INTRODUÇÃOAs fissuras labiopalatinas congênitas (FLP) desenvolvem-se de maneira disforme na face, durante o período embrionário e o início do fetal, sendo representadas, clinicamente, pela ausência do fechamento do lábio, palato ou ambos. Sabe-se que, nessa população, a presença da otite média com efusão (OME), atribuída à disfunção da tuba auditiva, é quase universal. Em estudos com crianças com FLP foi possível observar que 40% tinham a pressão do pico, ao exame timpanométrico, dentro dos padrões de normalidade1 e 25% apresentam perda auditiva condutiva variando de leve a severa2.
As freqüentes OME nesta população ocorrem pela falta de fusão da musculatura do palato, o que reforça a teoria da hipoventilação da orelha média (OM) como uma das teorias de etiopatogenia da OME. Os músculos tensor e elevador do palato, perdendo o apoio do correspondente contralateral, deixam de abrir eficazmente a tuba auditiva, pela deformação do esqueleto cartilaginoso3.
A OME é uma forma especial de otite média, de instalação silenciosa, que se caracteriza pelo acúmulo, na orelha média, de líquido seroso ou de um líquido mucoso tipo "cola" (termo originado do inglês glue ear). Essa doença constitui, atualmente, uma das causas mais comuns de hipoacusia, freqüentemente bilateral, em crianças até 10 anos de idade4.
Apesar de a acuidade auditiva estar presente intra-útero, tal fato não é suficiente para que a criança compreenda informações auditivas e as utilize como instrumento de comunicação. Para que isso aconteça, é necessário que ela adquira habilidades que possibilitem a análise e interpretação dos sons já detectados pelo sistema auditivo periférico5.
Crianças com freqüente hipoacusia, por causa de OME, podem apresentar prejuízo no desenvolvimento de habilidades auditivas, uma vez que um sistema auditivo com alteração periférica pode ser incapaz de decodificar corretamente a mensagem, levando o ouvinte a receber mensagens distorcidas e incompletas. O desenvolvimento das habilidades auditivas envolvidas no processamento auditivo depende de uma capacidade inata e biológica do indivíduo, bem como de sua experiência com o meio. Alterações nessas habilidades podem levar a prejuízos no desempenho acadêmico, atraso de linguagem, dificuldade para entender apropriadamente o que lhe é dito e dificuldade de aprendizagem.
Ao estudar o processamento auditivo de crianças com histórico de otites recorrentes na infância, é possível observar que 62% apresentam alteração em pelo menos uma habilidade auditiva. E as habilidades mais comprometidas seriam a de figura-fundo, integração biaural e memória seqüencial. Desta forma, sugere-se que a audição flutuante, ocasionada pelas otites recorrentes, pode apresentar efeitos negativos no processo de desenvolvimento do indivíduo, pois causam ineficiência nas estratégias de ouvir, algo que pode persistir apesar da inatividade da doença6.
É possível compreender as competências, capacidades e habilidades em lidar com sons observando-se os comportamentos reativos de crianças e adultos de diferentes faixas etárias em diversas tarefas7, tal como as de escuta dicótica, onde dois sons diferentes são apresentados em cada orelha ao mesmo tempo. O Teste Dicótico de Dígitos (etapa de escuta direcionada) é utilizado para avaliar a habilidade de figura-fundo para sons verbais em processo de atenção sustentada7 e atenção seletiva8.
Santos9 (1998) estudou o desempenho de 140 indivíduos destros, com idades entre cinco e 25 anos, no Teste Dicótico de Dígitos, tanto na etapa de integração biaural quanto na de escuta direcionada para a direita e esquerda. Foi obtida porcentagem maior que 90 para o Índice de Reconhecimento de Dígitos, mostrando que o Teste Dicótico de Dígitos é um teste de fácil realização, podendo ser aplicado em indivíduos a partir dos cinco anos. Foi possível concluir que os indivíduos apresentaram vantagem da orelha direita nas duas etapas e que o desempenho no teste foi melhorando conforme a faixa etária aumentava.
Perdas auditivas condutivas nos primeiros anos de vida podem levar a transtornos do processamento auditivo, de atenção e, conseqüentemente, dificuldades de aprendizado da comunicação.
Portanto, o objetivo deste trabalho é verificar o desempenho de crianças com fissura labiopalatina no teste dicótico de dígitos, etapa de escuta direcionada; e compará-los aos de um grupo sem fissura labiopalatina.
MATERIAL E MÉTODO
CasuísticaFizeram parte deste estudo 52 crianças, de ambos os gêneros, na faixa etária de sete anos a sete anos e 11 meses, que foram distribuídas em dois grupos:
G1: grupo controle, formado por crianças sem fissura labiopalatina;
G2: grupo experimental, formado por crianças com fissura labiopalatina.
Critérios de inclusão na amostra para o G1
1) não apresentar fissura labiopalatina ou qualquer síndrome diagnosticada;
2) não apresentar diagnóstico de Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) ou tomar algum medicamento para tal transtorno;
3) ter audição periférica dentro dos padrões de normalidade;
4) ser destro;
5) não apresentar queixa de alteração no processamento auditivo.
Critérios para inclusão na amostra para o G2
1) apresentar fissura labiopalatina transforame ou posforame10.
2) não apresentar diagnóstico de Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) ou tomar algum medicamento para tal transtorno;
3) ter audição periférica dentro dos padrões de normalidade;
4) ser destro;
5) não ter diagnóstico de qualquer tipo de síndrome.
Procedimentos da SeleçãoO G1 foi obtido por meio de contato com duas escolas públicas da cidade de Bauru (SP). Foi enviada uma carta (Anexo 1) aos pais de todos os alunos matriculados na primeira série (190 alunos), explicando a importância desta pesquisa e solicitando que, aqueles que tivessem interesse que seu filho(a) participasse, preenchessem os dados solicitados (nome da criança, nome do responsável e telefone para contato). Em seguida, a própria pesquisadora entrou em contato, por telefone, com os pais, que devolveram a carta preenchida, e realizou os agendamentos. Foram respondidas 70 cartas e o contato telefônico foi realizado com todos. Destes, 15 ligações não puderam ser completadas em razão de o número do telefone estar incorreto ou o telefone estar fora de serviço ou ocupado, ou por não terem sido atendidas as ligações. Para cada criança agendada que não comparecia ao atendimento, um novo contato telefônico era realizado. No caso de nova falta, a criança foi automaticamente excluída do estudo e, assim, 11 crianças foram excluídas. As demais 44 compareceram ao atendimento; destas, 25 foram incluídas no G1. As demais 19 não se encaixavam nos critérios de inclusão do grupo.
Para a obtenção do G2, primeiramente foi providenciada uma lista, no Centro de Processamento de Dados (CPD), com todos os pacientes portadores de fissura de lábio e palato ou palato isolado, que tivessem consulta agendada, entre os meses de janeiro e setembro de 2006, e com sete anos completos na data da consulta. Em seguida foi solicitado ao setor de agendamento que verificasse a possibilidade de encaixar no horário pré-existente os procedimentos desta pesquisa. Assim, foi possível realizar o agendamento de 150 crianças. Destas, 33 faltaram, 90 foram excluídas da mostra com base nos critérios de inclusão no G2, restando 27 crianças diagnosticadas como portadores de fissura de lábio e palato ou palato isolado, que foram incluídas no G2, sendo cinco com fissura do tipo posforame e 22 transforame.
A Tabela 1 apresenta a distribuição da amostra entre os grupos, segundo o gênero.
MÉTODOEste trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, ofício número 233/2005.
Para ambos os grupos, o processo de avaliação constituiu da aplicação de um questionário, que visou obter informações para inclusão ou não das crianças nos grupos, além de verificar a saúde auditiva e aspectos relacionados à habilidade de atenção da criança; bateria de testes auditivos convencionais; e aplicação do Teste Dicótico de Dígitos (etapa de escuta direcionada)11. Todos os procedimentos foram realizados em um mesmo dia, na ordem em que estão descritos.
A bateria de testes auditivos convencionais constituiu-se de:
audiometria tonal liminar, pela qual foram pesquisados os limiares auditivos das freqüências de 250, 500, 1 k, 2 k, 3 k, 4 k, 6 k 8 k Hz;
imitanciometria, pela qual foram obtidos a curva timpanométrica com sonda de 226 Hz e os reflexos acústicos ipsilateral e contralateral das freqüências de 500, 1 k, 2 k e 4 k Hz.
Essa bateria de testes foi realizada anteriormente ao Teste Dicótico de Dígitos, para excluir indivíduos com perda de audição periférica e com função da orelha média alterada.
Os responsáveis pelas crianças participantes deste estudo assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido após leitura da carta de informação.
O Teste Dicótico de Dígitos (etapa de escuta direcionada) consiste em quatro apresentações de uma lista de dígitos dissílabos do português brasileiro, em que quatro dígitos diferentes são apresentados simultaneamente, dois em cada orelha, caracterizando uma tarefa dicótica. A lista de dígitos, elaborada por Santos; Pereira11 (1997) contém 40 pares arranjados aleatoriamente, totalizando 20 apresentações com dois pares em cada, um par em cada orelha. Os dígitos utilizados para formar a lista são o quatro, cinco, sete, oito e nove. Na primeira apresentação, a criança foi orientada a repetir os dígitos percebidos apenas na orelha direita (escuta direcionada para a direita). Na segunda apresentação, os dígitos identificados deveriam ser os percebidos apenas na orelha esquerda (escuta direcionada para a esquerda). Em seguida, o fone de orelha foi invertido e o teste foi repetido em ambas as orelhas. O teste foi aplicado por meio de um audiômetro de dois canais (SD 50), acoplado a um CD player, numa intensidade de 50 dBNS.
Os resultados obtidos foram registrados numa folha de marcação que contém as quatro listas que compõem o teste. O dígito identificado corretamente foi assinalado com um círculo. A seguir foi computado o número de acertos da orelha direita e da orelha esquerda.
Para análise estatística foi utilizada Análise de Variância (ANOVA), com medidas repetidas com três fatores, para verificar associações entre os resultados do Teste Dicótico de Dígitos e as variáveis orelha, gênero e grupo, sendo orelha o fator de repetição. Considerou-se a diferença estatisticamente significativa quando p
<0,05.
RESULTADOSO teste Dicótico de Dígitos (etapa de escuta direcionada) foi realizado em 52 crianças participantes do estudo.
Os resultados da orelha direita e orelha esquerda dos dois grupos amostrados estão descritos na Tabela 2.
É possível observar na Tabela 3 a média da porcentagem de acertos no teste Dicótico de Dígitos, para cada orelha, em cada grupo estudado.
O modelo de análise de variância com medidas repetidas com três fatores (grupo, gênero e orelha), sendo o fator orelha o fator de repetição, foi utilizado para verificar as associações do teste Dicótico de Dígitos. A Tabela 4 mostra que foi encontrada interação estatisticamente significativa entre Grupo e Gênero (p=0,026).
Para fazer as comparações post hoc, foi utilizada a correção de Bonferroni12. Observando os resultados da Tabela 5, é possível verificar que o grupo controle apresentou média estatisticamente maior que o grupo com fissura labiopalatina (p<0,0001), ao se considerar o gênero feminino, e também se constata que o gênero masculino apresentou diferença estatística significativamente maior que o gênero feminino, no grupo com fissura labiopalatina (p=0,0059).
DISCUSSÃONo Teste Dicótico de Dígitos (etapa de escuta direcionada), foi possível observar que o grupo com FLP apresentou porcentagens de acerto inferiores ao grupo controle, tanto para a orelha direita quanto para a orelha esquerda (Tabela 3).
Por meio do Teste Dicótico de Dígitos, etapa de escuta direcionada, pode-se avaliar as habilidades mentais habilidade de figura-fundo e de separação biaural.
É possível observar o desenvolvimento de habilidades mentais correlacionando-se a maturação de funções cognitivas específicas com um estágio particular de desenvolvimento neural, ou ainda, pode-se elucidar o papel da experiência ao moldar a mente e o cérebro13. A experiência desempenha um papel crítico no crescimento final e na sincronização precisa dos circuitos neurais no cérebro14. Durante o desenvolvimento do sistema nervoso, períodos críticos são cruciais para resultados normais e podem ser considerados o tempo no qual os neurônios competem pelos sítios sinápticos; desse modo, o sistema nervoso otimiza as conexões neurais durante este período15. Portanto, o desenvolvimento das habilidades auditivas depende da recepção de estímulos auditivos.
Mudanças na amplitude do estímulo no tímpano irão alterar as taxas de disparos dos neurônios13, o que mostra intensa relação entre a percepção do estímulo auditivo e o desenvolvimento das habilidades auditivas. Assim, pode-se inferir que a privação sensorial causada por infecções de orelha média pode interferir no desenvolvimento das habilidades auditivas de um indivíduo.
A análise estatística do presente estudo mostrou interação estatisticamente significativa para grupo versus gênero, p=0,026 (Tabela 4), o que determinou a análise dos dados separada para cada gênero. Ao se considerar o gênero feminino, o grupo controle apresentou média estatisticamente maior do que o grupo com fissura labiopalatina (p<0,0001) e, para o gênero masculino, não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos. No grupo com fissura labiopalatina, o gênero masculino apresentou diferença estatística significativamente maior que o gênero feminino (p=0,0059) e, no grupo controle, essa diferença entre os gêneros não foi observada (Tabela 5).
Esses resultados mostram que as crianças do gênero feminino que apresentam fissura labiopalatina obtiveram baixo desempenho no Teste Dicótico de Dígitos. Na literatura estudada, não foi observada diferença entre os gêneros no número de acertos em testes dicóticos de dígitos com 1, 2, 3 e 4 pares16, em testes dicóticos não-verbal e consoante-vogal8. Santos9, utilizando o mesmo Teste Dicótico de Dígitos que o presente estudo, não encontrou diferenças entre os gêneros no grupo de crianças estudadas.
Opostamente ao encontrado nesta pesquisa, Jäncke; Steinmetz; Volkmann17 observaram uma tendência de indivíduos do gênero feminino terem pontuação melhor do que o masculino, em tarefa dicótica com consoantes e vogais. Hertrich et al.18 observaram diferenças em relação ao gênero em Teste Dicótico Consoante-Vogalpara estímulo sintético. Quando o estímulo era fala natural, não houve essa diferença.
Deve-se ter muita cautela ao se comparar diferentes testes dicóticos, uma vez que diferentes tarefas dicóticas revelam diferentes resultados17.
Parece existir uma tendência dos indivíduos do gênero masculino apresentarem maior vantagem para a orelha direita do que aqueles do gênero feminino18,19. No entanto, Bellis; Wilber20 em seu estudo com Teste Dicótico de Dígitos em adultos, e Ortiz8 com o Teste Consoante-Vogal e Não-Verbal, não revelaram essa tendência. Da mesma forma, o presente estudo demonstrou que o fator orelha não teve diferença estatisticamente significativa, p=0,078 (Tabela 4).
Para que aconteça um bom desempenho em tarefa dicótica lingüística, é necessário que informações atravessem o corpo caloso para atingirem o hemisfério de dominância para linguagem21,22. Morton; Rafto23 observaram que quanto maior o número de fibras nervosas no corpo caloso, melhor o desempenho em tarefas dicóticas com estímulo consoante vogal, não existindo associação com o gênero.
Neste estudo, a diferença encontrada entre os gêneros deve ser considerada com cuidado, uma vez que esse dado não é coerente com a literatura consultada e pode ser um resultado isolado. Neste caso, novos estudos devem ser realizados, a fim de determinar a influência do gênero na pontuação do Teste Dicótico de Dígitos.
CONCLUSÕESOs resultados obtidos com o presente trabalho permitiram concluir que o desempenho de crianças com fissura labiopalatina no teste dicótico de dígitos (etapa de escuta direcionada) foi diferente para o gênero masculino e feminino, no qual as meninas apresentaram índices de acerto inferiores às do grupo controle. Ressalta-se que apenas um teste de processamento não é conclusivo para caracterizar se um grupoé deficiente, podendo-se até considerar o grupo em estudo comodeficiente, para estudar a eficiência do teste.
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1 Mestre, Fonoaudióloga.
2 Fonoaudióloga, Bolsista.
3 Mestre, Doutoranda.
4 Fonoaudióloga, Mestranda.
5 Doutora, Livre-Docente. Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo
Endereço para correspondência: Mariza Ribeiro Feniman - Departamento de Fonoaudiologia - Al. Otavio Pinheiro Brisolla 9-75 Bauru SP 17012-901.
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBORL em 7 de maio de 2007. cod 4504
Artigo aceito em 22 de julho de 2007.
