INTRODUÇÃO

O primeiro relato de hipertrofia idiopática de masseter (HIM) foi descrito por Legg em 1880, em uma menina de 10 anos, na qual foi observada hipertrofia idiopática do músculo temporal concomitantemente1-4,7.O músculo masseter, quadrilátero e potente, é essencial para uma adequada mastigação e situa-se lateralmente ao ramo da mandíbula, sendo, então, importante na estética facial. Sua hipertrofia, devido ao desenvolvimento excessivo do tecido muscular, altera o contorno facial, gerando desconforto e queixa de alteração estética, para muitos pacientes1,2. Além disso, esse aumento pode modificar a funcionalidade normal do músculo, causando trismo, protrusão e bruxismo2,3. A etiopatogenia permanece obscura1-6, no entanto, alguns autores a associam com vícios de mascar gomas, alterações psicológicas, alterações na articulação temporomandibular entre outras. Pode acometer qualquer indivíduo, independendo da idade, sexo e raça1-3,6 e, ainda, atingir ambos os lados da face1-6. A história clínica e o exame físico são importantes para o diagnóstico diferencial, porém não exclui totalmente outras lesões, sendo válido em algumas ocasiões, quando se tem dúvida, o uso de outros métodos de diagnóstico complementar, como por exemplo, tomografia computadorizada1,5. Deve-se fazer o diagnóstico diferencial com certas patologias, como alteração neoplásica do músculo e patologias de glândulas salivares, neoplasia ou doença inflamatória da glândula parótida e miopatia intrínseca do músculo masseter1,2,4. O tratamento consiste em optar por: conservador, isto é, uso de tranqüilizantes, placa para conter o ranger dos dentes, ajuda de psicólogos entre outras1,3,4 ou cirúrgico com abordagens via intra-oral ou extra-oral.1-3,5. Os objetivos deste trabalho foram relatar um caso de hipertrofia idiopática de masseter, revisar a literatura e propor um tratamento eficaz para o paciente.


REVISÃO DA LITERATURA

Incidência

A HIM até pouco tempo atrás era considerada um fenômeno raro, mas vem sendo um problema estético cada vez mais comum, mas ainda é considerada uma patologia pouco freqüente2. Acomete em maior proporção pacientes orientais8. Segundo uma revisão de 108 casos descritos na literatura até 1984, Baek constatou que a média de idade dos pacientes é de 30 anos; 57% dos casos ocorriam no sexo masculino, 60% dos casos eram bilateral e destes apenas cinco casos estavam associados à hipertrofia de músculo temporal13.

Etiologia

Origem desta patologia ainda é desconhecida1-6. Há autores que correlacionam a hipertrofia idiopática de masseter com diversos problemas, como: dentição defeituosa, hábitos mastigatórios imperfeitos, vícios de mascar gomas, desarranjo da articulação temporomandibular (ATM), ranger de dentes, bruxismo e cerramento dos dentes durante o sono2. Portanto, qualquer pessoa que apresenta alguma das causas acima pode desenvolver alteração do músculo masseter, especialmente a hipertrofia, seja unilateral ou bilateral. Outro fator que aumenta tal risco são pessoas com distúrbios psicológicos, ou seja, distúrbios emocionais podem sofrer alteração de propriocepção em manter o tônus muscular do masseter e causar sua hipertrofia. Segundo a citação de Teixeira, existem dois tipos de hipertrofia de masseter: uma congênita ou familiar e outra adquirida em razão da hipertrofia funcional2.

Diagnóstico diferencial

É importante diagnosticar corretamente a hipertrofia idiopática de masseter, uma vez que pode ser confundida com outras patologias. Destacam-se, a hipertrofia compensatória unilateral, devido à hipotrofia ou hipoplasia do lado contra lateral, alteração neoplásica do músculo masseter e patologias de glândulas salivares, neoplasia ou doença inflamatória da glândula parótida e miopatia intrínseca do músculo masseter1,2,4.

Diagnóstico e sintomatologia

Pode-se fazer o diagnóstico pela avaliação clínica, anamnese direcionada, exame radiográfico panorâmico1-6, sendo a palpação da massa contráctil a manobra diagnóstica que consiste em palpação da massa contrátil com os dedos mantendo o paciente com os dentes fortemente cerrados, assim o volume da massa se torna mais proeminente e definido pela contração. Com o músculo relaxado pela boca ligeiramente aberta, a palpação bimanual extra-oral demonstrará que o volume estará localizado dentro do plano muscular. No relaxamento, o ângulo da mandíbula pode revelar uma firme irregularidade que ao Rx simples em AP aparece como aumento ósseo 2. Segundo Seltzer e Wang (1987), a tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética mostram excelentes imagens para o diagnóstico de diversas patologias do músculo masseter9. Já os testes neurológicos e a eletromiografia não são úteis para essa patologia, conforme Maxwell e Weggoner10.

A maioria dos pacientes relata apenas problemas estéticos, isto porque o aumento de volume do masseter causa assimetria facial ou face "quadrada"1-6. Alguns indivíduos se queixam de dor, cefaléia, tensão muscular, trismo e claudicação mastigatória intermitente1-4.

Tratamento

Para os pacientes que optam pelo tratamento não-cirúrgico, o tratamento clínico baseia-se em sessões psicológicas para pacientes com alterações psiquiátricas, uso de placa de reabilitação dentária, antiespasmódicos e ansiolíticos, analgésicos e fisioterapia1,3,4. Possuiu bons resultados em hipertrofias leves. Não há na literatura dados confiáveis quanto ao sucesso do tratamento clínico isolado.

O tratamento cirúrgico foi proposto pela primeira vez por Gurney em 1947 e sua técnica cirúrgica constava na incisão submandibular e remoção de 3/4 a 2/3 de todo o tecido muscular existente a partir da aponeurose superior do músculo até o bordo inferior da mandíbula11.

A osteotomia na região do ângulo da mandíbula foi aconselhado por Adams em 19501.

A remoção da porção de inserção do músculo masseter na mandíbula em forma de triangular foi a técnica empregada por Martensson em 1950 para um paciente com história de bruxismo e hipertrofia unilateral do masseter12.

Dezessete casos foram tratados cirurgicamente pelo método via intra-oral por Beckers em 1977 e consistia na remoção de uma faixa muscular interna do masseter hipertrofiado (desde a inserção superior do bordo do arco zigomático até a inserção inferior do ângulo da mandíbula), evitando uma cicatriz visível na face, diminuindo a possibilidade de lesão de ramos do nervo facial14.

O método mais empregado atualmente para a correção da HIM é a via extra-oral, através de uma incisão submandibular (Risdon), com a remoção de uma faixa muscular vertical interna do músculo de aproximadamente 2/3 de sua espessura1.


RELATO DO CASO

O paciente M.A.S., 24 anos, procurou o departamento de Otorrinolaringologia com queixa de aumento bilateral de região de ângulo de mandíbula, de início aproximadamente há 6 anos (Figura 1). Referiu aumento progressivo e lento nesta região, não-doloroso à palpação e que não limitava a abertura bucal. Queixava-se também de otalgia bilateral, trismo noturno e ansiedade.




Ao exame físico, o paciente apresentava hipertrofia bilateral de masseter sem outras alterações. Com os dados da história clínica e o exame físico (inspeção e palpação do intra e extra-oral) foi diagnosticado hipertrofia idiopática do masseter acometendo ambos os lados.

Não havia história familiar de hipertrofia masseterina. Foi proposto o procedimento cirúrgico por motivos estéticos e funcionais.

Descrição cirúrgica:

1) Utilizou-se a incisão submandibular (Risdon) com cerca de 5cm de extensão com isolamento do nervo marginal mandibular e vasos faciais;
2) Incisou-se o músculo a aproximadamente 5mm acima da basilar mandibular, descolando-se todo o masseter do ramo ascendente e ressecando-se uma faixa muscular da faixa interna vertical correspondendo a mais ou menos 2/3 da espessura muscular;
3) Após a ressecção da musculatura, o terço externo restante foi suturado ao seu local de origem no coto muscular inserido na basilar da mandíbula;
4) Ao final da cirurgia realizou-se a drenagem da loja, assim como curativo compressivo com bandagem. Em 24hs horas foi retirado o dreno;
5) Foi instituído fisioterapia entre o 10o e o 14o dia pós-operatório.


DISCUSSÃO

A HIM é uma patologia pouco comum, no entanto nos últimos anos vários casos têm sido descritos na literatura, assim como variações das técnicas cirúrgicas para o tratamento desta patologia estética e/ou funcional. A HIM é uma patologia de causa ainda não estabelecida, porém há certas condições que se associam com tal alteração, como por exemplo: distúrbios psicológicos, hábito de mascar gomas, alteração da ATM entre outras. Muitos autores relatam que a ansiedade é uma característica comum aos pacientes com HIM. A queixa de trismo do nosso paciente estava associada a episódios de stress e ansiedade. Apesar de os trabalhos encontrados na literatura descreverem a alteração estética como sendo a principal queixa dos pacientes com HIM, o paciente em questão queixava-se de otalgia, relacionada com disfunção da ATM. Vários trabalhos encontrados na literatura também descrevem as alterações funcionais do masseter e da ATM como sendo patologias associadas com a HIM1-6.

O diagnóstico da HIM é essencialmente clínico, os sintomas e a queixa de alteração estética associada com a progressão insidiosa da doença. O exame físico através da palpação intra e extra-oral da massa muscular sem sinais inflamatórios corroboram para o diagnóstico. Os principais diagnósticos diferenciais são massas tumorais de glândulas salivares maiores (como a parótida e glândula submandibular), tumores ósseos do terço médio e inferior da face, processos inflamatórios musculares ou salivares, neoplasias vasculares e aumentos nodulares. Nos casos de dúvidas no diagnóstico Seltzer e Wang (1987) recomendam exames complementares como a tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética que são excelentes no diagnóstico de diversas patologias do músculo masseter, glândulas salivares e processos tumorais ósseos ou vasculares9. Para Maxwell e Weggoner (1951) os testes neurológicos e a eletromiografia são dispensáveis.

As opções de tratamento cirúrgico da HIM baseiam-se na abordagem do acesso cirúrgico intra e extra-oral. Ambas as técnicas baseiam-se na retirada de fibras musculares em excesso, do terço interno das fibras verticais deste músculo1,2. Nos casos de hiperplasia óssea do ângulo mandibular podemos realizar osteoplastia redutora. É aconselhável a fixação do feixe muscular externo restante no periósteo mandibular como forma recuperação funcional mais adequada. (1/2). A opção pelo acesso intra ou extra-oral, a nosso ver, não se baseia nos resultados estéticos ou funcionais nem nos riscos de lesão vásculo-nervosa e sim na habilidade e experiência do cirurgião nestas vias de abordagens. Apesar de Da Cruz et al. (1994) sugerirem a via intra-oral como sendo de menor risco de lesão e de melhor resultado estético, o cirurgião habilitado com experiência no acesso à mandíbula não tem dificuldades no isolamento do nervo mandibular. O resultado estético das incisões submandibulares (como p.ex. Risdon) é bem aceito pelos pacientes.


CONCLUSÃO

A HIM é uma patologia de causa obscura e que pode acometer qualquer indivíduo. Apesar de o diagnóstico da HIM ser essencialmente clínico, exames complementares são oportunos para o diagnóstico diferencial com outras doenças. A escolha do tratamento cirúrgico dependerá principalmente da experiência e da habilidade do cirurgião.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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6. Jimenez LF. Difficult intubation in a patient with benign masseteric muscle hypertrophy. British J Anaesthesia; 2001.

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9. Seltzer SE, Wang AM. Modern imaging of the masseter muscle: normal anatomy and pathosis on Ct and MRI. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol 1987;63(5):622-9.

10. Maxwell JH, Weggoner RN. Hypertrophy of the masseter muscles. Ann Otol 1951;60:538-41.

11. Gurney CE. Chronic bilateral benign hypertrophy of the masseter. Ann J Surg 1947;73:137-9.

12. Martensson G. Hypertrophy of the masseter muscle. Acta Otolaryngol 1989;50:526-30.

13. Baek SM, Kin SS, Bindiger A. The proeminent mandibular prospective, management, operative technique and results in patients. Plast Reconst Surg 1989;83:272.

14. Becker HL. Masseteric muscle hypertrophy and its intra-oral surgical correction. J Max-Fac Surg 1977;5:28-35.











1 Chefe do Depto. de ORL e Cirurgia Crânio-Facial do Hospital Angelina Caron.
2 Chefe do Ambulatório de Laringe e Ouvido do Departamento de ORL e Cirurgia Crânio-Facial do HAC.
3 Chefe do Ambulatório de Otoneurologia e Zumbido do Departamento de ORL e Cirurgia Crânio Facial do HAC.
4 Supervisor do Ambulatório Otorrinopediátrico do HAC.
5 Acadêmicas do Departamento de ORL e Cirurgia Crânio-Facial do HAC.
6 Acadêmicas do Departamento de ORL e Cirurgia Crânio-Facial do HAC.
Trabalho vinculado ao Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia Crânio-Facial do Hospital Angelina Caron.
Endereço para correspondência: Vinicius R. Fonseca - Rodovia do Caqui 1150 Km 1 83430-000 Campina Grande do Sul PR.
Tel. (0xx41) 679-8186 - Fax: (0xx41) 679-2591 - E-mail: vrfonseca@ig.com.br Trabalho apresentado no Congresso da USP em Julho de 2003 e no Congresso Triológico de Otorrinolaringologia em 8-11 de outubro de 2003, Rio de Janeiro.
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBORL em 6 de setembro de 2005. cod.1082
Artigo aceito em 16 de setembro de 2005.