INTRODUÇÃOO Vitiligo é uma doença cutânea, idiopática, adquirida, caracterizada por manchas branco-nacaradas de formas e tamanhos diversos, devido à perda de melanócitos, responsáveis pela síntese da melanina. Afeta 1% da população em geral e cerca de 30% tem histórico familiar. Acomete todas as raças, sem prevalência de sexo. A manifestação inicial ocorre preferencialmente dos vinte aos trinta anos de idade, podendo ocorrer na tenra infância1,2.
Sua etiologia é desconhecida, porém algumas teorias tentam explicar a doença:
1) Auto-imunidade - devido à associação freqüente com outras doenças auto-imunes, tais como tireoidites e diabetes tipo I; presença de anticorpos antimelanócitos e resposta ao tratamento com imunossupressores;
2) Citotóxica - possibilidade de os metabólitos formados durante a síntese de melanina destruírem os melanócitos;
3) Neural - mediadores químicos liberados nas terminações nervosas causariam destruição dos melanócitos ou inibiriam a produção da melanina;
4) Radicais livres: o excesso seria tóxico para os melanócitos;
5) Convergente: uma combinação das teorias anteriores2.
O Vitiligo pode ser classificado em Localizado, Segmentar, Generalizado e Universal, conforme a extensão das áreas despigmentadas2.
Alphonse Corti (1831) foi o primeiro pesquisador a mencionar presença de células pigmentares na orelha interna3. Os melanócitos são numerosos na cóclea humana, principalmente no modíolo, lâmina espiral óssea, membrana de Reissner e estria vascular, sendo encontrados principalmente em regiões muito vascularizadas de aparente importância secretora ou metabólica.3-5 Embora seu papel exato bem como o da melanina ainda seja desconhecido, é provável que desempenhem uma função vasomotora na orelha interna3,4. De acordo com Savin3, as células que contêm pigmentos estão aderidas parcial ou totalmente às paredes dos vasos sanguíneos, local de intensa troca de metabólitos. Para a autora, a melanina facilitaria a passagem de substâncias de um lado para o outro, propiciando o equilíbrio da membrana celular. Ainda, a melanina deve desempenhar um papel importante na orelha interna, visto que nas desordens sistêmicas onde zonas pigmentares são afetadas (olhos, pele, cabelo), como na síndrome de Woght Koyanaghi e Waardenburg, a audição também é afetada.3
A orelha interna é rica em melanócitos, principalmente na região basal da cóclea, responsável pelas freqüências altas, que são as mais precocemente afetadas por uso de drogas ototóxicas e exposição a ruídos intensos4,6,7. Conlee et al. estudaram o efeito da gentamicina em animais e concluíram que a melanina pode inibir a toxicidade dessas drogas por se ligar a elas tendo assim, um papel de proteção na cóclea8.
Carvalho constatou a existência de prejuízo nas funções auditivas de sensibilidade para altas freqüências e emissões otoacústicas de pacientes portadores da desordem pigmentar tipo vitiligo.9
Recentes estudos vêm apontando para a relação direta entre disfunção coclear e a diminuição da quantidade de melanina. Assim, acredita-se que a melanina exerça função de proteção da orelha interna contra agentes nocivos4,5,7.Portanto, uma perda na quantidade de melanócitos, com conseqüente diminuição de produção de melanina, como ocorre no vitiligo, pode afetar a saúde coclear.
As aplicações clínicas da pesquisa das emissões otoacústicas e do efeito de supressão por ruído contralateral vêm adquirindo importância cada vez maior, por serem um método de detecção precoce de alterações no funcionamento coclear antes mesmo de sua manifestação na audição e por serem um procedimento rápido e não-invasivo. Além disso, de acordo com estudo de Guedes et al. 10 em indivíduos normais, as emissões otoacústicas evocadas por estímulo transiente (EOAT) parecem sofrer pouca variação de sua amplitude em testes e retestes intra-sujeito, o que reforça sua utilidade no monitoramento da audição antes da manifestação da sintomatologia.
O objetivo desta pesquisa foi o de verificar se a diminuição de melanócitos altera a função coclear por meio da captação e análise das Emissões Otoacústicas Transientes (EOAT) e verificar o funcionamento do Sistema Eferente Olivococlear Medial por meio do estudo do efeito de supressão das EOAT em indivíduos portadores de desordem pigmentar do tipo Vitiligo.
MÉTODOEste trabalho foi realizado com a aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa sob o número 1065/06 sendo desenvolvido no ambulatório da Disciplina de Distúrbios de Audição do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de São Paulo.
Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Deste estudo participaram 24 indivíduos portadores de vitiligo encaminhados pelo Departamento de Dermatologia de um hospital universitário, sendo 15 do sexo feminino (8 com vitiligo do tipo generalizado e 7 do tipo localizado) e 9 do sexo masculino (5 do tipo generalizado e 4 do tipo localizado). A faixa etária variou de 15 e 45 anos (média de Idade - 31,29 anos) e média do Tempo de Evolução da doença - 9,23 anos. Os indivíduos obedeceram aos seguintes critérios de inclusão: sem passado otológico, sem zumbido, não submetido a ruídos intensos, bem como a drogas ototóxicas, e sem história familiar de perda auditiva. Todos os pacientes estavam em tratamento clínico dermatológico.
Cada participante da pesquisa foi submetido à anamnese para identificação dos critérios de inclusão, inspeção do meato acústico externo para verificação de quaisquer alterações que pudessem dificultar a realização dos testes e avaliação audiológica completa, constando de Audiometria Tonal Liminar (audiômetro MAICO 41 com fones TDH 39 e coxim MX 41- padrão ANSI-69), nas freqüências de 250Hz, 500Hz, 1KHz, 2KHz, 3KHz, 4KHz, 6KHz, 8KHz em cabina acusticamente tratada, tendo sido adotado o critério de normalidade da American Speech-language-hearing Association (ASHA,1978)11 de limiares tonais menores ou iguais a 20 dBNA; Logoaudiometria convencional: Índice Percentual de reconhecimento de fala (IPRF) e Limiar de reconhecimento de fala(SRT). Para estes testes, foram adotados como critérios de normalidade de 92 a 100% de acertos no IPRF e intensidade de 0 a 5dBNA acima dos limiares tonais no SRT.
Nas medidas de Imitância Acústica: Timpanometria e pesquisa do reflexo estapediano contralateral (analisador de orelha média Interacoustics, modelo AT - 235), considerando-se como critério de normalidade curva do tipo A e reflexos do músculo estapédio contralateral presentes e com intensidade de 70 a 90 dBNA acima do limiar tonal.
Por último, os pacientes foram submetidos à pesquisa das Emissões Otoacústicas utilizando-se Analisador de Emissões Cocleares ILO 96 - Otodynamics, London - Foi utilizado estímulo tipo clique não-linear, com pulsos regulares (duração do estímulo) de 80 microssegundos, freqüência de repetições de 50 ciclos por segundo e de intensidade de 80 dB peNPS (pico equivalente de pressão sonora) com /- 3 dBNPS, com largura de banda de 6000Hz e janela de 20 ms (milissegundos). Foi apresentada uma série de 260 estímulos em blocos de quatro cliques em cada testagem. A estimulação acústica contralateral utilizada foi Ruído Branco contínuo transmitido em uma intensidade de 50 dBNPS, pelo fone TDH 39, com o intuito de verificar a ausência ou presença do efeito de supressão das emissões otoacústicas.
Nesta pesquisa, obedeceu-se à seguinte ordem de testagem: EOAT na orelha direita sem ruído; EOAT na orelha direita com ruído contralateral; EOAT na orelha esquerda sem ruído; EOAT na orelha esquerda com ruído contralateral.
O critério de normalidade adotado para a presença de EOAT foi a ocorrência destas de 3dB acima do ruído em cada banda de freqüência (1KHz,1,5KHz,2KHz,3KHz e 4KHz), com reprodutibilidade maior ou igual a 70% e estabilidade da sonda maior ou igual a 70%.
O valor da supressão referente à ação do sistema olivococlear é dado pela diferença dos valores obtidos nas condições sem e com estimulação contralateral, em cada orelha, sendo que esse valor determina se existe ou não supressão na amplitude das emissões12-14.O efeito de supressão foi considerado presente quando houve redução das amplitudes das EOAT de pelo menos 0,5dBNPS na presença de ruído contralateral. Segundo Collet et al. (1992), um efeito de supressão de 0,5 a 1,0 dB revela a integridade do Sistema Olivo-Coclear Medial15. Foi considerado ausente quando não ocorreu redução (diferença igual a zero ou negativa)13,14.
Para a aplicação dos testes estatísticos e análise dos dados, o valor da significância (p) adotado, foi de 5% (0,050). Aplicação do Teste de Qui-quadrado, ajustado pela Estatística de Fisher, com o intuito de verificar possíveis diferenças entre as categorias estudadas em cada caso.
RESULTADOSDos 24 pacientes com Vitiligo (13 do tipo Generalizado e 11 tipo Localizado), 21 (87.5%) apresentaram audiometria tonal normal, dois apresentaram perda auditiva unilateral (1 na orelha direita e 1 na esquerda) em freqüências altas entre 3000Hz e 8000Hz e um apresentou perda coclear de grau moderado na orelha esquerda, totalizando 12,5% de pacientes com perda auditiva. Destes 21 pacientes com audiometria normal, 14 (66,7%) tiveram ausência total ou parcial (em 4KHz) de emissões otoacústicas transientes, sugerindo disfunção coclear. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes na audiometria convencional em relação ao sexo. As emissões estiveram presentes em todas as bandas de freqüência em apenas sete pacientes (29,2%) e ausentes em 17 (70,8%) - Tabela 1.
Dos 17 com ausência de EOAT, 11 (64,7%) falharam bilateralmente e seis (35.2%) mostraram falha unilateral. Dos onze indivíduos que falharam bilateralmente, quatro (36,3%) falharam em todas as bandas e sete (63,6%), apenas nas freqüências altas (3KHz e 4KHz). Dos 6 indivíduos que falharam unilateralmente, 2 do sexo feminino falharam em todas as bandas na orelha esquerda e quatro apenas em 4000Hz, sendo três na orelha esquerda.
Não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes na audiometria convencional em relação ao tipo de vitiligo (p=0,566).
Na análise da ocorrência das emissões em relação ao sexo, os indivíduos do sexo masculino foram os mais afetados (77,8% com EOAT ausentes) com diferença estatisticamente significante apenas na orelha direita (p=0,035).
Não foram evidenciadas também diferenças estatisticamente significantes na ocorrência das EOAT com relação ao tipo de vitiligo (p=0,648), tempo de evolução da doença (p=0,406) e idade (p=0,510) - Tabelas 2 e 3.
Dos 24 indivíduos avaliados, a supressão foi pesquisada em 18 casos que apresentaram emissões bilateralmente. Em 12 casos houve presença de supressão bilateral (66,6%) e em seis (33,3%), ausência de supressão, sendo todos do sexo feminino, havendo diferença estatisticamente significante (p=0,034) em relação ao sexo masculino.
Para o estudo e análise do efeito de supressão por orelha, considerou-se também 2 casos que tiveram EOAT unilateralmente, apenas na orelha direita. Foi evidenciado que a orelha esquerda foi a mais prejudicada com diferença estatisticamente significante (p = 0,024) na ocorrência de supressão em relação ao lado, havendo menor ocorrência na orelha esquerda (66,7%) quando comparada à orelha direita (95%). O tipo de Vitiligo não interferiu na ocorrência de supressão.
DISCUSSÃONo presente estudo observou-se 12,5% de perda auditiva na audiometria tonal convencional. Em várias pesquisas sobre o tema, a avaliação auditiva foi realizada encontrando-se resultados semelhantes de rebaixamento da audição.
Tosti et al.16 encontraram 16% de perda auditiva em indivíduos com Vitiligo e hipotetizaram que parte dos melanócitos estaria lesada pelo mecanismo auto-imune da doença. A auto-imunidade é uma das teorias aceitas como possível etiologia do Vitiligo.
Sharma et al.17 encontraram 18,9% portadores de Vitiligo com perda auditiva nas freqüências entre 2000 e 4000 Hz, todas bilaterais em uma população de 180 indivíduos.
Aydogan et al.18 avaliaram os limiares audiológicos de 250 a 8000Hz e os potenciais eletrofisiológicos em 57 sujeitos com Vitiligo e 50 saudáveis. Encontraram 14% de portadores de vitiligo com disacusia neurossensorial de grau leve, sendo seis indivíduos com perda bilateral e dois com perda unilateral. Concluíram que seus achados, aliados aos dados da literatura, sugerem que a melanina pode exercer um papel importante no estabelecimento e/ou manutenção da estrutura e função do sistema auditivo e modular a transdução do estímulo auditivo pela orelha interna.
Carvalho M.9 encontrou sete (23,3%) pacientes, numa população de trinta portadores de Vitiligo com limiares superiores a 25dB na audiometria convencional. Porém, quando comparados ao grupo controle, a autora encontrou diferenças estatisticamente significantes apenas na audiometria de altas freqüências.
Ardic et al.7 estudaram 29 indivíduos com Vitiligo e 41 no grupo controle com audiometria de 250 Hz a 16KHz, encontrando limiares tonais, de 4000 a 10000Hz, no grupo com Vitiligo, significativamente piores que no grupo controle. Os pacientes do sexo masculino apresentaram perda auditiva em faixa de freqüências maior que os do sexo feminino, sendo estatisticamente significantes. Concluíram que o Vitiligo é um fator importante para perda auditiva e que os homens são mais vulneráveis que as mulheres.
Os achados do presente estudo (12,5% - indivíduos com perda auditiva) assemelham-se aos obtidos na literatura7,9,16-18. Desta forma, nosso estudo reforça a hipótese de que o Vitiligo é um fator importante para alteração do funcionamento coclear normal e que a melanina pode exercer, de fato, papel importante no metabolismo celular, facilitando as trocas de substâncias e manutenção do equilíbrio iônico e da endolinfa e perilinfa19.
Nesta pesquisa, as EOAT mostraram-se um teste sensível para detectar disfunção coclear antes do início da sintomatologia visto que 66,7% de indivíduos com audiometria normal tiveram ausência de EOAT. Carvalho M. concluiu que as emissões - produto de distorção (EOAPD) e a audiometria de altas freqüências são testes sensíveis para a captação de disfunção coclear precoce em indivíduos com vitiligo9.Os achados do presente estudo corroboram com essa afirmação, acrescentando o fato de que, a audiometria convencional aliada à pesquisa de EOAT são testes bastante confiáveis na detecção precoce de disfunção coclear.
Ainda, no presente estudo encontrou-se maior vulnerabilidade auditiva em sujeitos do sexo masculino evidenciada pela ausência de EOAT, o que concorda com os achados de Ardic et al.7. A pesquisa do efeito de supressão das EOAT mostrou maior ausência de supressão no sexo feminino, evidenciando alteração nas vias eferentes auditivas, mais precisamente no trato olivococlear medial.
Não foram encontrados na literatura outros trabalhos envolvendo a aplicação das emissões otoacústicas transientes e efeito de supressão no Vitiligo.
No presente estudo, não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes quanto ao tempo de evolução do Vitiligo, nem com relação à idade. Outros estudos também não encontraram diferenças estatisticamente significantes quanto ao tempo de evolução da doença e nem com relação à idade dos indivíduos, quando comparados ao grupo controle18.
Cabe destacar que os pacientes que tiveram suspeita de disfunção retrococlear pela ausência do efeito de supressão foram encaminhados para o Otorrinolaringologista e para a realização de Audiometria de Tronco Encefálico (ABR).
Acredita-se que todos os portadores de Vitiligo necessitem de acompanhamento especializado e avaliação audiológica de rotina, de forma a identificar as alterações auditivas precocemente e monitorar tais alterações com o evoluir da doença.
CONCLUSÃOPacientes com vitiligo parecem ter maior predisposição à disfunção coclear evidenciada pela ausência de emissões otoacústicas apesar de a audiometria ter mostrado limiares tonais dentro da normalidade em grande parte da amostra; também este grupo mostrou ter maior probabilidade de apresentar alteração do sistema eferente olivococlear medial.
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1 Graduação, Fonoaudióloga.
2 Doutora, Professora Adjunta do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina.
3 Doutora, Professora Associada do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina.
4 Mestre, Médico do Departamento de Dermatologia da Universidade Federal de São Paulo/ Escola Paulista de Medicina.
5 Especialista, Mestranda da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina. Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina.
Endereço para correspondência: Rua Martiniano de Carvalho 548/41 Paraíso São Paulo SP 01321-000.
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBORL em 20 de setembro de 2007. cod.4809
Artigo aceito em 10 de novembro de 2007.
