INTRODUÇÃO

Durante as últimas décadas, métodos instrumentais foram desenvolvidos para aferir objetivamente a permeabilidade nasal, com o intuito de confirmar impressões clínicas. A técnica que tem sido mais freqüentemente utilizada é a rinomanometria, por meio da qual a permeabilidade é estimada pela medida da resistência nasal, a partir da determinação simultânea do fluxo e das pressões transnasais geradas na respiração de repouso. Apesar de válida, a medida da resistência apresenta certas limitações; a mais importante reside no fato de ser fluxo-dependente1,2. Com o propósito de superar essa limitação, Warren3 introduziu uma modificação na rinomanometria convencional, de forma a estimar a área de secção transversa mínima nasal, que apresenta a vantagem, em relação à medida da resistência, de não ser fluxo-dependente. Demonstrou-se que, em adultos com idade superior a 18 anos, valores inferiores a 0,40cm2 são sugestivos de obstrução nasal1,3.

A avaliação da área de secção transversa nasal passou, também, a ser realizada, a partir do estudo de Hilberg et al.4, pela rinometria acústica. A técnica se baseia na medida de ondas sonoras refletidas (ecos) que emergem da cavidade nasal em resposta a uma onda sonora incidente. Permite medições de segmentos consecutivos da cavidade nasal, desde as narinas até as coanas, possibilitando a identificação do local das diferentes constrições que contribuem para a resistência nasal. Além disso, permite avaliar o volume de diferentes regiões nasais, fornecendo informações topográficas sobre o perfil individual da via aérea nasal4-8. Esses recursos representam um avanço em relação à rinomanometria de Warren3, uma vez que esta permite a aferição apenas da área seccional do segmento de maior constrição, usualmente, a válvula nasal, além de exigir maior colaboração do paciente.

A importância da rinometria acústica como teste específico da permeabilidade nasal é hoje amplamente reconhecida. Valores de áreas seccionais normais foram relatados por diferentes autores9-25, cujos achados estão resumidos no Quadro 1. No entanto, em função de fatores como diferenças raciais, climáticas e laboratoriais, é fundamental definir valores de referência locais, como salientado por Hilberg e Pedersen7, e, mais recentemente, por Roithman26.




Assim sendo, em trabalho realizado em nosso laboratório, foram primeiramente definidos os volumes de três regiões da cavidade nasal (válvula, conchas e nasofaringe) de adultos sem evidências de obstrução nasal27. O objetivo do presente artigo é apresentar os valores de áreas de secção transversa nasais de três segmentos - válvula nasal, porção anterior e porção posterior das conchas nasais inferior e média - obtidos na mesma amostra de indivíduos sadios, de modo que esses valores possam ser utilizados como referência em estudos de populações com patologias específicas e para o melhor entendimento dos resultados de intervenções terapêutico-cirúrgicas. Adicionalmente, são analisadas as diferenças quanto ao sexo e as variações causadas pelo uso de vasoconstritor nasal.


CASUÍSTICA E MÉTODO

Foram avaliadas 60 cavidades nasais de uma amostra de conveniência composta por 30 voluntários adultos sem evidências de obstrução nasal (14 homens e 16 mulheres com idade entre 18 e 30 anos), após consentimento livre e esclarecido. Os participantes foram selecionados com base em um questionário para levantamento de sinais e sintomas de obstrução nasal atuais e/ou pregressos e na verificação da presença de fluxo de ar nasal com espelho de Glatzel, como descrito em detalhes no primeiro trabalho da série27. Da amostra inicial de 54 indivíduos, foram excluídos 24 que apresentaram história de anormalidades nasais estruturais e/ou funcionais, trauma nasal, infecções respiratórias recorrentes, uso regular de vasoconstritores nasais, respiração oral de suplência ou fluxo de ar nasal nitidamente reduzido ao espelho. Não foi feito cálculo formal do número de participantes.

O projeto recebeu a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da instituição, onde o estudo foi desenvolvido, sob o protocolo de número 070/2002-UEP-CEP.

Equipamento e princípio da técnica

Os exames foram realizados utilizando um sistema Eccovision Acoustic Rhinometer (HOOD Laboratories), que consiste de uma fonte sonora (alto-falante) posicionada na porção distal de um tubo de 24cm, que tem na sua porção proximal um microfone de registro. O tubo do rinômetro é encostado em uma das narinas; uma onda sonora gerada pelo alto-falante se propaga pelo tubo, passa pelo microfone e entra na cavidade nasal. Variações da área de secção transversa, ou seja, quaisquer constricções que diminuam a luz da cavidade, causam a reflexão da onda sonora de volta para o tubo do rinômetro. Os sinais de pressão sensibilizam o microfone, são amplificados e digitalizados. Um microcomputador com software específico é utilizado para análise dos sinais. O sistema é mostrado na Figura 1.




A área de secção transversa nasal é calculada a partir da intensidade do eco. A distância da constrição é calculada com base na velocidade da onda e o tempo de chegada do eco. Os dados são convertidos em função área-distância e apresentados na tela do computador na forma de um gráfico, o rinograma, no qual a área é mostrada em escala semilogarítmica no eixo y (em cm2) e a distância, no eixo x (em cm), como ilustra a Figura 2. O rinômetro gera 10 pulsos sonoros em rápida sucessão (aproximadamente a cada 0,5 segundos) e, a cada teste, o programa calcula a média das áreas seccionais das dez repetições. O sistema permite medidas de toda a cavidade nasal, dos lados direito e esquerdo independentemente.




Procedimento e variáveis analisadas

Três medidas foram realizadas em cada cavidade nasal, antes e 10 minutos após a instilação de 5 gotas de um vasoconstrictor nasal (cloridrato de xilometazolina a 0,1%) em cada narina, após a higiene nasal. Os valores considerados para análise representam a média das três medidas realizadas em três curvas tecnicamente aceitáveis e em cada condição.

Conforme discutido detalhadamente no primeiro estudo da série27, para minimizar possíveis erros nas medidas, como aqueles resultantes de variações da temperatura ambiente e de ruídos externos, os exames foram realizados sempre na mesma sala, em ambiente com temperatura relativamente estável e nível de ruído não superior a 60dB, após um período de 30 minutos de adaptação do paciente às condições ambientais. Para uniformizar a posição do tubo do rinômetro durante os exames, o mesmo foi sempre posicionado em paralelo ao dorso do nariz. O vedamento entre o adaptador nasal e a cavidade nasal foi assegurado pelo uso de gelneutro para eletrocardiograma para evitarperda sonora. Um suporte foi utilizado para apoio do mento e da testa com o propósito de manter estável a cabeça do paciente durante o exame e em posição paralela ao solo, mostrado na Figura 1. Os exames foram realizados durante a suspensão voluntária da respiração nasal ao final de uma expiração e os pacientes orientados a permanecer com a boca fechada, sem deglutir ou movimentar a língua no momento da aquisição dos dados, de modo a evitar que a respiração e a deglutição interferissem nas medidas e na qualidade dos rinogramas. Assim também, tomou-se o devido cuidado para não provocar a deformação da narina e, por conseqüência, da válvula nasal. Ressalte-se que o modelo de rinômetro utilizado faz uso de um adaptador que é apenas encostado na narina, e não introduzido na narina como os modelos em forma de oliva9-13, o que por si só evita a deformação da válvula nasal. Óculos foram retirados para não haver pressões externas sobre o nariz. A calibração do equipamento foi realizada a cada início de período do dia.

Para fins de análise, foram consideradas as áreas de secção transversa nasais (em cm2), obtidas no 2o entalhe da curva área-distância, correspondente à região da válvula nasal (AST1), no 3o entalhe, correspondente à porção anterior da concha nasal média e inferior(AST2) e, no 4o entalhe, correspondente à porção posterior da concha nasal média e inferior (AST3), como mostra a Figura 2. O 1o entalhe, observável à distância zero e correspondente à narina, não foi considerado para análise28.

Análise dos dados

Considerando que a variável AST segue distribuição normal18, os resultados do grupo são expressos como média ± desvio padrão. Para analisar a significância das diferenças entre amostras independentes (masculino x feminino) utilizou-se o teste t de Student. Para analisar a significância das diferenças entre amostras relacionadas (antes x após o uso do vasoconstrictor nasal) utilizou-se o teste t de Student para amostras pareadas. Foram aceitos como significantes os valores de p<0,05.


RESULTADOS

A Tabela 1 mostra os valores médios de AST1, AST2 e AST3 das 30 cavidades nasais direitas e 30 cavidades nasais esquerdas dos 30 participantes do estudo, obtidos antes e após a aplicação do vasoconstritor nasal. Note-se que o tamanho das amostras não é uniforme para as três variáveis porque, em alguns casos, a medida de AST2 ou AST3 não foi possível, por não terem sido identificadas os respectivos entalhes no rinograma.




A análise estatística mostrou não haver diferença estatisticamente significante entre as médias de AST aferidas do lado direito (D) e lado esquerdo (E), antes e após o uso do vasoconstritor, de modo que os dois lados passaram a ser considerados como cavidades independentes e novas médias foram calculadas para as 60 cavidades analisadas (D e E), também mostradas na Tabela 1. Assim procedendo, foram analisadas as diferenças entre os sexos, observando-se que as médias de AST não diferiram estatisticamente entre os grupos masculino e feminino, antes e após o uso do vasoconstritor.

A Tabela 2 mostra os valores médios de AST, calculados para o grupo total, ou seja, reunindo os grupos masculino e feminino, e o respectivo percentual de variação observado com o uso do vasoconstrictor. A análise estatística mostrou que a vasoconstrição nasal resultou em valores comparativamente maiores, sendo que as variações percentuais foram de maior magnitude para AST2 e AST3.




DISCUSSÃO

Entre as recomendações do Comitê de Padronização da Rinometria Acústica da "European Rhinological Society"7 para o uso da técnica na análise da função nasal, está o estabelecimento de valores normativos de áreas e volumes nasais. Em conformidade com essa orientação, o presente estudo teve por objetivo definir valores de referência das áreas de secção transversa (AST) de segmentos específicos da cavidade nasal de indivíduos adultos normais, dados que complementam os de publicação anterior na qual foram apresentados os valores de referência de volumes nasais27.

Com relação aos aspectos metodológicos do estudo, dois devem ser re-enfatizados. Primeiro, o grupo de 30 indivíduos analisados constituiu uma amostra de conveniência selecionada a partir de uma população de 54 indivíduos aparentemente sadios, com base no relato de sensação subjetiva de permeabilidade nasal normal e sem história compatível de anormalidades nasais anatômicas ou funcionais, procedimento adotado por outros autores17,20,21,23 para a constituição de grupos controles. Comparando os valores individuais da amostra analisada com o limite normal de 0.35cm2 sugerido por Hilberg e Pedersen7, verificamos que, das 60 cavidades nasais avaliadas, apenas uma apresentou valor menor ao estipulado por esses autores como mínimo representativo de permeabilidade nasal adequada, o que é um forte indicativo de que a amostra foi efetivamente composta por indivíduos sem obstrução nasal. É importante ressaltar que naquele caso, em particular, a cavidade contralateral apresentava área de 0,78cm2, compensando, dessa forma, a eventual obstrução estrutural ou funcional unilateral, podendo explicar a sensação de permeabilidade nasal adequada. Segundo, cuidados foram tomados na realização dos exames de modo a controlar variáveis, apontadas por diferentes autores7,14,29,que pudessem interferir na acurácia e reprodutibilidade das medidas, como temperatura ambiente, ruídos externos, posição do tubo do rinômetro, perda sonora, posição da cabeça, deformação da narina, calibração do equipamento, além da interferência da respiração e deglutição. Assim procedendo em estudos anteriores do nosso laboratório, pudemos constatar baixos coeficientes de variação para as medidas rinométricas de áreas seccionais, que se situaram entre 6 e 9%30.

Passemos, então, à análise dos valores das áreas nasais obtidos no presente estudo, comparativamente aos valores relatados na literatura para adultos considerados normais, apresentados no Quadro 1. Primeiramente, façamos a comparação dos resultados obtidos com os de Corey et al.18, utilizados como referência pelo fabricante do Eccovision Acoustic Rhinometer. No presente estudo, as áreas médias para as 60 cavidades estudadas foram de 0,54±0,13cm2 (AST1), 0,98±0,31cm2 (AST2) e 1,42±0,44cm2 (AST3), não tendo sido constatadas diferenças entre os sexos. Estes valores, obtidos no grupo como um todo, foram muito próximos aos relatados no estudo de Corey et al.18, que corresponderam a 0,52±0,12cm2 (AST1), 0,83±0,24cm2 (AST2) e 1,31±0,42cm2 (AST3). O mesmo se observou com relação aos valores obtidos após o uso do vasoconstritor nasal.

Para fins de simplificação, façamos, agora, a comparação do valor de AST1 (antes da vasoconstrição), que é a medida-padrão de todos os trabalhos da área, com os relatados nos demais estudos. O que se observa é que a AST1 média não diferiu em mais de 10% da obtida por vários autores18,19,23-25, situadas entre 0,52 e 0,59cm2, validando, portanto, os resultados obtidos no presente trabalho. Chama a atenção o fato de que esses são estudos mais recentes, dois dos quais utilizaram o mesmo equipamento que o presentemente empregado. Nos demais14-17,20-22, os valores médios de AST1 se situaram na faixa de 0,60 a 0,78cm2. A diferença talvez possa ser atribuída ao fato de que a maioria dos estudos, especialmente os mais antigos, fizeram uso de adaptadores nasais do tipo oliva e que, por esta razão, tenham superestimado as áreas seccionais em função da deformação que, reconhecidamente, causam no vestíbulo nasal14,29. Outros possíveis fatores a explicar as diferenças observadas entre os estudos podem ser as caracteríticas e o tamanho da amostra analisada, o tipo de equipamento utilizado, ou mesmo diferenças quanto aos fatores potencialmente causadores de erros nas medidas, já comentados anteriormente7,27. Esses achados reforçam a importância de se estabelecer valores de referência para cada laboratório.

Com relação ao fato de não terem sido identificados, no rinograma, os entalhes correspondentes à AST2 ou AST3 em alguns pacientes, particularmente após a vasoconstrição, pode-se especular que isto tenha sido o resultado da inexistência de constrições ao longo da cavidade nasal, após a região da válvula, capazes de modificar a reflexão sonora e provocar novo entalhe, à semelhança do que ocorreria numa cavidade tubular. Não se pode excluir, entretanto, a possibilidade deste achado ser decorrente de artefato de técnica.

Quanto às diferenças entre os sexos, diferentemente do observado para os volumes da região da válvula e das conchas nasais27, que foram maiores para o grupo masculino, contatou-se que AST1, AST2 e AST3 não diferiram estatisticamente entre homens e mulheres. Isto permite reunir as áreas seccionais das 60 cavidades analisadas em um único grupo, como feito na Tabela 2, e considerá-las como valores de referência para qualquer sexo, o que não é recomendável no caso dos valores de referência determinados para os volumes nasais.

Finalmente, é preciso comentar os resultados obtidos com relação ao uso do vasoconstritor. Este é um procedimento que visa à identificação de alterações estruturais das fossas nasais, considerando que o efeito funcional da mucosa nasal é abolido. À semelhança do observado para os volumes nasais27, constatou-se um incremento significante da área seccional dos três segmentos analisados com a vasoconstrição nasal. O efeito foi mais evidente para AST2 e AST3 do que para AST1, confirmando, assim, que a região da válvula nasal é, proporcionalmente, menos susceptível às variações do estado da mucosa do que as conchas nasais.


CONCLUSÃO

No presente estudo foram definidos, por meio de rinometria acústica, valores de referência de áreas seccionais nasais a serem usados, para fins de comparação, na análise de adultos com obstrução nasal anatômica ou funcional. Os achados reforçam a importância do uso da técnica como método complementar de avaliação da permeabilidade nasal e como instrumento para o melhor entendimento da fisiologia naso-respiratória.


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1 Mestre pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais (HRAC-USP). Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação do HRAC-USP, Laboratório de Fisiologia, Bauru-SP.
2 Doutora pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação do HRAC-USP. Fisiologista do Laboratório de Fisiologia, HRAC-USP, Bauru-SP.
3 Especialista em Otorrinolaringologia, Doutorando do Programa de Pós-Graduação em Otorrinolaringologia, Faculdade de Medicina (FMUSP). Médico Otorrinolaringologista do Hospital do Servidor Público Estadual-SP, Hospital Estadual de Bauru-SP e do Hospital das Clínicas-FMUSP-SP.
4 Professora Titular - Departamento de Ciências Biológicas da Faculdade de de Bauru-USP e do Laboratório de Fisiologia do HRAC-USP, Bauru-SP. Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais Universidade de São Paulo
Endereço para correspondência: Profa. Dra. Inge Elly Kiemle Trindade - Laboratório de Fisiologia, Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais -USP - Rua Silvio Marchione 3-20 Bauru-SP 17012-900.
Tel.: (0xx14) 32358137 - E-mail:ingetrin@usp.br
FAPESP, CNPq.
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBORL em 15 de junho de 2007. cod.4612
Artigo aceito em 1 de setembro de 2007.