INTRODUÇÃO

Na reabilitação do paciente laringectomizado total (LT) com voz traqueoesofágica (VTE), com prótese fonatória (PF), após punção traqueoesofágica (PTE) primária ou secundária, entre 9% a 79% dos pacientes apresentam dificuldade fonatória por esforço, associado à alterações de motilidade no segmento faringoesofágico (SFE), secundárias à seu espasmo1-13. Há três formas de tratamento dessa alteração no SFE: miotomia dos constritores médio e inferior da faringe, neurectomia do plexo faríngeo e, recentemente publicado, a técnica de denervação química do SFE com toxina botulínica (TB)6-8,10,11,14-24. A toxina botulínica é um bloqueador pré-sináptico que age impedindo a liberação de acetilcolina na junção neuromuscular. O relaxamento do SFE após a aplicação da TB nessa região, pode ser demonstrado com videofluoroscopia3,4,7,15,25, porém, ainda é um método subjetivo onde pequenas variações não podem ser quantificadas. Há métodos de avaliação indiretos da pressão do SFE como teste de insuflação modificado4,6,15, medida da pressão intratraqueal e contagem de tempo fonatório7,18. Esta pesquisa foi desenvolvida com o objetivo de quantificar objetivamente o relaxamento do SFE, em pacientes com espasmo, após a aplicação de TB nessa região em pacientes submetidos à LT e relacioná-lo à melhora de sua qualidade vocal. Foi utilizado manometria esofágica computadorizada para mensurar a pressão média do SFE, antes e após injeção de TB na área de espasmo.


MATERIAL E MÉTODOS

Foram estudados oito pacientes consecutivos com VTE sob esforço e tempo fonatório de um segundo ou menos, de janeiro de 2004 a outubro de 2006. Todos com PF tipo "indwelling" Blom-Singer (Inhealth®), inseridos após PTE primária ou secundária. Todos foram incluídos no estudo após pelo menos seis meses de reabilitação fonoaudiológica. A reabilitação fonoaudiológica foi realizada pela mesma profissional em todos os pacientes laringectomizados totais, com VTE com PF, com experiência em reabilitação vocal após laringectomia total.

A pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética em pesquisa da instituição local sob número 546/2005 e termo de consentimento foi obtido de todos os participantes deste estudo.

Realizou-se medida da média do tempo fonatório, análise acústica computadorizada, exame da deglutição e fonação com videofluoroscopia, MC de quatro canais com infusão pneumocapilar com polígrafo computadorizado antes e após a injeção de 100U de TB (Botox®) na área de espasmo do SFE. A medida da média do tempo fonatório foi realizada com uso de cronômetro Tissot® após três tomadas consecutivas da emissão da vogal /a/ prolongada após inspiração máxima do paciente. A avaliação acústica da voz foi realizada no laboratório de voz com software MDVP (Multidimensional Voice Program), Kay Elemetrics Corporation. Foi solicitado ao paciente a emissão sustentada da vogal /a/. O parâmetro da avaliação acústica da voz estudado foi presença ou não de harmônicos. Para os registros vocais foi utilizado gravador do tipo Teac W518R, fita K7 tipo cromo, microfone da marca Prologue, colocada a uma distância de 5cm da boca do paciente. Todo registro vocal foi realizado em cabine acústica com tratamento de nível de ruído. O exame de videofluoroscopia foi considerado padrão ouro para diagnóstico de espasmo do SFE. Todos apresentavam também queixas de disfagia. A injeção da toxina botulínica foi realizada, em cada terço do SFE (Figura 1) sob controle eletromiográfico dos músculos constritores da faringe, sem aplicação de anestésico local. A punção dos músculos constritores da faringe foi realizada sempre pelo autor e os traçados eletromiográficos interpretados pelo mesmo eletroneurofisiologista. Utilizou-se eletromiógrafo Compass Portabook II Nicolet integrado em computador Compaq®.




A análise estatística em relação ao tempo fonatório, pressão do SFE à MC, presença ou não de harmônicos e avaliação da videofluoroscopia do SFE, antes e após aplicação da toxina botulínica nos oito pacientes foi realizada com o teste Binomial. Foi considerado um nível de significância de 0.05.


RESULTADOS

Foi observado, à manometria computadorizada, diminuição da pressão média do SFE após a injeção de toxina botulínica nos oito pacientes (Tabela 1 e Figura 2). A média de pressão do SFE à MC, nos oito pacientes, antes da aplicação de TB foi de 25.36 mmHg. Após a aplicação da TB houve diminuição da média de pressão do SFE nestes oito pacientes para 14.31 mmHg (p=0,004).




Houve formação de harmônicos à análise acústica computadorizada de voz após a injeção de toxina botulínica no SFE em todos os pacientes (Figura 3) com significância estatística (p=0,004). Antes do tratamento os pacientes não apresentavam formação de harmônicos. A produção de voz foi possível sem esforço nestes pacientes com aumento do tempo de fonação (p=0,004). Antes do tratamento com TB, todos apresentavam tempo fonatório insignificante (Tabela 2). O exame videofluoroscópico do SFE à fonação demonstrou melhora do espasmo do SFE (Figura 4) em todos pacientes com significância estatística (p=0,004). Não houve efeitos adversos associados à utilização de TB. Houve melhora clínica da disfagia em todos. O tempo de seguimento, após a aplicação da TB, foi de 15 a 48 meses e nenhum paciente necessitou de reaplicação da toxina botulínica.




DISCUSSÃO

O espasmo do SFE é um reflexo desencadeado pela entrada de ar no esôfago e impede a progressão do fluxo aéreo para a faringe. Desta forma, não há vibração da mucosa da faringe e fonação1,3-5,7-9,13,18. O espasmo pode ser observado ao exame da fonação sob videofluoroscopia5,7,8,15,25 com relaxamento durante a deglutição. Na constrição não há relaxamento na deglutição. O tratamento neste último caso é dilatação4,5,25. O espasmo é um mecanismo protetor natural contra o refluxo gastrofaríngeo, mas que nos pacientes com LT tornam-se um obstáculo para a sua reabilitação fonatória7,8,13,25.

A utilização da injeção de TB no SFE foi inicialmente descrita em 1994 por Schneider et al.26 para tratamento de distúrbios de deglutição com hipertrofia ou hipertonia do esfíncter esofágico superior. Os autores utilizaram doses que variaram de 80 a 120 unidades. Foi inicialmente utilizada para tratamento de espasmo do SFE após PTE com inserção de PF em 1995 por Blitzer et al.16. Há autores que têm demonstrado efeitos por até dois anos e três meses após a aplicação inicial, sem necessidade de reaplicação18. Uma possível explicação para este fato é que, após a aplicação inicial, o paciente se readapte à nova situação18.

Na PTE primária, a realização da miotomia dos músculos constrictores médio e inferior da faringe constitui um dos tempos cirúrgicos da técnica cirúrgica descrita12,27. Sua realização pode estar relacionada à maior incidência de fistulas salivares no pós-operatório8,12. Caso os pacientes evoluam com fístulas salivares, haverá conseqüente aumento do tempo de internação, custo hospitalar, atraso na reabilitação fonatória, demora na introdução de alimentação via oral e até do início de radioterapia pós-operatória do paciente. A necessidade real da miotomia na PTE é controversa na literatura, entre 9% a 79% dos pacientes submetidos à LT1-13, já que a maioria dos pacientes com espasmo do SFe melhoram dessa alteração motora espontaneamente após seis meses de seguimento, em média1. Na PTE secundária, a realização da miotomia está relacionada a 10% a 20% de incidência de fístulas salivares27 e as mesmas conseqüências descritas anteriormente podem ocorrer. A utilização de TB na abordagem do espasmo do SFE, em lugar da tradicional miotomia, possibilita a seleção apenas de pacientes que realmente necessitem de tratamento no SFE. Apenas os pacientes que evoluam com espasmo do SFE serão tratados, já que após seis meses muitos melhoram deste problema espontaneamente ou até não a desenvolvem1. A injeção de TB é realizada ambulatorialmente com o paciente sentado, acordado, com controle eletromiográfico dos músculos constrictores da faringe. Este procedimento apresenta um custo menor que a miotomia dos músculos constritores da faringe17, além dos benefícios de se evitar as complicações da miotomia, como fístulas salivares e hipotonia do SFE, nesta situação última, sem solução definitiva e voz hipotônica. Deve-se lembrar que mesmo após realização de miotomia dos constrictores médio e inferior da faringe, pode ocorrer espasmo por reaproximação das fibras musculares1,7,10,11,17, quando então a toxina botulínica pode, também, ser utilizada.

Estudo do tempo fonatório é um método indireto para avaliação do espasmo do SFE nos pacientes reabilitados com VTE com PF7. Quando este tempo fonatório é menor que oito segundos, considera-se que o paciente talvez tenha espasmo do SFE7. Observou-se neste estudo que todos os pacientes com espasmo do SFE após aplicação de TB apresentaram melhora do espasmo à videofluoroscopia com diminuição da pressão do SFE à MC e, também, apresentaram melhora do tempo fonatório.

Como todos os pacientes com VTE com PF apresentam voz muito alterada em relação à voz laríngea, o único parâmetro possível de ser estudado é a presença ou não de harmônicos à análise acústica computadorizada. Como os pacientes com espasmo não apresentavam fonação, eles não tinham formação de harmônicos. Após a aplicação da TB no SFE, com melhora do espasmo, os pacientes apresentaram emissão vocal e conseqüentemente houve aparecimento dos harmônicos à análise acústica computadorizada.

A avaliação objetiva do espasmo do SFE pode ser feita através da medida da pressão intratraqueal, quando maior que 40cm de H2O pode denotar espasmo18. Pode ser medido, também, através de uso de teste de insuflação modificado, onde pressões maiores que 20 mmHg10,15 denotam espasmo. A utilização de videofluoroscopia com análise digital de imagem permite também a mensuração do espasmo durante a fonação. A utilização da manometria computadorizada é outro método de análise objetiva do relaxamento da SFE, após injeção de TB no SFE para reabilitação vocal do paciente LT com espasmo. Pacientes laringectomizados totais têm pressão média do SFE menor que a observada em sujeitos com laringe28. Estudo prévio observou que pressões médias do SFE após neurectomia do plexo faríngeo para tratamento de espasmo apresentaram diminuição estatisticamente significativa destas pressões e considerou-se que pressões maiores que 20 mmHg podem ser um valor de corte para separar pacientes com e sem espasmo29. Este é um estudo onde se avaliou objetivamente a pressão intraluminal do SFE antes e após a injeção da TB. A diminuição da pressão do SFE à MC foi correlacionada com a melhora na qualidade vocal. Houve diminuição dessa pressão em todos pacientes. A manometria computadorizada é um método objetivo que pode ser utilizado para avaliação da resposta ao tratamento do espasmo do SFE após a utilização de TB em pacientes submetidos à LT, reabilitados com VTE e PF.


CONCLUSÃO

A MC é um método objetivo que permite a quantificação da pressão intraluminal do SFE e pode constituir-se num método viável para análise do efeito da TB nessa região.

Houve diminuição da pressão no SFE à MC em todos pacientes, após aplicação de TB no SFE com significância estatística (p<0.05).

Houve aumento do tempo fonatório em todos os pacientes após a aplicação de TB(p<0.05).

Todos os pacientes com espasmo do SFE submetidos à injeção de TB apresentaram diminuição da pressão do SFE e melhora do espasmo à videofluoroscopia (p<0.05).


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1 Professor-Doutor, médico otorrinolaringologista, Coordenador do Setor de Cabeça e Pescoço, Disciplina de Otorrinolaringologia e Cabeça e Pescoço, Unicamp.
2 Médico residente, Disciplina de Otorrinolaringologia e Cabeça e Pescoço, Unicamp.
3 Professor-Doutor, médico gastrocirurgião, Chefe do Departamento de Cirurgia, Unicamp.
4 Professora Doutora, médica neurologista, Departamento de Neurologia, Unicamp.
5 Professora Doutora, médica radiologista, Chefe do Departamento de Radiologia, Unicamp.
6 Fonoaudióloga, pós-graduanda da Disciplina de Otorrinolaringologia e Cabeça e Pescoço, Unicamp.
7 Professor-Doutor, médico otorrinolaringologista, Chefe da Disciplina de Otorrinolaringologia e Cabeça e Pescoço, Unicamp.
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBORL em 27 de setembro de 2007. cod. 4827
Artigo aceito em 16 de junho de 2008.