INTRODUÇÃO

A respiração é um processo de vital importância para o individuo, pois tem como função a absorção do oxigênio para os tecidos e remoção do gás carbônico. Quando o ar inspirado não é adequadamente preparado, antes de ser levado aos pulmões, provoca modificação dos mecanismos pulmonares com conseqüente oxigenação inadequada do organismo.1

Para que ocorra a respiração nasal é necessário que haja integridade anatômica e funcional das vias aéreas. A simples obstrução mecânica da passagem de ar é suficiente para que o indivíduo altere a sua respiração com intuito de manter suas funções vitais2, ocasionando, desta forma, a respiração oral que é caracterizada como uma respiração de suplência ou patológica.

Os distúrbios provocados pela substituição temporária do padrão de respiração nasal são superados com o restabelecimento da respiração correta. A continuidade deste quadro, além de alterar as funções de mastigação, deglutição, respiração e fonação, os quais influenciarão no desenvolvimento e crescimento dos sistemas3, trarão alterações de equilíbrio das forças musculares torácicas e posturais4,5.

Na maioria das vezes, a síndrome da respiração oral está associada à obstrução nasal, devido à predisposição anatômica, ou iatrogênica, mas pode ser decorrente de hábitos deletérios como: sucção de dedos ou uso prolongado de chupeta6.

Considerando que os distúrbios respiratórios normalmente são problemas de caráter multifatorial, fica difícil definir claramente a etiologia da respiração oral7. Na infância, qualquer doença, acidente, estado alérgico, gripe, pode obstruir as vias aéreas superiores e com o tempo criar o hábito de a criança respirar pela boca. A amamentação é o método ideal para preveni-la, pois o uso de aleitamento alternativo e do desmame precoce predispõem ao desenvolvimento de quadros alérgicos, que vão facilitar a mudança do padrão respiratório8 e, conseqüentemente, a ocorrência de hábitos orais deletérios9-11.

Na atualidade, a respiração oral é considerada um problema de Saúde Pública e, devido à sua complexidade, várias áreas de saúde têm evidenciado um crescente interesse pelos problemas advindos desta síndrome, pois estes podem comprometer a saúde geral e a qualidade de vida do individuo12-15, pelas limitações e complicações causadas pela patologia9,16,17.

Partindo deste principio, é fundamental o diagnóstico e o encaminhamento precoce do paciente para tratamento multidisciplinar, quando ainda não foram desenvolvidas deformações ósseas na face, alterações cardiorrespiratórias, imunológicas e comportamentais18. Entretanto, a dificuldade de acesso aos serviços públicos e o desconhecimento da população sobre as seqüelas provocadas pela patologia em si podem interferir neste contexto.

Ciente destas condições, é objetivo deste estudo verificar a influencia de fatores socioeconômico e demográficos na determinação do padrão de respiração em escolares da rede pública e particular da cidade do Recife-PE.


MATERIAL E MÉTODO

Tratou-se de um estudo piloto descritivo transversal no qual foram avaliados 143 crianças e adolescentes com idades entre 9 e 10 anos, de ambos os sexos, regularmente matriculadas, nos turnos da manhã e tarde, de duas escolas da região metropolitana do Recife/PE, sendo uma pública e a outra particular.

O diagnóstico clínico do padrão de respiração foi considerado através de dois testes: Teste 1 placa metálica (Glatzel) para verificar a presença de raio de vapor (superior/inferior/ambos) decorrente da respiração e o Teste 2 para avaliar o tempo de permanência de água na boca com os lábios em contato e sem engolir até 3 minutos cronometrados, observando através da comissura labial, se havia esforço no decorrer deste período14.

Para fins de análise estatística foram considerados como respiradores orais aqueles classificados como tal nos dois testes realizados, ou seja, apresentaram vapor na parte inferior ou inferior/superior da placa metálica de Glatzel e permaneceram por menos de três minutos com a água na boca.

Com o objetivo de verificar-se o grau de coincidência interexaminadores quanto ao diagnostico do padrão de respiração foi obtido o índice de coincidência de Kappa cujo valor foi de 0,85.

Os alunos foram selecionados aleatoriamente, por meio de sorteio, no período entre maio e junho de 2006. Para avaliação dos fatores socioeconômicos, os escolares foram entrevistados, após a autorização do consentimento livre e esclarecido pelos pais/responsáveis, utilizando-se um formulário previamente elaborado contendo questões que contemplavam os seguintes aspectos: assistência médica, uso de medicamentos, com quem reside, a estrutura familiar (estado civil dos pais), número de cômodos, onde reside, número de irmãos, escolaridade paterna e materna e tipo de ocupação materna.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade de Pernambuco e seguiu as normas estabelecidas pela resolução 196/96 da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa do Conselho Nacional de Saúde.

Para a análise dos dados foram obtidas distribuições absolutas e percentuais das variáveis na escala nominal e as medidas estatísticas tais como: mínimo, máximo, média, mediana, desvio padrão e coeficiente de variação para a idade (Técnicas de estatística descritiva) e foram utilizados os testes estatísticos: Qui-quadrado de igualdade de proporções ou teste Exato de Fisher quando as condições para utilização do Qui-quadrado não foram verificadas.

Para determinar a influência das variáveis independentes sobre a variável dependente (aluno com padrão respiratório oral) será ajustado um modelo de regressão logística considerando-se as variáveis que foram significantes com a variável dependente ao nível de 20,0% (p < 0,20) no estudo bivariado.

Os dados foram digitados na planilha Excel e o "software" estatístico utilizado para a obtenção dos cálculos estatísticos foi SAS (Statistical Analysis System) na versão 8.0. O nível de significância utilizado nas decisões dos testes estatísticos foi de 5,0%.


RESULTADOS

Dos 143 alunos participantes da pesquisa, 79 (55,2%) eram da escola particular e 64 (44,8%) da escola pública. Quanto ao sexo 54,5% eram do masculino e 45,5%, do feminino. A maioria dos alunos não usava medicamentos, sendo o uso mais elevado entre os alunos da escola particular (21,8% x 4,7%) e destes, a maioria (93,6% x 29,7%) tinha assistência médica.

O percentual de pais separados foi mais elevado entre os alunos da escola pública (50,0% x 22,7%) e o contrário ocorreu com o percentual de pais casados que foi mais elevado na escola particular (73,4% x 43,7%); em relação à questão com quem reside, as maiores diferenças percentuais entre os dois tipos de escola foram registradas para: reside com os dois que teve percentual mais elevado entre os alunos da rede particular (75,9% x 39,1%) e reside só com a mãe que teve percentual mais elevado entre os alunos da rede pública (40,6% x 20,3%); o número maior de pessoas (6 ou mais) que reside na casa tendeu a ser mais elevado na rede pública (34,4% x 17,9%). O número de quartos registrados (3 ou mais) tendeu a ser mais elevado nas residências dos alunos da rede particular (78,4% x 21,6%). Com exceção da ordem de nascimento dos filhos, comprovam-se diferenças significantes entre os dois tipos de escola ao nível de significância considerada para cada uma das variáveis analisadas.

A escolaridade dos pais foi mais elevada na escola particular, visto que 68,4% tinham curso superior e 71,7% dos pais da escola pública tinham apenas 1° grau incompleto; em relação à escolaridade da mãe, observa-se que os percentuais com 1° grau incompleto foi 66,7% na escola pública e de 72,7% de nível superior na rede particular. O percentual de mães que trabalhavam fora foi mais elevado entre os alunos da escola particular (73,4% x 49,2%). Das mães que trabalhavam (fora ou em casa) a maioria era assalariada, sendo que este percentual foi mais elevado na rede pública (79,4% x 65,0%). Com exceção da profissão (autônomo ou assalariado) comprova-se diferença significante entre os dois tipos de escola para as outras variáveis analisadas.

No que se refere ao diagnóstico do padrão respiratório (Tabela 1) verifica-se que o percentual de alunos respiradores orais no Teste 1 (< 3 minutos com a água na boca), foi mais elevado na escola pública (68,7%) com diferença significante. No teste 2, constatou-se que a maioria dos alunos (53,8%) também foram respiradores orais (vapor inferior/ambos), sendo este percentual semelhantemente mais elevado entre os alunos da escola pública (65,6%).




Nas Tabelas de 2 a 5 são exibidos os resultados da avaliação do padrão respiratório segundo as variáveis: tipo de escola, sexo, faixa etária, assistência médica, uso de medicamento, estrutura familiar dos pais, com quem reside, ordem de nascimento, número de pessoas na casa, número de cômodos, escolaridade do pai, escolaridade da mãe, formação da mãe e profissão da mãe.




Os escolares diagnosticados como respiradores orais foram aqueles classificados como tais nos dois testes realizados. Após o cruzamento dos dados, dos 143 escolares, 64 (44,8%) foram diagnosticadas como portadoras de respiração nasal e 79 (55,2%) como respiração oral, sendo este último percentual bem mais elevado entre os alunos da escola pública (67,2%) com diferença significante (Tabela 2). Entretanto, em relação ao gênero, não houve diferença estatística.

O percentual de alunos com padrão respiratório oral foi 9,8% mais elevado entre os alunos que não tinham assistência médica (62,0%), entretanto, com relação ao uso de medicamento os dados foram semelhantes (Tabela 3).

Dos dados quanto à estrutura familiar destaca-se que o percentual de respiração oral foi mais elevado entre os separados (66,0%) e os que não moravam com a mãe ou com o pai e a mãe (68,7%). Foi inversamente proporcional à quantidade de cômodos na casa (72,0% para os que tinham um cômodo), sem associação significante (Tabela 4).

Da Tabela 5 destaca-se que quanto maior o grau de escolaridade do pai e da mãe, menor o percentual de respiração oral, porém sem associação significante.

No ajuste do modelo de regressão logística para a prevalência oral foram consideradas as variáveis independentes: tipo de escola, estrutura familiar, número de cômodos e escolaridade dos pais, variáveis estas que se mostraram associação significante com o padrão de respiração ao nível de 20,0%. No ajuste do modelo a única variável significante a 5,0% foi tipo de escola, motivo pelo qual deixa-se de apresentar o modelo proposto desde que neste caso o problema se reduz a uma análise bivariada.


DISCUSSÃO

A importância do estudo da síndrome da respiração oral se consolida na literatura por este ser um problema de relevância em saúde pública19, pois a sua duração prolongada, pode ocasionar14,15 uma série de conseqüências para o crescimento e desenvolvimento do individuo com repercussões no contexto físico, psicológico e social. Assim, políticas de saúde que contemplem estratégias de prevenção e tratamento precoce devem ser implementadas, buscando-se dentro de uma filosofia multidisciplinar evitar-se o tratamento sintomático3,15,20.

No presente estudo, para o diagnóstico do padrão de respiração realizaram-se 2 testes, cujos resultados são distintos e se complementam21,22: o da placa metálica de Glatzel23,24 associado ao do tempo de água na boca por 3 minutos12. Estes exames são fundamentais, em especial, quando se busca a análise de respiradores orais exclusivos, os quais somente são identificados através do teste do raio de vapor, o qual permite diferenciar os indivíduos portadores de respiração mista.

Em que pese a importância dos referidos testes, ressalta-se que o da água apesar de por si só ter sido eficiente para diagnosticar o padrão respiratório, quando for utilizado de forma isolada, ou seja, nos casos em que a identificação do respirador oral exclusivo não seja necessária, deve-se empregar o tempo de 3 minutos, evitando-se, desta forma, resultados com vieses passíveis de interpretações errôneas. A utilização de períodos menores como de 1 a 2 minutos12,24 podem subestimar a prevalência do problema na população.

A prevalência de respiração oral na amostra estudada foi de 55,2% similar a outros estudos epidemiológicos que verificaram percentuais situados entre 45% e 53,3%21,25-27. No entanto, a literatura é discordante neste item, pois apresenta tanto percentuais maiores (76,6% e 77,7%)7,28, como menores (5% a 30%)29-33. Estas diferenças podem ser explicadas pelas metodologias adotadas em outras pesquisas principalmente no que se refere aos critérios de diagnóstico.

Em relação ao sexo, a literatura relata que a respiração oral é mais freqüente no sexo masculino21, no entanto, constatou-se um discreto predomínio de respiradores orais no sexo feminino (57,7%) comparado ao masculino (52,3%), porém sem diferença significativa, dados que corroboram com um outro estudo no qual houve uma pequena diferença na variável em análise34.

Ao se analisar a influencia do fator socioeconômico no padrão respiratório, verificou-se que a prevalência de respiração oral foi significativamente mais elevada na escola pública (67,2%) em relação à particular (45,6%). Dados semelhantes foram verificados em outro estudo sobre hábitos orais de sucção cuja prevalência de respiração oral foi de 77,7% em uma população menos favorecida economicamente7.

Tendo em vista que a população de baixa renda evidencia-se como de maior risco, pois envolve o fator demográfico e econômico35, indubitavelmente, a prevalência de doenças respiratórias em crianças seria reduzida, se houvesse melhores condições de moradia e menor aglomeração familiar36,37. Este último dado confirma os resultados deste estudo, uma vez que 72% dos escolares que moravam em residências com apenas um cômodo, eram respiradores orais, sendo este percentual decrescente de acordo com o aumento na quantidade de dormitórios (Tabela 4).

Objetivando analisar outros aspectos relacionados às condições socioeconômicas questionou-se aos escolares sobre sua inserção em planos de saúde e o uso de medicamentos (alérgenos). Contatou-se que a maioria (93,6%) dos alunos da escola particular tem assistência médica e a freqüência do uso de medicamentos é maior (21,8%) diferentemente dos alunos da escola pública dos quais apenas 29,7% têm assistência médica e 4,7% usam medicamentos.

Ao se avaliar se a assistência médica e o uso medicamento estão associados com o padrão respiratório verificou-se que a falta de um plano de saúde contribuiu para um percentual mais elevado de respiração oral (62,0%), embora esta variável, bem como a do uso de medicamento, não tenham sido significativas (Tabela 2). Estes dados chamam a atenção, principalmente no nosso meio, de que as precárias condições socioeconômicas agravam as doenças. Devido ao difícil acesso ao especialista no sistema de saúde pública, as camadas de baixa renda nem sempre conseguem assistência necessária, fazendo com que muitos problemas respiratórios passem despercebidos e sem a devida atenção33. Além disso, os indivíduos que têm menor possibilidade de aquisição de medicamentos, categorizados na escola pública, talvez sejam aqueles cuja necessidade do uso de medicamentos é maior.

Indivíduos com dificuldades respiratórias estão mais predispostos a episódios repetitivos de resfriados, tosse espasmódica e rouquidão. Também podem desenvolver diversos distúrbios como: alterações crânio-faciais, má oclusão, lábios ressecados, face sonolenta, olheiras, distúrbios de fala, alterações posturais e de marcha que interferem no rendimento escolar, no desempenho profissional e no relacionamento social21,22,38,39. Além de disso, apresentam maior tendência para desenvolver lesões de cárie e problemas periodontais, devido ao ressecamento da cavidade oral, a qual sem lubrificação necessária, torna-se mais susceptível a instalação de bactérias e a formação de biofilme40.

Analisando os dados da família por tipo de escola constata-se que o percentual de pais casados foi mais elevado na escola particular (73,4%) e o de pais separados na escola pública (50,0%); sobre com quem reside, o maior percentual foi com os dois na rede particular (75,9%) e reside só com a mãe na rede pública (40,6%); o número maior de pessoas que reside na casa foi mais elevado na rede pública enquanto o maior número de quartos registrados foi mais elevado nas residências da rede particular, com diferenças significativas. Entretanto, ao nível de significância de 5% não houve associação entre estas variáveis e o padrão de respiração (Tabela 4).

No que concerne ao aglomerado de pessoas, estes resultados são discordantes de outros estudos, nos quais o alto índice de indivíduos por dormitório apresentou associação com as doenças respiratórias, especialmente quanto ao número de pessoas que compartilham o local de dormir com a criança36,37,41. Condições de moradia desfavoráveis representam um importante fator de risco para as doenças respiratórias42.

Quanto aos indicadores sociais verificou-se que a menor escolaridade dos pais (71,7% e 66,7%) e de mães que não trabalhavam fora foi significativamente mais elevada na escola pública. Ao se avaliar estes fatores em relação ao padrão de respiração, constatou-se não haver associação entre nenhuma das variáveis analisadas. (Tabela 5). No entanto, a prevalência de respiração oral foi mais elevada nos pais e mães que tinham até o 1º grau incompleto.

O tipo de ocupação e a escolaridade dos responsáveis pela família têm sido associados às doenças respiratórias, em diversos estudos, principalmente a escolaridade materna, citada como um importante fator determinante de patologias respiratórias agudas36,37. Assim, quanto mais desfavorável à situação socioeconômica, maior a prevalência e severidade das doenças. No entanto, os distúrbios respiratórios podem variar desde pequenos processos alérgicos até quadros mais agravantes como a apnéia do sono, problemas cujas condições socioeconômicas podem ter diferentes repercussões43.

Neste contexto, fica evidente que a síndrome da respiração oral é um problema que atinge todas as camadas sociais, onde a influencia da conjuntura socioeconômica exerce um caráter diferencial, desde a sua prevenção, através do aleitamento materno44,45 que contribui para a imunização da criança e a adoção de um padrão respiratório adequado, até a criação de oportunidades para o diagnóstico precoce pelo acesso a informações e serviços de saúde.

No entanto, parece ser indispensável a capacitação de equipes multidisciplinares e de assistentes-auxiliares sobre a Síndrome da Respiração Oral, objetivando a obtenção de um diagnóstico preciso e encaminhamento ao tratamento integral, visando melhorias na qualidade de vida de cada assistido.


CONCLUSÕES

1. A prevalência de respiração oral foi elevada na população estudada, sem diferença entre os sexos.

2. Não houve associação entre as variáveis socioeconômicas avaliadas e o padrão de respiração, com exceção do tipo de escola.

3. A respiração oral foi mais prevalente nos estudantes da escola pública.


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1 Doutora, Professora Universidade de Pernambuco.
2 Mestre em Odontopediatria, Doutorado da Faculdade de Odontologia de Pernambuco.
3 Aluna graduação da Faculdade de Odontologia de Caruaru.
4 Doutora, Professora da Faculdade de Odontologia de Caruaru/ASCES.
Faculdade de Odontologia de Pernambuco/UPE Faculdade de Odontologia de Caruaru/ASCES.
Endereço para correspondência: Valdenice Aparecida de Menezes -Rua Carlos Pereira Falcão 811/602 Boa Viagem Recife PE 51021-350.
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBORL em 29 de setembro de 2006. cod. 3421.
Artigo aceito em 21 de outubro de 2006.