INTRODUÇÃO

O manuseio de estenose traqueal ou subglótica é motivo, ainda hoje, de controvérsias, e um dos tratamentos imediatos adotados, a traqueotomia, não é isenta de riscos. Estes incluem sangramento, pneumotórax, obstrução da cânula por rolha de secreção, extrusão da cânula traqueal, dificuldade para chorar, falar e taxa alta de mortalidade (2 a 24%)1-4.

Outro tratamento cirúrgico, a laringotraqueoplastia, tem como princípio incisão da cartilagem cricóide dos 2 primeiros anéis traqueais e colocação de um molde traqueal por 2 ou 3 semanas. A taxa de sucesso dessa técnica era de 75%3-5.

Prescott6 desenvolveu essa mesma técnica mas com colocação de um enxerto de cartilagem costal. Segundo ele e outros autores7-18, esse tipo de procedimento permitia uma extubação precoce, sem o uso de molde e com taxas de sucesso de 70 a 80% dos casos.

Outros procedimentos envolvem ressecções traqueais e anastomose término-terminal19-24. Essas cirurgias podem ser necessárias após trauma, cirurgias oncológicas ou estenoses de origem inflamatória, tumorais ou pós intubação. Geralmente ressecções até 6 a 8 cm podem ser reparadas usando anastomose término-terminal isoladas ou associada ao uso de próteses, enxertos de cartilagem nasal, costal e traqueal5,6,9,25,26. Freqüentemente, nestas cirurgias, o epitélio colunar ciliado transforma-se em epitélio escamoso com áreas de metaplasia epitelial e formação de tecido de granulação, obstruindo a luz traqueal17,27,28. A associação dessas alterações regenerativas epiteliais com reabsorção da cartilagem traqueal pode levar à formação de estenose circunferencial e, conseqüentemente, obstrução respiratória. A estenose resultante requer outras cirurgias, tais como dilatações e moldes de silicone ou metais25. Entretanto, mesmo com essas técnicas, há um potencial grande de complicações como: sangramento, erosão, deslocamento do molde, redução do lúmen, inflamação e formação de tecido de granulação25,26,29. É compreensível, portanto, que técnicas reconstrutivas traqueais usando materiais aloplásticos ou teciduais, em tese capazes de provocarem menor reação inflamatória, ao mesmo tempo que asseguram adequado lúmen traqueal, são motivos de constantes pesquisas9-17. O presente estudo tem por objetivo observar as características de regeneração do epitélio traqueal, ocorrência ou não de reabsorção cartilaginosa e luz traqueal adequada em transplante de traquéia.

MATERIAL E MÉTODOS

Cinqüenta e uma cobaias (Cavia Porcellus) de idade, peso e sexo variáveis, foram randomizados em grupos, de acordo com o tempo de observação dos animais (Tabela 1). Os animais foram submetidos à cirurgia, após anestesia intraperitoneal com pentobarbital (50 mg/kg de peso). Sob condições de assepsia, a traquéia cervical era exposta através de uma incisão mediana, após separação dos músculos e fascia pré-traqueal. Suturas de reparo foram colocadas na parede anterior da traquéia acima e abaixo do segmento a ser excisado. Depois da ressecção de 6 anéis traqueais, o homoenxerto traqueal foi colocado e suturado com fio mononylon 8.0, sutura término-terminal, pontos separados, sendo realizada, em primeiro lugar, a anastomose inferior.

O homoenxerto traqueal foi obtido de cobaias com idade e pesos semelhantes ao dos animais do grupo transplantado. A traquéia cervical foi excisada, retirando-se em média 6 a 8 anéis traqueais. A técnica de preparação e conservação deste enxerto, resumidamente, foi: lavagem com soro fisiológico, retirada do epitélio respiratório e partes moles e conservação em solução de formolaldeído 4,5% pH 5.6 durante 2 semanas. Antes do transplante, o homoenxerto foi lavado e embebido em solução fisiológica no mínimo por 2 horas, método este descrito com detalhes na literatura 4,9-11,13-16.

Os animais foram mantidos em cativeiro e sacrificados, conforme esquema da Tabela 1. Cinco animais foram eliminados do estudo, pois foram a óbito no primeiro dia do pós-operatório devido a depressão respiratória. Após o sacrifícios dos animais, os fragmentos traqueais foram preparados histologicamente com coloração para hematoxilina-eosina (HE), ácido tricrômico de Masson e ácido periódico de Schiff (PAS). Os cortes histológicos foram realizados transversalmente e longitudinalmente. Foram estudados os seguintes aspectos: lúmen da traquéia transplantada, reepitelização, reabsorção cartilaginosa e reação inflamatória.

RESULTADOS

Nos animais com 3 dias de sobrevida, observamos exsudato fibrino-leucocitário na luz traqueal, com epitélio descamativo, destacando-se da parede traqueal. Intenso processo inflamatório neutrofílico acometia cório e submucosa, estendendo-se para adventícia e partes moles peritraquéias, inclusive da traquéia receptora (Figura 1A e 1B). Próximo à região da anastomose, na área receptora, notavam-se focos de metaplasia escamosa em 7 dos 9 animais deste grupo. O epitélio era reativo, constituído de células de núcleos volumosos, hipercorados e nucléolos evidentes. Aos 7 dias, encontramos exsudato fibrino-leucocitário compacto na luz traqueal, formando, às vezes, uma rolha traqueal. No enxerto próximo à anastomose, havia formação de epitélio escamoso reativo, hiperplasia de células basais e tecido de granulação com algumas células gigantes do tipo corpo estranho ao redor dos fios de sutura. Nos animais do subgrupo 3 (14 dias), o epitélio de revestimento do enxerto era formado de 1 a 3 camadas de células, preenchendo quase toda a área transplantada (Figura 1C e 1D). Em 2 animais, observamos a formação de células caliciformes e áreas de epitélio ciliado próximo à anastomose.

Nos animais com observação tardia (30 dias), havia estenose parcial da traquéia doadora, em graus variáveis, mas com adequada luz traqueal. Em 7 animais, o enxerto estava revestido totalmente por epitélio respiratório e, em 2, o epitélio era escamoso com 3 camadas de células em áreas centrais à anastomose. Nas áreas com epitélio reativo (metaplasia epitelial) o infiltrado inflamatório era neutrófilico com raros linfócitos no cório e submucosa (Figura 2A). Mesmo em áreas que o epitélio de revestimento do enxerto era do tipo respiratório, ocorreu intensa proliferação celular, congestão vascular no cório e submucosa. Nas regiões de anastomose, observamos, ao redor dos fios de sutura, reação granulomatosa constituída de histiócitos e células gigantes com focos de reabsorção cartilaginosa.

Nos animais do subgrupo 60 dias, o epitélio de revestimento do enxerto era do tipo respiratório com inúmeras células caliciformes e presença de cílios (Figura 2B). Em 3 animais, havia glândulas subepiteliais em meio ao tecido conjuntivo denso, revestidas por epitélio cilíndrico simples pseudoestratificado com células calidiformes. Em outros 3 animais, foram observados, na região da anastomose, focos de metaplasia escamosa, reabsorção cartilaginosa, graus variáveis de desestruturação traqueal e estenose parcial do enxerto. Os animais com tempo de observação de 120 dias mostravam, no cório e submucosa, fibroblastos jovens com formação de fibras elásticas em meio a tecido conjuntivo denso. O epitélio era cilíndrico, ciliado, com inúmeras células caliciformes produtoras de muco (Figura 2C e 2D).





DISCUSSÃO

Um dos critérios para avaliar uma adequada prótese traqueal é a qualidade da reepitelização na traquéia transplantada5,11. Vários autores descreveram as características da regeneração epitelial bem como a sua origem e a formação de tecido de granulação traqueal3,7,12,27,28,30. Para Morfitt et al. (1955)7, a regeneração epitelial ocorre a partir da região da anastomose, dos tecidos moles adjacentes e da traquéia receptora. Nos primeiros dias, até a terceira semana, observa-se epitélio cubóide multiestratificado. Atamanyuk e Melrose (1965)14 descreveram que essas alterações histológicas tipo metaplasia epitelial e epitélio escamoso são fases evolutivas da regeneração epitelial, acompanham as fases em que a agressão é maior e tendem a desaparecer em fases com predomínio da reparação tecidual16. Outras alterações, como a hiperplasia de células basais e aumento da secreção glandular, também aparecem no início da regeneração epitelial, estando intimamente associadas à agressão cirúrgica e às fases reparativas de qualquer injúria tecidual16,17,27,28.

Essas alterações foram observadas por nós em todos os animais. Nos primeiros dias, até 1 semana, ocorria intenso processo inflamatório neutrofílico que agredia e descamava o epitélio do transplante. Porém, logo cedo, já na segunda semana, começava uma fase reparativa, com epitélio escamoso de 1 a 3 camadas de células, próximo à anastomose traqueal, com posterior evolução para epitélio respiratório. Em 30 dias, o epitélio do tecido transplantando não apresentava quase sinais de atividade inflamatória aguda, exceto a observação de grande quantidade de células caliciformes produtoras de mucina. A persistência destas células constitui sinal de atividade inflamatória residual e a formação de muco obstruindo as vias aéreas explicaria muito das complicações e óbitos que ocorrem em fases mediatas e tardias do pós-operatório1-3,6,9,1617.

É nesse período, após 4 a 6 semanas do transplante, que começa a haver substituição das áreas de reabsorção cartilaginosa, próximas às áreas de anastomose, por tecido conjuntivo denso. Estas áreas são mais frágeis e é nelas que se observa diminuição da luz traqueal (estenose). Para alguns autores estas alterações (processo inflamatório crônico, tecido cicatricial e estenose) poderiam estar associadas a uma rejeição ao tecido transplantado. Nesses casos o uso de drogas imunossupressoras, entre elas, os corticóides, ou mesmo a esplenectomia, seriam úteis, como meios terapêuticos de retardar ou diminuir a intensidade da rejeição19-22.

Em nosso trabalho não usamos nenhuma técnica imunossupresora para minimizar a rejeição ou diminuir o processo inflamatório pois entendemos que muito mais que uma rejeição em si, a formação de tecido cicatricial teve como causas: (1) a desvitalização da cartilagem pela técnica de conservação do enxerto ou (2) pelo trauma da técnica cirúrgica. Mesmo tendo o cuidado, como recomendado anteriormente por Maeda e Grillo23, de se usar fios de sutura com mini-agulhas sob técnicas microscópica e próteses com no máximo seis anéis traqueais para diminuir a tensão na anastomose, notamos que ocorria a fragmentação e necrose parcial da cartilagem traqueal transplantada e receptora, que era substituída por tecido colágeno denso.

Isto também foi observado por outros autores, em estudo com seguimento clínico maior19-22. A cartilagem traqueal era completamente substituída por colágeno com formação de estenose circunferencial parcial ou tardia, 8 a 12 meses após o transplante. Nessas situações, devido à diminuição da luz traqueal, seria de se esperar dificuldade respiratória e mesmo morte dos animais. No entanto, tanto nesses estudos como no nosso, nossos animais não apresentavam estridor e desenvolveram-se normalmente, inclusive com ganho de peso. Então como se explicaria, apesar da reabsorção e fragmentação da cartilagem que o lúmen traqueal era satisfatório? Para alguns autores, e concordamos com eles, a permeabilidade da luz traqueal seria explicada pelo aparecimento de fibras elásticas no córion e submucosa da traquéia transplantada, principalmente nos animais com sobrevida de 60 e 120 dias18-22. Estas fibras elásticas, parcialmente responsáveis pelas variações no comprimento, diâmetro e posição da traquéia normal durante a respiração, deglutição e movimentos do pescoço, teriam a capacidade também de manter a luz traqueal, se não em sua totalidade, em dois terços dela. Outros fatores, não excludentes, seria a formação de tecido colágeno e a calcificação em grande parte da cartilagem transplantada.

CONCLUSÃO

Embora ocorra reepitelização do enxerto, a persistência de processo inflamatório residual em fases tardias do transplante (120 dias) e a própria formação de tecido cicatricial com conseqüente estenose mostram que aspectos relacionados com a manutenção do lúmen traqueal e rejeição tecidual merecem novos estudos antes de uma inserção definitiva dessa técnica em cirurgias reparativas da traquéia no homem.

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[1] Livre-Docente em Otorrinolaringologia do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP.
[2] Professor Assistente do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP.

Endereço para Correspondência: Prof. Dr. Jair Cortez Montovani - Faculdade de Medicina de Botucatu - Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho" UNESP 18.618-0000. - Fax (0xx14) 6822-0421