Introdução

A microvascularização da prega vocal (PV) humana se modifica na presença de alterações orgânicas. Esta microvascularização, quando normal, é classicamente composta por arcadas vasculares, onde a tendência ao paralelismo dos vasos em relação ao maior eixo da PV é a principal característica1. As endoscopias intraoperatórias da laringe, sejam rígida (REMS) ou de contato (CEMS)2, permitem análise anatômica e histológica da camada superficial da laringe "in situ" e, especificamente, "in vivo". Entretanto, necessitam ser realizadas sob anestesia geral, como parte integrante da laringoscopia de suspensão3. Desta forma, torna-se claro a impossibilidade de serem realizadas em pacientes normais, sem indicação diagnóstica e/ou cirúrgica de laringoscopia de suspensão. A REMS oferece perspectivas visuais diferenciadas, que variam com a angulação de suas objetivas2. O endoscópio de contato possui uma manopla lateral reguladora do foco e dos aumentos de 60 vezes e 150 vezes, necessitando contato direto com o tecido2.

O cisto de PV é uma alteração congênita ou adquirida que acomete a submucosa da PV provocando um abaulamento do epitélio da mesma, causando alterações fonatórias. Seu tratamento definitivo é cirúrgico. Embora freqüentemente o cisto seja uma lesão unilateral, a PV contra-lateral quase sempre está alterada4. Como existe contato de ambas PVs no momento da fonação, o abaulamento determinado pelo cisto traumatiza a PV contra-lateral, levando ao aparecimento de reação nodular5,6. Tanto a alteração estrutural que predispôs seu aparecimento, quanto o processo inflamatório decorrente do trauma fonatório, podem levar a alterações dos microvasos das PV7.

O objetivo deste estudo é analisar a microvascularização da prega vocal humana acometida por cisto e compará-la com a da prega vocal contra-lateral acometida por reação nodular, "in vivo" e "in situ", através das endoscopias rígida e de contato da laringe.

Material e Método

Durante o período de janeiro de 1997 a julho de 2001 foram selecionados 36 (trinta e seis) pacientes portadores de cisto unilateral de PV, com reação nodular contra-lateral. A idade variou de 8 a 57 anos, com média de 29,33 anos e mediana de 31,50 anos. Em relação ao sexo, 24 pacientes eram do feminino e 12, do masculino. Foram incluídos somente pacientes com queixa de disfonia crônica acentuada, que ao exame vídeo-estroboscópio apresentavam cisto unilateral de PV com lesão nodular reacional contra-lateral, e com indicação de tratamento cirúrgico. Foi considerado como cisto a presença de lesão intracordal determinando abaulamento da mucosa e "zona silente" à estroboscopia, com formação de fenda vocal irregular ou duplo fuso. A reação nodular contra-lateral foi definida como a presença de espessamento epitelial em posição simétrica ao cisto, de menor volume e sem comprometer a mobilidade da mucosa à estroboscopia. A confirmação diagnóstica foi intra-operatória, com confirmação dos aspectos de lesão cística intracordal e do espessamento epitelial contra-lateral através da microscopia, REMS e palpação. Os casos que apresentaram "zona silente" sem abaulamento, que foram submetidos à exploração cirúrgica e tiveram a confirmação da presença de cisto e reação nodular contra-lateral durante o intra-operatório também foram incluídos na pesquisa, independente da sua origem congênita ou adquirida.

Foram excluídos os pacientes portadores de cistos bilaterais, história de laringite crônica, doença laríngea por refluxo gastroesofágico, tumores, traumas, paralisias ou estenose laríngea. Também foram excluídos os pacientes submetidos anteriormente à microcirurgia de laringe, à radioterapia ou à intubação prolongada.

Todos os pacientes foram submetidos a anamnese completa conforme protocolo, sendo tabulados os dados relativos à idade e ao sexo. Todos foram submetidos a laringoscopia de suspensão sob anestesia geral, sendo realizada a REMS com endoscópios rígidos da marca Karl-Storz. Como o objetivo principal dessa pesquisa foi avaliar a microvascularização das PVs, antes de qualquer manipulação da mesma foi realizada a inspeção através da REMS, com a seqüência de utilização dos endoscópios rígidos de 0º, 30º, 70º e 120º; e o de contato de 0º.

Para normatizar a análise da laringe, objetivando analisar a face superior, bordo livre e face inferior (sub-glote) das PVs, o exame foi subdividido em 3 etapas:

a. Etapa 1 - Avaliação panorâmica da região glótica (Figura 1).

b. Etapa 2 - Avaliação específica da região glótica, que foi subdividida em 3 áreas:

- Área I: corresponde à comissura anterior e terços anteriores das PVs (Figura 2).

- Área II: corresponde ao terço médio de ambas pregas vocais (Figura 3).

- Área III: corresponde a região glótica posterior, com atenção especial ao terço posterior das PVs e da regiões aritenoideas (Figura 4).

c. Etapa 3 - Avaliação da face sub-glótica das PVs (Figura 5).

O registro foi analisado sempre pelo mesmo examinador, que classificou os microvasos de acordo com sua morfologia, disposição, quantidade e relação com as lesões cística e nodular, enquadrando-os nas áreas I, II, III e face sub-glótica das PVs.

a) Paralelo: aquele que tende ao paralelismo com relação ao eixo maior da PV, porém com defeitos anátomo-vasculares:

a.1) Paralelo Amputado: apresenta uma interrupção repentina.

a.2) Paralelo Ectásico: apresenta alargamento no seu calibre (Figura 6).

a.3) Paralelo Tortuoso Leve: apresenta apesar da tendência ao paralelismo, tortuosidade.

a.4) Paralelo Tortuoso Saca-rolha: apresenta apesar da tendência ao paralelismo, tortuosidade acentuada com aspecto de saca-rolha.

a.5) Paralelo em Alça: forma uma alça de retorno.

a.6) Paralelo com Anastomose: apresenta comunicação lateral com outros vasos paralelos, formando uma rede vascular.

b) Transversal: aquele que apresenta tendência a ser perpendicular ao maior eixo da PV, porém possuidor de anomalia de forma e/ou quantidade.

b.1) Transversal Sinuoso Único: quando apresenta tortuosidade única (Figura 7).

b.2) Transversal Sinuoso Múltiplo: quando apresenta tortuosidade múltipla, independente da quantidade.

c) Puntiforme: quando o microvaso apresenta aspecto de ponto hemorrágico pequeno. Subdivide-se em:

c.1) Puntiforme Único: quando é isolado e único (Figura 8).

c.2) Puntiforme Múltiplo: quando se apresenta em multiplicidade.

d) Ramificado: quando apresenta ramificações, sendo subdividido em:

d.1) Ramificado em Rede: apresenta ramificações em pequena quantidade, formando uma rede vascular não paralela.

d.2) Ramificado Aracnóide: apresenta múltiplas e pequenas ramificações oriundas de ponto vascular concêntrico (Figura 9).

Para análise, as PVs dos pacientes foram separadas em dois grupos: o Grupo Cisto, correspondendo às PVs acometidas por cisto, independente do lado, e o Grupo Reação Nodular, correspondente às PVs acometidas por reação nodular contra-lateral, topograficamente simétricas.

Também foram analisadas as laringes, individualmente, correlacionando os achados da PV portadora de cisto com os da PV contra-lateral acometida por reação nodular, classificadas por área e relacionadas por sexo.

Foram utilizados testes do Qui-quadrado e Exato de Fisher na pesquisa significância entre os dados observados, adotando-se nível de significância de 95% (p<0,05), como preconizado para os ensaios biológicos.

Resultados

O total de microvasos alterados encontrados nas PVs acometidas por cisto e reação nodular contra-lateral está representado na Tabela 1.

A ocorrência de microvasos alterados observados nas PVs acometidas por cisto e por reação nodular contra-lateral está representada no Gráfico 1.

A proporção de microvasos alterados nas PVs acometidas por cisto e por reação nodular contra-lateral, relacionadas por área, está representada no Gráfico 2.

Discussão

A semiótica laringológica encontra-se em estágio bastante avançado8,9. Apesar de todo este avanço tecnológico, algumas doenças laríngeas ainda são de difícil definição, como a diferenciação entre nódulos vocais bilaterais, cisto bilateral e cisto unilateral com reação nodular contra-lateral10-16.

Como as alterações vasculares estão intimamente relacionadas a alterações estruturais e doenças inflamatórias das PVs17-19, estudamos a vascularização das PVs acometidas por cisto unilateral associado à reação nodular contra-lateral (Figura 1).

Embora fosse ideal comparar a vascularização dessas PVs com um grupo controle de PVs normais, isso não foi possível, pois a REMS necessitam de anestesia geral para sua realização. Ainda que indivíduos com PVs normais sejam submetidos a anestesia geral para realização de qualquer outro procedimento cirúrgico, não existe indicação de serem submetidos a laringoscopia de suspensão, condição necessária para realização da REMS. Poderíamos ainda selecionar pacientes que apresentassem uma PV com cisto e a outra normal. Entretanto, a PV contra-lateral ao cisto quase sempre apresenta algum tipo de alteração resultante do trauma exercido na PV normal, pela saliência do cisto, durante a fonação.

Não sendo possível selecionar um grupo controle, optamos por comparar as PVs acometidas por cisto com a contra-lateral acometida por lesão nodular reacional. Essas duas condições apresentam histopatologia distintas. Enquanto o cisto acomete a lamina própria, onde se localizam os vasos das PVs, a reação nodular acomete o epitélio, que é superficial em relação ao nível de localização dos vasos sanguíneos20. Desse modo, pudemos analisar as alterações vasculares decorrentes dos distúrbios de camadas distintas da mucosa das PVs, o que pode justificar a ocorrência de maior quantidade de alterações microvasculares acompanhando os cistos.

Para essa análise utilizamos como método básico as endoscopias rígida2,21-23, uma vez que permitem avaliar os vasos sob magnificação, "in vivo" e "in situ". Embora possível, esses vasos são difíceis de serem detectados com avaliação macroscópica11.

A vascularização da laringe apresenta características específicas. Provém das artérias carótidas externas através da artéria tireóidea superior e das artérias subclávias (tronco tireocervical), através da artéria tireóidea inferior, que bem próximo à penetração no órgão, diferenciam-se em artérias laríngeas superior, ântero-inferior e póstero-inferior, bilateralmente1,24,25. Nas PVs assumem distribuição em arcadas vasculares1, paralelas à borda livre, acompanhando as fibras fibroelásticas, favorecendo os movimentos vibratórios da mucosa vocal1,26. Em menor quantidade alguns microvasos apresentam trajeto transversal ao grande eixo da PV, porém enfrentam a barreira anatômica do ligamento vocal, que é praticamente avascular e dificulta a passagem dos vasos para as regiões mais superficiais da PV1,26.

As alterações anatômicas da mucosa da PV, seja congênita ou adquirida, podem prejudicar sua vibração levando à disfonia18,27, ocorrência que foi observada em todos os pacientes desta amostra.

Os vasos das PVs localizam-se na lâmina própria da mucosa, camada localizada logo abaixo do epitélio vocal. O cisto geralmente localiza-se no chamado Espaço de Reinke, que corresponde à camada superficial da lâmina própria, podendo alcançar o ligamento vocal. Essa situação anatômica relaciona-se com a porção terminal e superficial das arcadas vasculares das PVs17,28. Desse modo, o cisto interage diretamente com esta vascularização, justificando o grande número de vasos alterados e relacionados ao mesmo.

Esse fato pode ser decorrente do efeito de massa exercido pelo cisto, deslocando e bloqueando os microvasos na lâmina própria, ou decorrente da irrigação primária nutridora do cisto, que poderia não respeitar o paralelismo dos vasos normais. Isso justificaria em parte a heterogeneidade dos tipos de microvasos observados nas PVs que contêm lesões císticas (Tabela 1, Gráfico 1).

Por outro lado, as lesões nodulares reacionais que acometem as PVs contra-laterais ao cisto localizam-se na camada mais externa, ou seja, na região do epitélio, podendo alcançar a membrana basal5,17,27-29. Sendo esta zona anatômica praticamente avascular, a probabilidade de ocorrerem alterações da distribuição normal dos vasos pela presença das lesões nodulares é diminuta, mesmo que o trauma do cisto durante a vibração da mucosa possa gerar um processo inflamatório. Isto justifica o pequeno número de microvasos alterados observados nas PVs com reação nodular detectados na nossa avaliação (Tabela 1, Gráfico 1).

O quadro sintomatológico característico das lesões orgânicas (cisto e reação nodular contra-lateral) é dominado pela disfonia, justamente pela interposição destas lesões no momento fonatório. Sendo o cisto freqüentemente acompanhado por alterações vasculares, é possível que estas também prejudiquem a vibração da mucosa vocal, contribuindo para disfonia2,18.

O terço médio das PVs foi a região mais acometida pelos cistos e reações nodulares e também de maior observação de alterações vasculares (Figura 3). Achado concordante com Pontes et al. (1994), que observaram nessa região maior concentração de vasos em exames vídeo-endoscópicos ambulatoriais. Além da possível etiologia estrutural do cisto (congênita), os possíveis traumas fonatórios, infecções repetitivas e fistulização podem levar a alterações da vascularização ou exacerbar alterações pré-existentes29,30. Dessa forma, estudamos não só a região em que existia a lesão, mas também as regiões adjacentes. Para essa análise, avaliamos as áreas I, II, III e sub-glótica, que correspondem às regiões anterior, média e posterior, além da face sub-glótica das PVs (Figuras 2 a 5).

A REMS, por possuir em seus telescópios lentes com angulações variadas, oferece, além da proximidade, análise detalhada de áreas de difícil acesso da endolaringe, permitindo melhor análise da vascularização2 (Figura 6).

Para podermos descrever os microvasos, sistematizamos uma nomenclatura descritiva das várias alterações vasculares, baseando-se em publicações anteriores7,11,19 e na experiência do autor. Na literatura pesquisada essa nomenclatura é muito variável, utilizando-se de maneira generalizada termos como ectasia, varize, cordão vascular e hemorragia para condições semelhantes.

A fim de facilitar o entendimento do tipo morfológico de cada microvaso alterado desenvolvemos nomenclatura própria. Do total de 145 alterações microvasculares detectadas, 135 (93,1%) aconteceram relacionadas ao cisto e 10 (6,9%) relacionadas à reação nodular contra-lateral. Foram detectados 10 tipos de alterações microvasculares em presença do cisto. Desses o microvaso tipo Paralelo Tortuoso Leve foi o mais freqüente, seguido pelos tipos Transversal Sinuoso Único e Paralelo Ectásico (Figura 6). Apesar da prevalência de algumas alterações microvasculares sobre outras e sua significância estatística, não podemos supervalorizá-las em detrimento daquelas menos prevalentes. Isso porque esses microvasos menos prevalentes podem ser observados em outras doenças e até mesmo podem ser típicos das PVs acometidas por cisto (Figura 1). Estudos mais específicos sobre o cisto e comparativos deste com outras lesões orgânicas poderão ser úteis para entendimentos futuros.

O microvaso tipo Paralelo Tortuoso Leve foi o mais freqüente tanto no cisto como na reação nodular, sugerindo ser um aspecto inespecífico, podendo estar relacionado ao processo inflamatório que acompanha essas doenças e não necessariamente à alguma lesão específica (Figura 4). Os microvasos tipo Transversal Sinuoso (Único ou Múltiplo) e Ramificado (em rede ou aracnóide) foram freqüentemente relacionados aos cistos e podem ser considerados um forte indicador dessa doença (Figuras 7 e 9).

É importante salientar que na literatura pesquisada não há registro de alterações microvasculares acompanhando as lesões nodulares. Além do tipo Paralelo Tortuoso Leve, observamos a ocorrência dos tipos Puntiforme Único e Puntiforme Múltiplo, sendo que esses últimos foram de ocorrência exclusiva da reação nodular, podendo sugerir esta particularidade nesse tipo de lesão orgânica (Figura 8).

Outro fator que poderia influenciar na maior ou menor ocorrência de microvasos alterados é o sexo dos pacientes. As mulheres são mais susceptíveis a alterações vasculares como fragilidade capilar e tromboses, podendo gerar mais alterações vasculares nas PVs de pacientes do sexo feminino. Entretanto, não observamos essa correlação.

Nossos achados ressaltam que a presença do cisto na lâmina própria interfere no arranjo dos microvasos das PVs, o que acontece em menor grau quando na presença da reação nodular contra-lateral, que acomete o epitélio da PV, que é mais superficial em relação a esta conformação vascular. Deste modo, quando houver dificuldade na diferenciação entre cisto bilateral, nódulos bilaterais ou cisto unilateral com reação nodular contra-lateral, a observação de microvasos alterados e não puntiformes à laringoscopia ou à laringoestroboscopia sugere fortemente a presença de lesão cística.



Conclusões

As pregas vocais acometidas por cisto apresentaram maior ocorrência de alterações microvasculares, e em maior diversidade, do que as pregas vocais contra-laterais acometidas por reação nodular. Enquanto predominaram microvasos tortuosos e ectásicos na presença de cisto, vasos puntiformes ocorreram exclusivamente nas lesões nodulares.

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[1] Professor Chefe da Disciplina O.R.L./U.F.S., Presidente do CEAOF/Sergipe, Mestre em O.R.L./PUC-RJ, Doutor em O.R.L./USP-SP.
[2] Livre Docente em O.R.L./USP-SP, Professor Livre Docente e Associado da Disciplina O.R.L./USP-SP.
[3] Doutor em O.R.L./USP-SP, Professor Livre Docente da Disciplina O.R.L./USP-SP.

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