INTRODUÇÃO

Os distúrbios obstrutivos do sono (DOS) abrangem um grupo de doenças que se caracterizam pelo prejuízo na qualidade do sono do paciente, trazendo repercussões clínicas em graus variados.

Podem-se apresentar no paciente pediátrico em diferentes níveis de gravidade, desde a sua forma mais branda, o ronco primário, até quadros mais importantes, como a Síndrome Restritiva das Vias Aéreas Superiores (SRVS) e a Síndrome da Apnéia/Hipopnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS).

Os DOS afetam significativa parcela da população pediátrica. Estima-se que até 3% das crianças tenham SAHOS1 e que uma porção até maior que esta seja acometida por SRVS2. Os DOS promovem uma série de repercussões físicas e na qualidade de vida da criança, como baixo crescimento ponderoestatural e alterações no desenvolvimento crânio-facial3-5, seqüelas cardiopulmonares3,4, alterações comportamentais3,4,6,7 e baixo rendimento escolar8, sendo todas estas repercussões muito bem documentadas. Deste modo, é necessário o diagnóstico e o tratamento precoce dos DOS no paciente pediátrico visando reverter ou interromper a progressão destas seqüelas.

O diagnóstico dos DOS faz-se através de uma anamnese cuidadosa, onde as observações realizadas pelos pais acerca do padrão de sono da criança trazem importantes pistas. Entretanto, apenas os achados clínicos do paciente não conseguem definir com precisão se o DOS é um quadro leve de Ronco Primário ou quadro mais graves de SRVS ou SAHOS9-11. A diferenciação precisa cabe ao estudo polissonográfico, que se mantém como padrão-ouro neste sentido.

Dentre as crianças que apresentam DOS, está estabelecido pela literatura que a principal etiologia do problema é a hiperplasia adenóide ou adenotonsilar12-15. Deste modo, a adenoidectomia ou adenotonsilectomia estão bem definidas como procedimentos de eleição, comprovadamente eficazes no controle dos sintomas noturnos, na remissão das repercussões físicas e normalização dos parâmetros polissonográficos16-19.

Embora a melhora objetiva da doença esteja bem documentada por diversos estudos, há poucos relatos acerca da melhora subjetiva na qualidade de vida da criança e no grau de satisfação dos pais após o tratamento dos DOS com adenotonsilectomia, ficando muitas vezes apenas a idéia presumida desta melhora.

Recentemente, tem sido crescente a publicação de estudos neste sentido, apontando para uma melhora na qualidade de vida imediata destas crianças após a cirurgia, bem como na percepção subjetiva dos pais sobre a qualidade de vida de seus filhos20-25. Porém, segue existindo uma lacuna a respeito dos resultados em longo prazo na melhoria da qualidade de vida dos pacientes submetidos à adenotonsilectomia por DOS.

O presente trabalho visa avaliar se os resultados positivos na melhora da qualidade de vida obtidos com a adenotonsilectomia em crianças com DOS, já bem demonstrados em curto prazo, permanecem satisfatórios no seguimento em longo prazo destes pacientes.


CASUÍSTICA E MÉTODO

O presente estudo foi do tipo prospectivo, em uma coorte de 48 crianças portadoras de DOS e hiperplasia adenotonsilar de caráter obstrutivo. Os pacientes foram selecionados consecutivamente dentre as crianças submetidas a adenoidectomia ou adenotonsilectomia pelo serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Walter Cantídio (HUWC) da Universidade Federal do Ceará (UFC), no período de agosto de 2004 a julho de 2005.

Antes da cirurgia, todas as crianças apresentavam queixas compatíveis com DOS à anamnese e hiperplasia adenotonsilar documentada ao exame físico e nasofibroscópico. Crianças com co-morbidades como imunodeficiências e malformações craniofaciais, além daquelas submetidas a cirurgias prévias foram excluídas.

Todas as crianças incluídas no estudo tiveram termo de consentimento assinado por seus cuidadores. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HUWC/UFC, sob número de protocolo 105/2004.

Todos os pacientes foram operados sob anestesia geral e intubação orotraqueal, segundo a técnica cirúrgica convencional.

Conforme a definição de DOS, foram incluídas no estudo as crianças que apresentavam sintomas ou sinais intensos o suficiente para comprometer sua qualidade de sono. Além disso, as crianças deveriam ter hiperplasia adenotonsilar de caráter obstrutivo, com indicação de tratamento cirúrgico.

Foi considerada obstrutiva a hiperplasia de tonsilas palatinas grau III ou IV segundo Brodsky26, e/ou hiperplasia adenoidiana que ocupasse pelo menos 70% dos orifícios coanais à inspiração profunda durante avaliação nasofibroscópica.

Visando à avaliação da qualidade de vida dos pacientes no estudo, aplicou-se aos cuidadores das crianças o questionário OSA18, desenvolvido por Franco Jr et al.20 e adaptado ao idioma português por Silva et al.27, em três momentos. No primeiro deles, em consulta pré-operatória cerca de 30 dias antes da cirurgia, obteve-se o escore basal, que serviu de parâmetro para avaliar a qualidade de vida da criança antes da adenoidectomia ou adenotonsilectomia. O questionário aborda 18 quesitos, agrupados em cinco domínios, com perguntas concernentes a perturbações no sono, sofrimento físico e emocional da criança, problemas diurnos apresentados pelo paciente e grau de preocupação dos pais (Figura 1).




O responsável pelo paciente é entrevistado e dá pontos de 1 a 7 de acordo com a freqüência em que o problema abordado pela pergunta acomete sua criança. Deste modo, quanto mais freqüentes e importantes forem as repercussões clínicas da hiperplasia adenotonsilar na qualidade de vida da criança, maior será o escore final do OSA18.

Os valores do OSA18 podem variar de 18 a 126 pontos. Segundo Franco Jr et al.20, pacientes que apresentem pontuação inferior a 60 têm impacto pequeno em sua qualidade de vida. Já os que pontuam entre 60 e 79 possuem impacto moderado; por fim, se o escore for maior ou igual a 80 pontos, temos grande impacto na qualidade de vida.

O OSA18 também possui uma escala de 0 (zero) a 10 (dez) onde o cuidador da criança pode atribuir uma nota global à qualidade de vida do paciente, onde zero corresponde à pior qualidade possível e 10 dez à melhor qualidade de vida possível.

Aproximadamente um mês após a cirurgia, o mesmo cuidador respondia novamente o questionário, para obtenção do escore pós-operatório recente e avaliação precoce da melhora da qualidade de vida da criança. O paciente era re-examinado e submetido à nasofibroscopia para avaliar o estado pós-operatório recente dos leitos tonsilares palatino e faríngeo.

Por fim, realizou-se nova avaliação dos pacientes no pós-operatório tardio, com pelo menos onze meses de cirurgia. Do mesmo modo, foi novamente aplicado o questionário OSA18 ao mesmo cuidador da consulta inicial e realizado exame físico e nasofibroscópico nos pacientes, com o objetivo de avaliar os resultados na qualidade de vida em longo prazo destas crianças.

Para processar os dados, elaborar gráficos e auxiliar as análises estatísticas utilizou-se o programa GraphPad Prism v.4.00, da GraphPad Software, Inc. Os valores médios dos resultados entre as três avaliações foram comparados utilizando a Análise de Variância (ANOVA), com post-hoc test de Tukey. Considerou-se como estatisticamente significativo o valor de p < 0,05.


RESULTADOS

Os resultados obtidos comparando os dados dos pacientes antes da cirurgia com aqueles da avaliação precoce (cerca de 30 dias após a cirurgia), foram divulgados em trabalho prévio por Silva et al.27 e serão resumidos a seguir.

A coorte era composta por 48 crianças, sendo 27 (56,2%) do sexo feminino e 21 (43,8%) do sexo masculino. Tinham idade entre 2 anos e 9 meses e 11 anos e 3 meses (média 6 anos e 6 meses) à época em que foram submetidas à adenoidectomia ou adenotonsilectomia.

Os pacientes apresentavam, antes da cirurgia, um valor médio de 73,65% (DP=14,86) de obstrução coanal por tecido adenoidiano. O escore médio pré-operatório do questionário OSA18 foi de 82,83(DP=12,57), com uma nota global da qualidade de vida atingindo o valor médio de 6,04(DP=1,66).

Cerca de um mês após a cirurgia (média 38,17 dias, DP=10,65), as crianças foram reavaliadas. Neste momento, apenas uma criança apresentava persistência de tecido adenoidiano ocluindo o cavum em grau moderado (60%). Todas as demais apresentavam resquícios de adenóide ocupando 30% ou menos do cavum. A média do escore OSA18 pós-operatório foi de 34,3 (DP=9,95). A nota global da qualidade de vida atingiu o valor médio de 9,6(DP=0,81).

Comparando o escore OSA18 e a nota global médios no pós-operatório inicial com os valores pré-operatórios, verificou-se redução estatisticamente significativa (p<0,001).

Para avaliar se a melhora acima se mantinha em longo prazo, realizou-se o estudo de seguimento destes mesmos pacientes. Dos 48 pacientes que compareceram para a avaliação pós-operatória inicial, manteve-se seguimento tardio com trinta e quatro (70,83%) pacientes, sendo 15 (44,12%) meninos e 19 (55,88%) meninas. Esta avaliação ocorreu em média com 16,85 meses (DP=5,16), variando de 11 a 30 meses.

Na avaliação tardia, obtivemos escore OSA18 médio de 35,44 pontos (DP=19,96), ou seja: pouco comprometimento da qualidade de vida. Á respeito da nota global sobre a qualidade de vida da criança, os pais deram, em média, nota 9,28 (DP=1,79).

Desta vez, foram comparados os escores obtidos pelo OSA18 no pós-operatório inicial (34,3, DP=9,95) com aqueles obtidos na avaliação tardia (35,44,DP=19,96). Verificou-se que o impacto positivo na qualidade de vida é mantido, não havendo diferença significativa entre os mesmos (p > 0,05) (Gráfico 1). Comparando-se as notas globais nas mesmas avaliações, também não houve diferença significativa (p > 0,05) (Gráfico 2).




Quanto aos valores médios de pontuação nos cinco domínios do questionário, estes foram comparados também entre as três avaliações. Da avaliação pré-operatória para a pós-operatória inicial, verificou-se redução estatisticamente significativa (p < 0,001) nos domínios referentes às perturbações no sono, sofrimento físico e preocupações dos responsáveis. Nos dois outros domínios - sofrimento emocional e problemas diurnos - verificou-se uma menor diferença, porém ainda estatisticamente relevante (p < 0,05).

A comparação entre os valores médios nos domínios entre as duas avaliações pós-operatórias - inicial e tardia - não apresentou variação estatisticamente significativa (valores de p > 0,05) (Gráfico 3).




O exame nasofibroscópico foi realizado em 32 das 34 crianças que compareceram ao seguimento tardio (as outras duas crianças não permitiram a realização do exame). Nestas, verificamos que os resquícios de tecido adenoidiano ocupavam, em média, 33,44% da luz do cavum (DP=20,06).

Destes pacientes, apenas um apresentou recidiva dos sintomas de DOS na avaliação tardia. Esta criança, do sexo feminino, apresentou no 14º mês após sua cirurgia escore total de 75 no questionário OSA18, bastante próximo de sua pontuação antes da cirurgia (78), o que corresponde a impacto moderado na qualidade de vida. Ao exame nasofibroscópico, apresentou adenóide ocluindo 90% do cavum, justificando a recidiva dos sintomas e do prejuízo na qualidade de vida.

Um dos pacientes apresentou pontuação no escore de 114 e lhe foi atribuída nota 0 no escore global para qualidade de vida. Entretanto, esse prejuízo em demasia na sua qualidade de vida não se deveu à recidiva de hiperplasia adenóide (apresentava adenóide ocupando 30% das coanas à nasofibroscopia). O paciente tinha rinite alérgica e estava há vários meses sem utilizar qualquer forma de tratamento, o que elevou sua pontuação no escore.


DISCUSSÃO

OS DOS compreendem um grupo de enfermidades que acometem boa parcela da população pediátrica, como apontam os levantamentos epidemiológicos1,2,13.

De acordo com o conhecimento atual, este grupo de doenças pode trazer uma série de repercussões negativas nas crianças que sofrem do problema e não têm seu diagnóstico e tratamento feitos precocemente3-8, com grande prejuízo para o paciente e preocupação para seus cuidadores.

Deste modo, o otorrinolaringologista que assiste crianças deve possuir um amplo domínio acerca dos assuntos relacionados com os DOS, visando diagnosticar precocemente estes pacientes e oferecer-lhes o tratamento específico antes que haja seqüelas importantes.

É consenso geral entre diversos autores que a hiperplasia adenóide ou adenotonsilar é a principal etiologia dos DOS na faixa etária pediátrica12-15, o que torna a adenoidectomia (ou adenotonsilectomia) procedimento de escolha para o tratamento da maioria dos quadros de DOS em crianças. Esta cirurgia já demonstrou resultados positivos na reversão das seqüelas físicas decorrentes dos DOS16-19.

Assim como produz significativas melhoras nas alterações orgânicas induzidas pelos DOS, a adenoidectomia/adenotonsilectomia tem demonstrado também sua importância na melhora da qualidade de vida da criança e na percepção desta pelos pais. Isto vem sendo evidenciado pelas publicações recentes que têm passado a considerar este importante tópico20-25.

Um dos pioneiros na avaliação da melhora da qualidade de vida após a adenotonsilectomia em crianças com DOS foi Franco Jr. et al.20, que em 2000 divulgou um questionário específico para documentar o assunto, o OSA18, dando campo para outros autores avaliarem este tema em estudos posteriores.

Também em 2000, De Serres et al.22 desenvolveram um questionário com o mesmo propósito, chamado OSD6, que mostrou também ser ferramenta eficaz na avaliação da melhora na qualidade de vida das crianças submetidas à cirurgia, com a vantagem de ser adequado para a avaliação evolutiva destas crianças no pós-operatório.

Em 2003, Sohn et al.25 realizaram estudo comparativo entre os dois questionários, o OSA18 e o OSD6, avaliando 69 crianças com DOS antes e após a adenotonsilectomia. O OSA18 apresentou como vantagem em relação ao OSD6 a correlação entre sua pontuação e os achados polissonográficos20, porém falhava por não ter sido firmado ainda como método de avaliação evolutiva. Ao fim do estudo, os autores concluíram que o OSA18 também poderia ser utilizado como método de avaliação evolutiva, com boa confiabilidade dos resultados, já que se correlacionava bem com os achados polissonográficos.

Em 2004, Di Francesco et al.28 utilizando o questionário OSD6 desenvolvido por De Serres et al.22, divulgaram estudo nacional pioneiro sobre o tema, também chegando à conclusão de que há melhora na qualidade de vida das crianças com DOS após adenoamigdalectomia.

Em coerência com os resultados dos estudos citados até este ponto, o presente trabalho reiterou em seus resultados de seguimento em curto prazo a significativa melhora na qualidade de vida de crianças com DOS após a adenoidectomia ou adenotonsilectomia, conforme já assinalado por Silva et al.27. Contudo, a dúvida a respeito da manutenção desta melhora na qualidade de vida em longo prazo após o tratamento cirúrgico permanecia, justificando o seguimento destes pacientes.

Abordando este mesmo tema, Flanary et al.29 demonstraram que os resultados positivos permaneciam seis meses após a cirurgia, de acordo com os dados obtidos através da aplicação do OSA18 aos pais das crianças avaliadas. Neste mesmo estudo constatou que, apesar da polissonografia fornecer muitas informações acerca dos DOS, a mesma não é capaz de determinar o grau de melhora na qualidade de vida percebida pelos pais após a adenotonsilectomia.

Ainda avaliando esta melhora em longo prazo, Mitchel et al.30 demonstraram, através de polissonografia, que havia manutenção na melhora da qualidade de vida no período de 9 a 24 meses após a adenotonsilectomia em crianças que tinham DOS.

Deste modo, as mesmas crianças do presente trabalho foram reavaliadas com um tempo médio de seguimento de 16,85 meses. Novamente aplicou-se o questionário OSA18, já apontado em estudos anteriores um método eficaz e confiável no seguimento evolutivo destes pacientes25,29.

Os resultados obtidos foram satisfatórios, demonstrando manutenção na melhora da qualidade de vida dos pacientes do estudo, mesmo em longo prazo após a cirurgia, confirmando os resultados existentes na literatura. A manutenção da melhora na qualidade de vida correlacionou-se com os achados de nasofibroscopia, quando a média de obstrução coanal por tecido adenoidiano permaneceu em torno de 33% nos pacientes do estudo, um percentual de obstrução considerado leve ou até mesmo normal.

Conforme apontado nos resultados, um dos pacientes apresentou elevada pontuação no escore OSA18 (114 pontos) na avaliação tardia, valor discrepante com o das demais crianças. Em sua avaliação pós-operatória inicial, tinha obtido escore de 48, demonstrando importante melhora na qualidade de vida após a cirurgia, já que seu escore pré-operatório era de 98. Esta melhora não se manteve em longo prazo, pois este paciente, portador de Rinite Alérgica, estava há vários meses sem tratamento, o que o tornou bastante sintomático, sobretudo do ponto de vista obstrutivo nasal, elevando sua pontuação no escore e trazendo-lhe prejuízos importantes na qualidade de vida.

Neste momento, é válido ressaltar que crianças em pós-operatório de adenotonsilectomia que sejam portadoras de rinite alérgica devem ter acompanhamento especial, além de receber tratamento adequado para os sintomas alérgicos, evitando que surjam prejuízos futuros para sua qualidade de vida.

Uma possível carência deste estudo é a ausência de avaliação polissonográfica dos pacientes. Entretanto, como o objetivo era avaliar a qualidade de vida, o mesmo pode ser plenamente alcançado, já que o questionário OSA18 tem boa correlação com os achados polissonográficos20,25 e por que muitas vezes não há correlação entre os resultados da polissonografia e a percepção subjetiva dos pais acerca do prejuízo na qualidade de vida da criança.29

Outro possível questionamento seria a avaliação da qualidade de vida da criança utilizando um questionário (OSA18) aplicado não às mesmas, mas sim aos pais. A justificativa para tal é embasada na opinião de Stewart et al.21. O autor considera que devido às diferenças de complexidade da linguagem e vocabulário entre a criança e o pesquisador, a forma mais adequada de avaliar a qualidade de vida da criança com DOS seria levar em conta as respostas dadas pelos pais acerca do problema.

Corroborando esta justificativa, Pal31 afirma que, como é o adulto quem percebe o prejuízo na qualidade de vida da criança e é quem toma a iniciativa de buscar o tratamento médico para a mesma, é adequada a aplicação do questionário de avaliação da qualidade de vida aos cuidadores e não à criança.


CONCLUSÕES

Conforme os dados apresentados, a adenoidectomia/ adenotonsilectomia mostrou-se eficaz no tratamento das crianças com DOS secundários à hiperplasia adenotonsilar, melhorando bastante sua qualidade de vida no pós-operatório imediato e mantendo esta melhora mesmo em longo prazo.

Confirmou-se também a validade do questionário OSA18 como ferramenta útil na avaliação da qualidade de crianças com DOS antes e após adenoidectomia/adenotonsilectomia.


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1 Médico, Residente Otorrinolaringologia. Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Walter Cantídio HUWC./Universidade Federal do Ceará - UFC.
2 Mestre, Médica Assistente do Serviço de Otorrinolaringologia do HUWC/UFC.
3 Doutor, Professor Adjunto da disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da UFC. Coordenador da Residência Médica de Otorrinolaringologia do HUWC/UFC. Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Walter Cantídio. Departamento de Cirurgia. Universidade Federal do Ceará.
Endereço para correspondência: Hospital das Clínicas/UFC - Serviço de Otorrinolaringologia - Rua Capitão Francisco Pedro 1290 Bairro Rodolfo Teófilo Fortaleza CE 60430-370.
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBORL em 31 de maio de 2007. cod.4569
Artigo aceito em 25 de agosto de 2007.