INTRODUÇÃO

O termo eritroplasia oral é empregado para descrever lesão bucal macular ou em placa, de coloração vermelha, para a qual não pode ser estabelecido um diagnóstico clínico específico1,2. Quando há associação de áreas vermelhas e brancas ou pontos granulares esbranquiçados sobrepostos à região vermelha, as lesões são designadas por eritroleucoplasia, leucoeritroplasia ou leucoplasia salpicada2,3. O termo empregado atualmente pela WHO4 para descrever as lesões orais que exibem ambos os componentes, leucoplásico e eritroplásico, é leucoplasia salpicada, designação que será utilizada neste estudo.

A eritroplasia oral (EO) é uma lesão rara, entretanto, suas taxas de transformação maligna são consideradas as mais elevadas entre todas as lesões cancerizáveis da mucosa bucal5,6, pois em mais de 90% dos casos já existe displasia, carcinoma in situ ou carcinoma invasivo7-9. Embora maior potencial de transformação maligna seja atribuído a eritroplasia, as leucoplasias salpicadas não podem ser negligenciadas, uma vez que as áreas vermelhas dessa lesão exibem o mesmo padrão histopatológico das eritroplasias homogêneas10-13.

O presente estudo tem como objetivos analisar retrospectivamente as características clínico-patológicas de 13 casos de eritroplasias e leucoplasias salpicadas orais de pacientes atendidos em um Serviço especializado em Estomatologia e diagnóstico histopatológico de doenças bucais.


MATERIAL E MÉTODO

No presente estudo de coorte histórica com corte transversal, foram revisados 17831 prontuários de pacientes com lesões estomatológicas, biopsiados no período de 1978 a 2006. Aqueles com diagnóstico clínico de eritroplasia ou de leucoplasia salpicada foram analisados e os dados referentes à idade e sexo dos pacientes, consumo de tabaco e álcool, sintomatologia dolorosa, localização, dimensões, tempo de evolução e características histopatológicas das lesões foram estudados. Os dados foram analisados por meio de estatística descritiva.


RESULTADOS

De 17831 casos revisados nos registros de biópsia, treze apresentaram os requisitos para serem incluídos neste estudo. Destes, dois casos correspondiam a eritroplasias homogêneas (Figura 1) e onze a leucoplasias salpicadas (Figura 2). Essas lesões representaram 0,072% das lesões orais dos pacientes atendidos no referido Serviço de Estomatologia. Os dados obtidos são demonstrados na Tabela 1.




Houve predileção por indivíduos do sexo masculino na proporção de 1:3.3. A idade dos pacientes acometidos variou de 33 a 71 anos, com média de 57 (DP:13,08) anos. Aproximadamente 77% (10 casos) das eritroplasias e leucoplasias salpicadas envolveram o palato mole e destas, 70% (7 casos) estendiam-se também ao palato duro ou pilar amigdaliano. O diâmetro das mesmas variou de 1,5cm a 4cm, com média de 2,58cm (DP:0,87). Sintomatologia dolorosa, associada ou não à disfagia, foi relatada por 61,5% dos pacientes, enquanto os demais apresentavam-se assintomáticos.

Dos treze pacientes, 69,2% eram fumantes e todos os demais tinham histórico de tabagismo, isto é, haviam utilizado tabaco por pelo menos cinco anos, mas estavam livres deste hábito no período em que a lesão desenvolveu-se. O consumo excessivo de bebidas alcoólicas foi relatado por 46% dos pacientes. Em 61,5% dos casos analisados houve suspeita de infecção por cândida sobreposta às lesões e bochechos com suspensão oral de nistatina foram prescritos previamente à realização de biópsia incisional.

Quando as lesões exibiam concomitância de áreas vermelhas e brancas, durante a biópsia incisional foi coletado material de ambas as regiões. Em todas as áreas vermelhas algum grau de displasia epitelial foi observado. O diagnóstico histopatológico das leucoplasias salpicadas foi de displasia epitelial em 27% (n=3) dos casos (Figura 3), de carcinoma in situ em 18% (n=2) e de carcinoma invasivo em 55% (n=6). Nos dois casos de eritroplasia homogênea o diagnóstico foi de displasia epitelial. Em um caso de leucoplasia salpicada o diagnóstico histopatológico da área eritroplásica foi de carcinoma espinocelular grau II e o da área leucoplásica, de acantose e hiperceratose.




Dos oito pacientes com diagnóstico de carcinoma in situ ou invasivo, quatro foram submetidos à ressecção cirúrgica da lesão e quatro à radioterapia. Dois pacientes com diagnóstico de displasia epitelial foram submetidos a procedimento cirúrgico ressectivo e dois permanecem em acompanhamento clínico, tendo mostrado remissão parcial da lesão após abandono do tabagismo. Um paciente não retornou para tratamento.


DISCUSSÃO

As eritroplasias e as leucoplasias salpicadas são lesões incomuns da mucosa bucal. No período de 1978 a 2006, entre 17831 pacientes com lesões estomatológicas, treze casos biopsiados representavam eritroplasias homogêneas ou leucoplasias salpicadas. A prevalência das lesões deste estudo foi inferior à de 0,4% relatada por Mallo-Pérez et al.14, que investigaram pacientes idosos institucionalizados. No presente estudo, entretanto, foram revisados registros de pacientes de todas as faixas etárias. Lapthanasupkul et al.15 investigaram lesões orais precursoras em um grupo de pacientes tailandeses e encontraram prevalência para a eritroplasia de 0,17%, também inferior à do presente estudo, o que pode estar associado a diferenças regionais, principalmente em relação ao tabagismo.

Os resultados da análise das características clínicas dessas lesões estão de acordo com a literatura no que se refere ao sexo dos pacientes, sintomatologia e predileção por palato mole, sítio onde foram encontradas dez das treze lesões analisadas5,14,15. Oito dos 13 pacientes estudados encontravam-se entre as 6ª e 8ª décadas de vida e dois, na 5ª década, faixas etárias que corroboram a literatura em relação às eritroplasias e leucoplasias salpicadas orais. Em dois casos, entretanto, as lesões desenvolveram-se em pacientes mais jovens, com 33 e 39 anos, ambos etilistas e tabagistas que apresentaram, ao exame histopatológico, diagnóstico de carcinoma espinocelular. Apesar da presença dos principais fatores de risco, o desenvolvimento dessas lesões em indivíduos mais jovens pode estar associado também a fatores inerentes aos mesmos, como mutações gênicas.

Fatores de risco associados ao desenvolvimento do carcinoma oral, tais como consumo de álcool ou tabaco, dietas pobres em antioxidantes como as vitaminas C, E e betacarotenos, exposição ocupacional a carcinógenos, infecções virais, além de fatores genéticos e hereditários podem influenciar no estabelecimento e comportamento das lesões cancerizáveis16-19. No presente estudo, entretanto, não foi possível analisar-se outros fatores de risco além do tabagismo e etilismo, uma vez que a investigação foi retrospectiva, realizada em prontuários, muitos dos quais não continham essas informações. Dos fatores analisados, o tabagismo foi o mais prevalente, uma vez que em todos os casos havia histórico de fumo, e o etilismo foi associado a 46% dos casos. Nenhum paciente possuía histórico de exposição ocupacional a carcinógenos.

Nas leucoplasias salpicadas a biópsia foi realizada em ambas as regiões, na eritroplásica e na leucoplásica. Em todas as áreas vermelhas algum grau de displasia epitelial estava presente e o diagnóstico histopatológico variou de displasia a carcinoma espinocelular invasivo. Em um caso, aspectos histopatológicos distintos foram encontrados na mesma lesão, enquanto nenhum grau de displasia foi observado na região leucoplásica, na eritroplásica o diagnóstico foi de malignidade. Este achado enfatiza a necessidade de coletar-se material de diferentes regiões das leucoplasias salpicadas, não deixando de incluir o componente eritroplásico. Ao analisarem carcinomas bucais, Pindborg et al.9 demonstraram que 64% dos casos surgiram de leucoplasias salpicadas. Banoczy & Csiba10 e Banoczy12 relataram que 26% dos carcinomas desenvolveram-se em leucoplasias salpicadas, enquanto apenas 2% dos mesmos desenvolveram de outro tipo de leucoplasia.

Considerando-se o diagnóstico histopatológico, o acompanhamento clínico e a realização de biópsias incisionais periódicas nos pacientes com eritroplasia ou leucoplasia salpicada oral é uma conduta possível20,21. Dois dos pacientes analisados foram submetidos a este manejo terapêutico, pois exibiram leucoplasias salpicadas extensas, com diagnóstico histopatológico de displasia epitelial leve. Tais pacientes mostraram-se engajados no esquema terapêutico proposto que incluía reconsultas periódicas, biópsias sequenciais e a suspensão do consumo do tabaco e do álcool. A excisão cirúrgica é o tratamento de escolha da maioria dos profissionais, tendo sido adotada em seis dos casos analisados. Outras opções terapêuticas têm sido relatadas, tais como o uso tópico de ácido retinóico associado ao uso sistêmico de betacarotenos22; a terapia fotodinâmica com metil aminolevulinato23; a criocirurgia ou a vaporização com laser de dióxido de carbono24, todas essas medidas também incluem a eliminação dos fatores de risco. Nos casos de evolução para carcinoma, a cirurgia (seguida ou não de radioterapia), a radioterapia e a quimioterapia são os métodos terapêuticos mais adotados21.

Reichart & Philipsen6 consideram que somente as eritroplasias de cor vermelha homogênea foram claramente definidas, enquanto a terminologia para lesões mistas é confusa, pois permanece o dilema de como quantificar as áreas vermelhas e brancas. Além disso, os autores sugerem que a história natural da eritroplasia homogênea é desconhecida e não está claro se a lesão desenvolve-se de novo ou através de uma leucoplasia preexistente6. Para descrever as lesões que exibem concomitância de áreas vermelhas e brancas, diferentes designações têm sido empregadas conforme descrito anteriormente. Para padronizar a nomenclatura, foi empregado neste estudo o termo leucoplasia salpicada, uma vez que este é atualmente utilizado pela WHO4.


CONCLUSÕES

As características clínico-patológicas das lesões analisadas corroboram os dados da literatura. Apesar da baixa prevalência, as eritroplasias homogêneas e as leucoplasias salpicadas exibem alterações histopatológicas que vão de displasia epitelial a carcinoma invasivo, o que justifica sua inclusão entre as lesões bucais com maior potencial de malignização. Além disso, independente do diagnóstico histopatológico e do tratamento estabelecido, o acompanhamento periódico dos pacientes e a suspensão dos fatores de risco são medidas indispensáveis nesses casos.


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1 Mestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (UFPEL), Doutoranda em Estomatologia Clínica (PUCRS), Professora Assistente da Universidade Federal de Pelotas.
2 Doutor em Estomatologia Clínica, Professor Adjunto, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.
3 Doutor em Estomatologia Clínica, Professor Adjunto, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.
4 Doutor em Estomatologia Clínica, Professor Adjunto, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.
5 Doutor em Estomatologia Clínica, Professor Adjunto, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Pontifícia Universidade Católica Do Rio Grande Do Sul; Universidade Federal de Pelotas.
Endereço para correspondência: Fernanda Gonçalves Salum - Hospital São Lucas PUCRS - Av. Ipiranga 6690 Sala 231 2º andar 90610-000 Porto Alegre RS Brasil. Tel/Fax: 55 (0xx51) 3320-3254 - E-mail: fesalum@terra.com.br
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBORL em 13 de dezembro de 2007. cod. 5625
Artigo aceito em 11 de março de 2008.