INTRODUÇÃO
O potencial miogênico evocado vestibular, do inglês Vestibulo Evoked Miogenic Potential (VEMP), é um teste clínico que avalia a função vestibular através de um reflexo dissináptico vestíbulo-cervical inibitório captado nos músculos do corpo em resposta à estimulação acústica do sáculo1-4.
Historicamente, os potenciais evocados vestibulares por estimulação sonora foram pesquisados por estudiosos dos potenciais evocados auditivos corticais5-7. Inicialmente, para o registro destes potenciais, os eletrodos ativos eram posicionados sobre o escalpe: ínion e região retroauricular. Os eletrodos de referência eram colocados sobre o lóbulo da orelha ou sobre o nariz. O posicionamento do eletrodo ativo sobre o ínion proporcionava a captação da atividade eletromiográfica da musculatura occiptal e cervical posterior, e quando colocado sobre a região retroauricular, registrava a do músculo auricular posterior. Segundo estes autores, as respostas retroauriculares eram mais inconsistentes que as do ínion e estavam presentes em poucos indivíduos com audição normal. Esse achado foi atribuído à característica resquidiosa do músculo retroauricular, com grande variação interpessoal7. Estes autores observaram ainda que o registro destes potenciais no trapézio, que é um músculo cervical posterior, era semelhante ao captado no ínion. Na captação do potencial evocado vestibular, a colocação do eletrodo ativo de registro sobre o grupo muscular estudado aumenta os potenciais musculares em detrimento dos potenciais neurais que ocorrem simultaneamente5.
Em 1992, foi realizado estudo1 com a captação do VEMP sobre os músculos esternocleidomastóideos interpretando-os à semelhança do registro sobre a musculatura cervical posterior. Outros autores8, em 1997, realizaram registro deste potencial sobre a musculatura cervical anterior (músculo esternocleidomastóideo) e posterior (músculo trapézio) em indivíduos com audição normal. Neste estudo foram verificadas diferenças relacionadas com as latências e amplitudes absolutas dos picos do traçado, entretanto, não relataram as vantagens e desvantagens intrínsecas a cada método.
A partir das inúmeras pesquisas no campo dos potenciais miogênicos evocados vestibulares (VEMP), várias técnicas de aquisição foram desenvolvidas e este teste pode ser adquirido por diversos tipos de estímulos e ser registrado em vários músculos do corpo.
Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi, por meio de levantamento bibliográfico, verificar e analisar os diversos métodos de registro dos potenciais miogênicos evocados vestibulares no homem e em cobaias.
MATERIAL E MÉTODO
Este estudo foi realizado por meio de busca eletrônica nas bases de dados MEDLINE, LILACS, SCIELO e biblioteca COCHRANE, de artigos publicados no período de 1964 a 2007, a partir da palavra que caracterizou a temática: VEMP.
A busca eletrônica ampla foi realizada; entretanto, foram selecionados apenas os artigos que descreveram, no estudo, o método detalhado de registro do VEMP. As técnicas aqui relatadas foram experimentadas, empiricamente, em um ambulatório de otorrinolaringologia localizado na cidade de Ribeirão Preto - SP e serão descritas em trabalho posterior.
RESULTADOS
Foram encontrados 105 artigos a partir da busca eletrônica realizada, no período de 1964 a 2007. Destes, apenas 47 estavam dentro dos critérios pré-estabelecidos para a amostra.
A partir da pesquisa mencionada, foram verificadas divergências quanto às formas de registro dos potenciais miogênicos evocados vestibulares. Os parâmetros mais importantes para serem considerados na realização do VEMP são:
Equipamento para teste
Qualquer aparelho capaz de registrar potenciais evocados de média latência, devidamente configurado, pode ser utilizado para captação do VEMP. Em nossos experimentos, foram utilizados os seguintes modelos: Nicolete CA 2000 (CITO HM 8510 IMPR.), ATI Nautilus PE versão 4.19 LERMEC S.R.L Bio-Logic System Corp. Mod Traveller E-UNIT, além de um protótipo experimental, a ser descrito em trabalho posterior.
Equipamentos com um canal de registro conseguem captar este potencial. Entretanto, o uso de dois ou mais canais proporciona recursos extras, como, por exemplo, a possibilidade de se comparar registros entre os dois hemisférios9-11. Essa análise conjunta dos dois hemisférios pode ser realizada pela possibilidade de promediação de estímulos monaurais e binaurais, mediante fones de ouvido9,12 ou por meio de vibradores ósseos (colocado no mastóide, diretamente atrás do pavilhão auricular)13.
O aparelho deve ser adaptado para captação de potenciais de média latência, com janela de 100ms (10ms por divisão), a qual é padrão na maioria dos estudos13-15. Entretanto, em alguns casos, foram verificados registros em janelas de 50, 60 ou 80ms10,16-19.
Promediação dos estímulos
A apresentação dos estímulos sonoros pode ser realizada utilizando-se fones de ouvido ou fones de inserção16,21,20, quando as promediações acontecem por via aérea, ou por meio de vibrador ósseo (colocado no processo mastóideo), quando o estímulo é fornecido por via óssea13,15,22,23. Os registros, geralmente, são realizados utilizando-se eletrodos de superfície13,15,16,18,24, do tipo circular, com diâmetro superior a 8mm20.
Os estímulos podem ser promediados por meio de tone bursts (nas freqüências de 250Hz25, 500Hz13,15,19,25-28, 1000Hz25,28, 3000Hz10, 5000Hz15,21) ou clicks2,9,11,14,16,17,19,21,22,24,29, os quais deverão ser aplicados com intensidades maiores que 75 dBNA. Atualmente, são utilizadas intensidades de estímulo superiores a 90 dBNA2,8-11,14-16,18,19,24,28-31. Entretanto, em vários estudos, pesquisa-se o limiar por meio de estímulos de diferentes intensidades (com técnica ascendente ou descendente) até encontrar a menor intensidade de estímulo capaz de eliciar uma resposta2,21,25,32.
O registro é adquirido pela técnica de promediação ou somação e os parâmetros utilizados, na maioria dos estudos, são iguais ou superiores a 200 estímulos2,8-10,14,17,20,26,27,30,31. Em geral, quanto maior o número de estímulos e menor a taxa de aplicação (quantidade de estímulos por segundo), melhor a qualidade do registro. Contudo, estas alterações tendem a aumentar o tempo de registro.
Para a eliminação de artefatos e interferências na captação dos sinais, utilizaram-se, normalmente, filtros passa-banda de 20 a 2000Hz15-19,22,24,27,28. Entretanto, na literatura, foram também relatados os filtros passa-banda de 10 a 2500Hz10; 10 a 3000Hz21, 10 a 2000Hz25,31, 20 a 2500Hz13, 15 a 20000Hz26 e 30 a 3000Hz20.
Em apenas um estudo27, foi realizado mascaramento contralateral ao estímulo, utilizando-se um ruído passa-banda.
Sala de teste e preparação do paciente
O VEMP deve ser realizado em sala silenciosa (não há necessidade de tratamento acústico)8,21,10, com temperatura ambiente amena e constante, e o paciente deverá estar sentando em uma cadeira confortável ou deitado em uma maca. Deve-se orientar o paciente e/ou os familiares quanto aos procedimentos realizados durante o teste para evitar possíveis tensões físicas e/ou emocionais, as quais podem interferir no registro do potencial.
Deve-se realizar a limpeza da pele do paciente com auxílio de algodão embebido em álcool. Em seguida, os eletrodos deverão ser fixados com fita adesiva, após utilização prévia de pasta eletrolítica10.
Procedimentos para teste
Registro no vértex e no ínion
Nestes tipos de registro, o eletrodo referência é fixado no lóbulo da orelha, o ativo no vértex (ponto mais alto da cabeça) ou no ínion (superfície medial mais evidente da base do osso occiptal). Os eletrodos referência são colocados na superfície do processo espinhal da sétima vértebra cervical e o eletrodo terra na fronte27. O posicionamento centralizado dos eletrodos com relação ao crânio os coloca em posição eqüidistante em relação aos sistemas vestibulares direito e esquerdo, impedindo a diferenciação concomitante entre os dois hemisférios.
Para o seu correto registro, é necessário que o paciente force a cabeça para trás, aplicando força na nuca5,6,33. Para isso, usa-se a bolsa do esfignomanômetro colocada entre a nuca e o encosto da cadeira e regula-se a força (inferida da pressão) pelo manômetro do aparelho, em que, em nossos estudos, utilizamos como aferição padrão o valor de 20mm mercúrio. Entretanto, o uso deste dispositivo como controlador do tônus muscular não deve ser muito utilizado, visto que apresenta interferências intrínsecas ao método, como: posicionamento variável da bolsa em relação à cabeça, falta de controle inicial da pressão da bolsa e modo como é acomodada a bolsa junto ao corpo do indivíduo.
A captação dos potenciais, nestas regiões anatômicas, não tem aplicação clínica comprovada, uma vez que existem fatores que comprometem este registro. Dentre eles, o posicionamento dos eletrodos na porção medial do crânio, eqüidistante entre os sistemas vestibulares esquerdo e direito (muito próximo um do outro), que prejudica a comparação entre os dois hemisférios, principalmente com o estímulo binaural. Um outro aspecto seria a colocação dos eletrodos na cabeça, a qual é dificultada pela presença do cabelo, exigindo cuidados adicionais ou tricotomia localizada, o que causaria grande incômodo aos pacientes.
Registro no músculo trapézio
Para a captação do VEMP no músculo trapézio, os eletrodos ativos devem ser posicionados na altura das 5ª e 6ª vértebras cervicais (aproximadamente a 1,5 cm da linha de centro vertical da coluna vertebral), os eletrodos de referência na porção medial da linha da clavícula e o eletrodo de terra no ponto central da fronte2,34.
Durante a captação deste potencial miogênico, o paciente deve permanecer sentando com a bolsa do esfignomanômetro colocada no encosto de sua cadeira, a qual servirá para verificar a força empregada pelo paciente durante o exame. Esta força está intrinsecamente relacionada ao aumento da contração do músculo trapézio, a qual proporciona uma potencialização na captação deste potencial. Assim, bombeia-se uma pequena quantidade de ar na bolsa e depois pressiona-se a cabeça contra esta (em direção ao encosto da cadeira) até o mostrador do manômetro indicar o valor típico de 20mm de mercúrio, que deve ser controlado pelo paciente de forma a manter este valor constante.
Um outro método empregado para captar o VEMP no músculo trapézio seria posicionar o paciente deitado na posição prona, com a cabeça para fora dos limites da maca de forma a ser obrigado a manter a cabeça erguida, contraindo assim, naturalmente, o músculo trapézio2,34.
Registro no músculo esternocleidomastóideo
Para o registro do VEMP neste músculo, o eletrodo ativo deverá ser colocado na metade superior do músculo esternocleidomastóideo ipsilateral à estimulação2,8,13,14,17,19,20,25,27,28. Com relação à colocação do eletrodo de referência, foram relatadas as seguintes posições: na borda superior do esterno2,13,14,17,19,20,24,27,28,32, no tendão do músculo esternocleidomastóideo25 ou na metade da borda superior da clavícula26. Na maioria dos estudos, o eletrodo terra deve ser posicionado na linha média frontal10,13-16,18,24-27,31.
O paciente deverá permanecer sentando, com rotação lateral máxima de cabeça para o lado contralateral ao estímulo, com a finalidade ativar o músculo, e com a linha dos olhos paralela ao chão9,10,13,16-19,24,25,27. É comum a tendência natural de o paciente encostar o queixo no ombro, o que é incorreto.
Alguns autores30,26 relatam outra técnica para o registro simultâneo bilateral (nos músculos ipsi e contralaterais), na qual o paciente permanece em posição prona com a cabeça erguida sem apoio, propiciando, assim, a tensão muscular necessária para o registro17,26,35. Outra possibilidade de captação seria solicitar que o paciente, nesta mesma posição, levantasse a cabeça e realizasse flexão cervical posterior para obtenção de contração bilateral dos músculos esternocleidomastóideos26.
Registro no músculo esplênio da cabeça
Para a captação do VEMP neste músculo, o paciente deve estar na posição prona e deverá permanecer com a cabeça levantada, olhando para frente. Os eletrodos ativos deverão ser colocados, aproximadamente, na linha média entre o processo mastóideo e o processo espinhal da sétima vértebra cervical (C7), onde o músculo poderá ser apalpado contra a resistência. E o eletrodo referência no processo espinhal de C720.
Registro nos membros superiores e inferiores
Na literatura, verifica-se esse registro nos músculos dos membros superiores e inferiores, sendo necessário um número elevado de estímulos (normalmente maior que mil), com quatro ou cinco sessões, que vão resultar em uma única onda bifásica, com latência média entre 40 e 60ms. A potência e a intensidade de contração muscular (durante o registro) estão diretamente relacionadas com a amplitude da onda registrada5.
Registro no músculo retroauricular
O registro neste músculo é pouco recomendável em decorrência de sua natureza resquidiosa, o que faz com que, em alguns pacientes, seja um procedimento inoperante7.
Registro em cobaias
De acordo com a literatura, o registro do VEMP em cobaias é realizado, normalmente, de forma invasiva, por meio de eletrodos posicionados diretamente no nervo alvo do registro, visto que é dificultada pela necessidade de contração muscular durante a captação na musculatura36-39.
Em estudo recente40, realizou-se treinamento prévio das cobaias, o que possibilitou a obtenção de uma técnica de fácil captação do VEMP, diretamente na musculatura, sem a necessidade de métodos invasivos. Nesta pesquisa, observou-se maior facilidade de registro no músculo trapézio, dadas às características do método de treinamento prévio dos animais para conseguir uma contração muscular satisfatória. Nestes registros, os eletrodos ativos eram posicionados na região mediana cervical posterior, a 2cm um do outro, e eqüidistantes da linha central da coluna vertebral; o de referência na porção medial do tórax e o terra em uma das patas ou na fronte. Para o treinamento das cobaias, foi utilizado um vasilhame com água, onde se aproximava o nariz do animal deste líquido, de forma a forçá-lo a mover a cabeça, como um mecanismo de autoproteção contra o afogamento, o que proporcionava a contração muscular necessária para o exame. Algumas cobaias, facilmente, se adaptaram após algumas tentativas e permaneceram estáticas com a cabeça protendida de forma a manter estirado os músculos trapézios. Entretanto, em alguns casos, as cobaias se mostraram mais "arredias", insistindo, mesmo após várias tentativas, em uma atitude de movimentos frenéticos rotacionais da cabeça. Nestes casos, optamos por substituir as cobaias por animais mais dóceis.
DISCUSSÃO
Nos últimos anos, o estudo dos potenciais miogênicos evocados vestibulares tem sido bastante apreciado por estudiosos da otoneurologia de todo o mundo. Pelo mundo, em países desenvolvidos, notadamente na Europa e nos Estados Unidos, os potenciais miogênicos evocados por clicks vêm sendo empregados como exame complementar para estudos otoneurológicos. No Brasil, entretanto, ainda são muito pouco explorados.
Apesar de relativamente antigo, descoberto no final da segunda metade da década de 50, este reflexo é pouco conhecido, compondo um universo de possíveis pesquisas e aplicações.
Em alguns países, o registro deste potencial já tem se tornado prática comum na rotina de médicos e fonoaudiólogos. Ainda que a sua estrutura não esteja toda desvendada, dado o pouco tempo desde que suscitou interesse mais acurado por parte do mundo científico, a análise deste reflexo tem trazido crescente auxílio no diagnóstico de condições patológicas severas, como tumor do acústico (neurite vestibular), doença de Ménière, esclerose múltipla e perda auditiva sensorioneural41-45.
Entretanto, não existe um método considerado como padrão para a realização destes exames e inúmeras pesquisas estão sendo desenvolvidas na tentativa de verificar o melhor método de registro deste potencial.
Na literatura2,8,13,14,17,19,20,25,27,28,34, foi verificado que, os músculos trapézios e esternocleidomastóideos possibilitam melhor captação do VEMP, em decorrência da facilidade de colocação dos eletrodos e da maior promoção do potencial de ação do músculo, necessária para a obtenção deste potencial, sendo praticamente inviável o registro nas outras regiões anatômicas.
Com relação à promediação dos estímulos, os tones bursts necessitam de um menor limiar de estimulação que a evocação por clicks46,23. O estímulo tone-burst de 500Hz mostra ser, clinicamente, o mais apropriado porque esses VEMPs podem ser eliciados por estímulos da menor intensidade possível45-47.
Na maioria dos estudos2,8-11,14-16,18,19,24,28-31, os estímulos foram promediados por meio de fones de ouvidos em detrimento dos vibradores ósseos e as intensidades foram, normalmente, superiores a 90 dBNA.
Existe uma grande variedade na escolha dos filtros para a eliminação dos artefatos e das janelas de registro deste potencial, entretanto, os mais utilizados são os de 20 a 2000Hz15-19,22,24,27,28 e as janelas de 100ms13-15, respectivamente.
CONCLUSÕES
Diante do exposto, não existe consenso na literatura quanto ao melhor método de registro dos potenciais evocados miogênicos vestibulares, havendo necessidade de pesquisas mais específicas para comparação entre estes registros e a definição de um modelo padrão para a utilização na prática clínica.
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1 Mestre em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP.
2 Mestre em Física aplicada à medicina pela USP - Ribeirão Preto, Pós-graduando da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP.
3 Livre-docente pela USP - Ribeirão Preto, Professor-assistente doutor da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP.
Endereço para correspondência: Aline Cabral de Oliveira - Rua Antônio Vieira Filho quadro 08 número 30 Tabuleiro Maceió AL.
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBORL em 23 de junho de 2007. cod. 4622.
Artigo aceito em 29 de setembro de 2007.
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