INTRODUÇÃO

A Epidermólise bolhosa (EB) compreende um conjunto de afecções bolhosas, de caráter hereditário, com diferentes quadros clínicos e diferentes modos de transmissão genética1-4. Caracteristicamente, os indivíduos afetados desenvolvem bolhas na pele e mucosas, espontaneamente ou após mínimos traumatismos4,5. A EB afeta cerca de um em cada 50.000 nascimentos4. A formação de bolhas nesse grupo de doenças é devido à formação de planos de clivagem na pele e mucosas2,3,5-7. Clinicamente, compreendem três grandes grupos de epidermólise bolhosa: EB simples (autossômica dominante) com bolhas de localização epidérmica e que não deixam cicatrizes; EB juncional (autossômica recessiva) na qual as bolhas situam-se na lâmina lúcida e EB distrófica (autossômica dominante ou recessiva) caracterizada pela presença de atrofia, cistos tipo milium, distrofias ungueais, alterações pigmentares e lesões mucosas2,4.

Reconhecem-se, atualmente, 23 fenótipos de EB, cujo quadro clínico é variável e oscila desde quadros leves até formas letais4. O diagnóstico é realizado através das características clínicas e achados histopatológicos das lesões4. A microscopia eletrônica é o padrão ouro para o diagnóstico, mas a imunohistoquímica (em particular, anticorpo monoclonal) e biologia molecular têm alcançado definições sofisticadas da estrutura e função da junção dermoepidermal da pele normal e das alterações em cada grupo e subgrupo da EB4.

Manifestações otorrinolaringológicas são freqüentes na EB6-11. Estas manifestações estão relacionadas à formação de bolhas nas mucosas (principalmente na orofaringe e esôfago), seguido de ruptura e cicatrização hipertrófica, levando à anquiloglossia, microstomia, estenose de esôfago, estenose de laringe e estenose de vestíbulo nasal. Estenose de esôfago é uma complicação nos estágios avançados, sendo um dos grandes desafios para a especialidade12. Estudos descritivos abordando essa enfermidade ainda não foram publicados no Brasil.

O objetivo deste trabalho foi descrever as manifestações otorrinolaringológicas da epidermólise bolhosa, definindo melhores condutas clínicas e/ou anestésico-cirúrgicas, com conseqüente redução da morbi-mortalidade dos pacientes.


PACIENTES E MÉTODO

Trata-se de um estudo descritivo de 60 pacientes com EB acompanhados e tratados durante o período de Junho de 1999 a Dezembro de 2006. O projeto foi aprovado e registrado no Comitê de Ética e Pesquisa da Instituição sob o nº 136/05.

Os pacientes haviam sido referenciados pela Associação Mineira dos Parentes, Amigos e Portadores de Epidermólise Bolhosa (AMPAPEB) sendo este o critério de inclusão no estudo.

Todos os 60 pacientes foram submetidos a exame clínico otorrinolaringológico completo. Em casos de disfagia foram realizados videofluoroscopia e radiografia contrastada de esôfago, estômago e duodeno (REED).

Em casos selecionados, foi necessária a realização de dilatação esofágica. A indicação do procedimento foi haver evidência clínica e radiológica de estenose esofágica severa. A dilatação esofágica foi realizada com a introdução de ogivas. Todos os procedimentos foram realizados com anestesia geral utilizando-se propofol, quelicim e midazolam. Cada procedimento foi realizado em apnéia e ventilação por máscara até a recuperação dos pacientes. Após os procedimentos, prescreveu-se corticosteróide, na dose de 0.5 a 1mg/kg/5 dias, medicação analgésica (paracetamol ou dipirona) e.ranitidina (150mg/10ml) ou omeprazol (20mg/12/12hs) durante 30 dias, prolongando-se o tratamento de acordo com a sintomatologia dispéptica de cada paciente. Nos pacientes com sintomas dispépticos e engasgos, sem disfagia significativa, administrou-se bloqueador de bomba de prótons ou bloqueador de receptor H2, nas mesmas doses prescritas anteriormente.


RESULTADOS

Dos 60 pacientes que participaram do estudo, 28 (46.6%) eram do sexo feminino e 32 (53.4%) do sexo masculino, sendo a idade média dos pacientes de 14,5 anos, com tempo de início dos sintomas variando desde o nascimento aos 22 anos de idade.

Oito (13.4%) tinham o diagnóstico clínico de EB simples, 51 (85%) de EB distrófica recessiva e um (1.6%) caso de EB adquirida.

Manifestações esofágicas foram encontradas em 28 (46.6%) pacientes. Em todos esses pacientes foram realizadas dilatações esofágicas após confirmação de estenose com estudos radiológicos (Figura 1).




Ocorreram duas complicações: um paciente submetido à dilatação esofágica evoluiu com formação de bolha no pós-operatório imediato, havendo necessidade de internação e cuidados clínicos até ruptura da bolha e retorno da deglutição. O outro apresentou perfuração de esôfago evoluindo com pneumomediastino e pneumoperitônio desde a região da carina até o mesocólon transverso. Este paciente queixou-se de dor retroesternal intensa e dor torácica durante os movimentos respiratórios no pós-operatório imediato. Foi submetido à Rx de tórax que não definiu o diagnóstico. Imediatamente, realizou-se TC de tórax que definiu o quadro de perfuração. Após iniciar clindamicina e gentamicina, o paciente foi encaminhado para a cirurgia geral que drenou o tórax, o mediastino e o abdômen (retroperitônio). O paciente evoluiu bem e recebeu alta hospitalar 30 dias após. Todos os pacientes evoluíram com melhora da disfagia após as dilatações (Figura 2).




Os lábios, a boca, a língua e o pavilhão auricularforam os locais mais acometidos pelas bolhas (Figuras 3 e 4), estando presentes em 32 pacientes (53.3%). Lesões bolhosas em conduto auditivo externo foram evidenciadas em dois pacientes (3.3%), sendo que nenhum deles apresentava sinais de estenose do conduto. Lesões ulcerativas e bolhas nas narinas foram encontradas em 11 pacientes (18.3%), sendo que três deles (27.2%) evoluíram com estenose narinária. Um paciente (1.6%) apresentou alteração laringotraqueal (estenose de comissura anterior) (Tabela 1).




Complicações anestésicas não foram observadas e nenhum paciente desenvolveu lesões cutâneas após os procedimentos.


DISCUSSÃO

A epidermólise bolhosa é um heterogêneo grupo de doenças sistêmicas caracterizada por fragilidade anormal da pele e mucosas3. Recentemente, investigações têm elucidado importantes defeitos genéticos4. Mutações no colágeno tipo VII têm sido identificadas na epidermólise bolhosa distrófica recessiva e dominante, enquanto a epidermólise bolhosa simples tem se mostrado como resultado de mutações nos genes para queratina 5 ou 143. Investigações mostraram que algumas formas de epidermólise bolhosa juncional são causadas por mutações no gene laminina3. Estes achados têm função prática no desenvolvimento de diagnósticos pré-natais acurados e de terapia genética3.

Dependendo do tipo de epidermólise bolhosa, os pacientes podem ter flictênulas na boca, esôfago, narinas, pavilhão auricular e laringe, resultando em considerável morbidade6-11,13-15. Anemia ferropriva é comum devido à perda de sangue que ocorre com a ruptura das bolhas7.

Em relação ao envolvimento extracutâneo, o trato gastrointestinal superior é o local mais freqüentemente acometido7,10. Podem ocorrer flictênulas e microstomia, levando à disfagia e odinofagia7. Achados radiológicos incluem estreitamentos, bolhas, irregularidade na mucosa e hérnia hiatal. A mucosa esofágica pode ser extremamente frágil na epidermólise bolhosa distrófica e perfuração tem sido relatada após endoscopia10.

Bolhas esofágicas geralmente evoluem para cicatrizes e estenoses, causando disfagia e sendo este um dos maiores problemas na epidermólise bolhosa distrófica recessiva7. Complicações como perfuração de esôfago, pneumomediastino, pneumoperitônio e mediastinite devem ser diagnosticadas precocemente, pois podem ser fatais12.

Os dentes são comumente acometidos na EB7,14,16. Tratamento preventivo é necessário e consultas freqüentes para limpeza e aplicação de flúor deverá ser iniciado na infância precoce7,14,16. Na presente casuística, todos os pacientes apresentaram mal estado de conservação dos dentes. Isso se deve à dificuldade de escovação adequada visto que mínimos traumatismos levam à formação de lesões.

Envolvimento da laringe é raro. Quando ocorre, é mais comum na epidermólise bolhosa juncional do que nas formas distrófica e simples8,9,13,17. Acometimento agudo da laringe por bolhas, evoluindo com rouquidão e estridor, implica em imediata intervenção otorrinolaringológica para avaliar sobre a necessidade de traqueostomia2.

Os pacientes com epidermólise bolhosa podem ser submetidos à instrumentação anestésica padrão, embora com maior risco de complicações17,18. Em revisão recente, de 129 induções anestésicas em 32 pacientes com EB, complicação séria não ocorreu em paciente algum submetido à entubação orotraqueal (10 episódios), máscara facial, bloqueio de nervo, agentes intramusculares ou intravenosos, e anestesia local. Similarmente, nenhuma complicação relacionada à entubação foi observada em outro relato de 113 entubações orais e 18 entubações nasais realizadas em 33 pacientes com EB17. É possível que o epitélio colunar pseudoestratificado que reveste a maior parte da laringe e da traquéia os fazem menos suscetível á formação de bolhas por fricção17. Embora se apresente como baixo o risco de complicações, todo instrumento que entre em contato com a pele e mucosa (máscara facial, laringoscópio e tubos endotraqueais) deve estar bem lubrificado17. Gazes lubrificadas estariam indicadas para fixar os eletrodos para monitorização cardíaca, esfignomanômetro e acessos venosos17.

Complicações como perfuração de esôfago, pneumomediastino, pneumoperitônio e mediastinite, devem ser diagnosticadas precocemente, pois podem ser fatais12.


CONCLUSÃO

A EB é doença rara e os pacientes são encaminhados para tratamento das complicações em centros de referência. Portanto, é fundamental que os médicos envolvidos com os cuidados destes pacientes conheçam as condutas necessárias para otimizar o tratamento sem prejuízo adicional à doença.


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1 Médico Otorrinolaringologista, Membro Efetivo do Corpo Clínico do Hospital Municipal de Contagem.
2 Médica, Residente do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da UFMG.
3 Médica Otorrinolaringologista, Membro do Corpo Clínico do Hospital Júlia Kubitschek.
4 Médico Otorrinolaringologista, Membro Efetivo do Corpo Clínico do Hospital Militar do Estado de Minas Gerais.
5 Doutora Professora Adjunto do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Fonoaudiologia da Faculdade de Medicina da UFMG, Otorrinolaringologista Orientadora plena do Programa de Pós-Graduação em Infectologia e Medicina Tropical da Faculdade de Medicina da UFMG.
6 Médico Otorrinolaringologista e Cirurgião de Cabeça e Pescoço, Coordenador da Clínica de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Felício Rocho. Hospital Felício Rocho.
Endereço para correspondência: Clínica de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Hospital Felício Rocho - Avenida do Contorno 9530 3º andar Prado Belo Horizonte MG 30110-934.
Tel. (0xx31) 3292-8128.
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBORL em 12 de junho de 2007. cod.4596
Artigo aceito em 25 de agosto de 2007.