOs dados foram analisados por meio do teste não-paramétrico de Mann-Whitney. Na complementação da analise descritiva, foi utilizada a técnica de Intervalo de Confiança para média. Para todas as análises foi adotado um nível de significância de 0,05 (5%). Todos os intervalos de confiança foram construídos com 95% de confiança estatística. As diferenças significantes foram assinaladas com asterisco (*).
RESULTADOS
Caracterização da amostraO grupo estudo apresentou pelo menos um indicador de risco para perda auditiva. A ocorrência dos indicadores pode ser visualizada na Tabela 1.
Magnitude de respostas das EOATB e estudo comparativoA comparação entre as orelhas direita e esquerda para cada um dos gêneros, para cada tipo de resposta ("A&B Mean", "Response" e banda específica) dentro dos grupos, com os estímulos de 2 e 4 kHz, não revelou diferenças estatisticamente significantes em nenhuma das análises, conforme as Tabelas 2 e 3. Também não houve diferença estatisticamente significante entre as respostas obtidas no grupo controle e no grupo estudo, conforme a Tabela 4.
Na análise comparativa entre gêneros, para a frequência de 2 kHz, o gênero feminino apresentou maiores níveis de resposta para todas as variáveis analisadas, dentro do grupo controle e do grupo estudo, mesmo sem diferença estatisticamente significante. Para a frequência de 4 kHz, o gênero feminino também apresentou maiores níveis de resposta para todas as variáveis analisadas, no grupo estudo, sem diferença estatisticamente significante. Entretanto, no grupo controle, foi o gênero masculino quem apresentou maiores níveis de resposta, mas com significância estatística apenas para a variável "Response". A magnitude de respostas e as análises comparativas podem ser mais bem visualizadas na Tabela 5.
DISCUSSÃOConsiderando-se os indicadores de risco para perda auditiva, o de maior ocorrência na população estudada foi o uso de antibiótico ototóxico (33%), assim como em trabalhos encontrados, mas com porcentagens diferentes18,19. A consangüinidade entre os pais, indicador não muito visto em estudos sobre triagem auditiva neonatal, foi o segundo indicador mais frequente (19%). Inúmeros trabalhos, alguns com investigação genética, constatam a relação entre consangüinidade e perda auditiva14-17.
O apgar baixo, 3º indicador que mais ocorreu, esteve presente em 14,2% dos indivíduos, como na literatura20. A história familiar de perda auditiva (HF PA), também em 3º lugar (14,2%), é bastante relatada, mas com ocorrências mais elevadas do que as dos trabalhos encontrados18,19,21,22.
Finalmente, os indicadores infecção congênita (toxoplasmose), apêndice auricular, hiperbilirrubinemia e apêndice auricular juntamente a HF PA, cada um com incidência de 4,8% também são encontrados na literatura, mas em proporções diferentes18,19,22,23.
Em relação à magnitude das EOA, em ambos os grupos pesquisados, os valores de "Response" para as duas frequências foram maiores do que os obtidos a partir de estímulo "click" em um estudo24 que encontrou 13,5 dB para o gênero feminino e 13 dB para o gênero masculino, e em outro estudo que encontrou25 para o gênero feminino 13,8 dB na orelha direita e 13,3 dB na orelha esquerda e para o gênero masculino 13,5 dB na orelha direita e 12,5 dB na orelha esquerda. Entretanto, outro trabalho26 encontrou maiores níveis de resposta das EOA pesquisadas com estímulo "click" para o gênero feminino (21,6 dB) e para o gênero masculino (19,9 dB). Na única pesquisa encontrada sobre EOA TB em neonatos, os valores médios de resposta foram de 13,8 dB para 1.5 kHz, 17,5 dB para 2.2 kHz e 17,4 dB para 3 kHz12.
Pesquisadores relatam magnitude das EOA evocadas por estímulo "click" mais elevada na orelha direita e no gênero feninino24,26-28. De certa forma, os achados do presente estudo coincidem com a literatura, pois os resultados encontrados exibiram vantagem da orelha direita para a pesquisa com a frequência de 2 kHz e com a de 4 kHz, embora sem significância estatística.
Sabe-se que a estimulação do sistema olivococlear medial, predominantemente cruzado, no tronco encefálico, a partir de estimulação auditiva contralateral gera diminuição da magnitude das EOA. Este efeito de supressão das EOA já está presente em neonatos29-33. Também tem sido encontrado um efeito de supressão aumentado na orelha direita29,33-35. Este mesmo efeito poderia conferir à mesma orelha uma maior resposta das EOA. Maiores respostas das EOA, evocadas por "click", na orelha direita são atribuídas a um processamento do som ao nível da cóclea e do tronco encefálico e isto pode facilitar o posterior desenvolvimento da especialização hemisférica para o processamento de certos tipos de sons36. Esta especialização seria de dominância do córtex auditivo esquerdo37.
Embora sem significância estatística, o gênero feminino apresentou maior magnitude de resposta para todas as variáveis analisadas, no grupo controle e no grupo estudo, quando a frequência de 2 kHz foi pesquisada. Quando a frequência de 4 kHz foi pesquisada, o gênero feminino continuou apresentando maiores respostas no grupo estudo, mas no grupo controle as respostas foram menores. Respostas mais elevadas no gênero feminino podem estar relacionadas ao seu menor comprimento coclear. Mesmo com algumas diferenças, há trabalhos que constataram um menor comprimento coclear para o gênero feminino38,39. Com o comprimento coclear diminuído, a estimulação acústica poderia chegar às CCE mais rapidamente, com menos perda de energia sonora e, consequentemente eliciar melhores respostas.
As diferenças encontradas nos valores obtidos entre o grupo controle e o grupo estudo não foram estatisticamente significantes, para todas as variáveis analisadas, nas duas frequências pesquisadas, para ambos os gêneros. Porém, se considerarmos os valores numéricos, o grupo controle apresentou respostas maiores do que o grupo estudo, exceto para o gênero feminino, na variável "Response", quando a pesquisa com TB 4 kHz foi realizada. Esta vantagem do grupo controle em relação ao grupo estudo também já foi observada, em pesquisa com o uso do estímulo "click"33. Em outro estudo, indivíduos com perda auditiva em altas frequências exibiram menor magnitude de resposta para TB em 0.5 e 1 kHz, do que indivíduos sem perda nas altas frequências, mostrando que o referido estímulo pode diferenciar grupos estudados9.
A importância do presente trabalho está na possibilidade de aprimorarmos os procedimentos de triagem auditiva neonatal, tanto em população de risco quanto em população sem risco para perda auditiva, contribuindo para identificação de respostas em regiões específicas da cóclea. É cada vez mais constante a preocupação em realizar procedimentos rápidos, objetivos, eficazes e que incluam as varreduras por frequência específica. Dessa forma, o estímulo "tone burst", disponível no equipamento utilizado, pode ser complementar à triagem auditiva neonatal12.
CONCLUSÕESO estímulo de frequência específica mostrou-se aplicável na fase neonatal, gerando respostas médias variando entre 10,11 e 17,73 dBNPS para "tone burst" de 2 kHz e entre 6,94 e 18,57 dBNPS para estímulos de 4 kHz. Embora sem diferença estatisticamente significante, foi observada vantagem da orelha direita, do gênero feminino e do grupo controle na comparação entre orelhas, gêneros e grupos.
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1 Mestre em Ciências Faculdade de Medicina USP, Fonoaudióloga.
2 Doutora, Professora Livre Docente do Curso de Fonoaudiologia da FMUSP. Curso de Fonoaudiologia da FMUSP.
Endereço para correspondência: Rua Cipotânea 51 Cidade Universitária 05360-000 São Paulo SP.
Trabalho integrante de Dissertação para a obtenção do título de Mestre em Ciências, realizado mediante auxílio FAPESP - processo no. 05/03085-0.
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da BJORL em 31 de janeiro de 2008. cod 5703
Artigo aceito em 21 de julho de 2008.
