INTRODUÇÃOApesar de sua significativa diminuição após o advento dos antibióticos, as complicações intracranianas das otites médias ainda representam uma situação de risco, uma vez que a taxa de mortalidade permanece alta1,2.
Embora menos freqüentes, as otites médias crônicas colesteatomatosas são, normalmente, as de maior risco para complicações, devido ao seu potencial destrutivo e invasivo. Essas complicações são divididas didaticamente em temporais e extratemporais2,3.
Entre as formas mais comuns de complicações intracranianas estão: meningite, abscesso cerebral e trombose do seio lateral1. A trombose do seio lateral está presente em 5 a 18,3% das complicações intracranianas por otite3. A tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética propiciam diagnóstico precoce e podem detectar demais complicações intracranianas. A intervenção cirúrgica deve ser agressiva4.
APRESENTAÇÃO DO CASOG.O., 25 anos, sexo feminino, encontrava-se hospitalizada em outro serviço com quadro de otorréia direita há 20 dias, acompanhada de cefaléia holocraniana intensa. Por apresentar desconforto respiratório, foi transferida ao nosso serviço. Apresentava ao exame físico sinais compatíveis com quadro de septicemia, necessitando de intubação orotraqueal. A otoscopiaàdireitamostrava presença de secreção amarelada e fétida. Frenteà hipótese de otite média complicada, optou-se por antibioticoterapia com ceftriaxone e clindamicina. Foram solicitadas avaliações da Otorrinolaringologia e Neurocirurgia que, por sua vez, solicitaram tomografia computadorizada deossos temporaise de crânio. Estes exames evidenciaram velamento importante de orelha média direita com erosão do tegmen timpani (Figura 1) e presença de abscesso cerebral e trombose do seio lateral direito. Foi indicada exploração cirúrgica da orelhadireita após estabilização clínica e a Neurocirurgia optou por tratamento conservador.
Figura 1. Tomografia computadorizada de orelha direita, em corte coronal, evidenciando erosão do tegmen timpani.
Umaultra-sonografia com Doppler de região cervical mostrou alargamento da luz da veia jugular interna direita, com presença de material hiperecogênico em seu lúmen, compatível com trombo; o material estendia-se desde a base do crânio até a desembocadura da jugular na veia subclávia, o que descartou a possibilidade de ligadura da veia jugular. A paciente foi submetidaà mastoidectomia radical direita, evidenciando-se exposição do seio sigmóide, retirando-se material compatível com colesteatoma, confirmado posteriormente pelo exame histopatológico. A paciente recebeu alta hospitalar no terceiro dia de pós-operatório e seu acompanhamento transcorreu normalmente.
DISCUSSÃOApós a introdução dos antibióticos, as complicações intracranianas causadas por otite média vêm ocorrendo menos comumente, observando-se uma redução da incidência de 2,3% para 0,04%2. Atualmente, a trombose do seio lateral representa uma complicação otológica de adolescentes e de adultos jovens eo abscesso cerebral otogênico ainda é uma doença grave e potencialmente letal2,3. Nossa paciente apresentou um quadro clínico compatível com otite média crônica colesteatomatosa complicada com trombose do seio lateral. Investigando a concomitância de outras complicações intracranianas, foi observado abscesso cerebral. O diagnóstico clínico deve ser confirmado com exames de imagens2.
A terapia anticoagulante com heparina é controversa, havendo autores que defendem o seu uso e outros que a acham desnecessária no tratamento da trombose do seio lateral, por temerem uma quebra do trombo e conseqüente disseminação séptica3.
O procedimento cirúrgico otológico realizado é a mastoidectomia radical com limpeza de toda aafecção existente e liberação total do seio sigmóide para a cavidade mastóidea. Alguns autores recomendam a intervenção sobre o seio lateral e sobre a veia jugular interna2,3. Optamos por não atuar sobre estas estruturas, pois elas se encontravam completamente obstruídas na ultra-sonografia com Doppler realizada.
É importante salientar a importância da abordagem multidisciplinar destas complicações.
COMENTÁRIOS FINAISA mortalidade e a morbidade das complicações das otitespermanecem altas, especialmente nos casos em que há envolvimento intracraniano. Portanto, um alto índice de suspeição é fundamental para o diagnóstico e manejo em tempo hábil.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Miura MS, Krumennauer RC, Lubianca JF. Complicaçõesintracranianas das otites médias crônicas supurativas em crianças. Rev Bras Otorrinolaringol 2005;71(5).
2. Saffer M, Lubianca JF, Arrarte JLF, Brinckmann CA, Ferreira P. Tromboflebite do seio lateral e abscesso cervical comocomplicação de otite média crônica. J Pediatr. 1997;73(4):269-72.
3. Lubianca JF, Vieira LFB, Dalliga C, Linden A. Otite média supurativa e tromboflebite do seio lateral: Relato de um caso e revisãobibliográfica. Rev Bras Otorrinolaringol 1994;60(3):236-9.
4. Gonzalez LAG, Aguado DL. Lateral sinus thrombosis due tocholesteatoma. Report of a case and literature review. An Otorrinolaringol Ibero Am 2005;32(6):527-36.
1 Otorrinolaringologista, Médico Otorrinolaringologista do Hospital Sociedade Beneficente São Camilo, Caxambu - MG.
2 Médica, Residente em Otorrinolaringologia do Instituto Penido Burnier.
3 Médico, Residente do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário São Francisco.
4 Otorrinolaringologista, Médico Assistente do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário São Francisco.
5 Doutora em Otorrinolaringologia pela USP, Chefe do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário São Francisco. Hospital Universitário São Francisco, Bragança Paulista - SP.
Endereço para correspondência: João Alcides Miranda - Rua Dr. Viotti 164 apto 701 Centro Caxambu MG 37440-000.
E-mail: jamiranda78@hotmail.com
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBORL em 15 de março de 2007. cod. 3762.
Artigo aceito em 5 de abril de 2007.
