INTRODUÇÃO

Zumbido pode ser definido como uma sensação auditiva não proveniente do meio externo, parecendo proceder de uma ou de ambas as orelhas, ou até mesmo da cabeça, sem localização precisa de sua origem1. É, na verdade, um sintoma e não uma doença, acometendo, de acordo com estudos variados, entre 14 e 32% da população, podendo ser incapacitante em até 5% dos casos2. Pode ser, ainda, seqüela de processos patológicos que não mais encontram-se em atividade2.

Dentre as várias classificações propostas para o zumbido, a mais aceita na atualidade é a que o divide em Auditivos (gerados por alterações na orelha, vias auditivas e córtex auditivo) e Para-auditivos (gerados por estruturas vasculares e musculares próximas à orelha e vias auditivas)2.

A fisiopatologia do zumbido apresenta inúmeras lacunas, acreditando-se que possa ser multifatorial em muitos casos2. Dentre as principais teorias postuladas, podemos citar a excitotoxicidade2-4, lesões do Sistema Eferente2,5, desabamento da membrana tectorial6, correlações com a dor7 e ativação de alças psicossomáticas e autonômicas8. É possível que, no futuro, um modelo teórico integre algumas destas teorias.

Além da dificuldade inerente à pouca compreensão da fisiopatologia, há também a dificuldade na mensuração do zumbido e, conseqüentemente, na avaliação dos resultados terapêuticos9. Não existe, ainda, consenso sobre os métodos ideais de mensuração do zumbido. Por ser extremamente subjetivo e influenciado por fatores ambientais e psicossomáticos, muitos resultados com medicamentos e outras formas de tratamento são questionados pelos critérios de mensuração do zumbido empregados10,11.

Pretendemos, neste artigo, realizar uma análise crítica dos principais métodos de mensuração do zumbido existentes.

Acufenometria

Significa "medir os acúfenos" (zumbidos), sendo um dos métodos mais antigos e um dos menos empregados hoje em dia. Engloba um conjunto de técnicas audiológicas para tentar encontrar na audiometria tonal um tom puro que se aproxime do tom do zumbido do paciente6.

Segundo alguns autores, apresentaria também utilidade no topo-diagnóstico das disacusias, partindo-se da idéia de que disacusias condutivas gerariam zumbidos de tonalidade mais grave ("cachoeira", "ondas do mar"), ao passo que disacusias neurossensoriais gerariam zumbidos de tonalidade mais aguda ("cigarra", "apito", "grilo"). As disacusias mistas apresentariam um comportamento mais variado, podendo gerar zumbidos graves ou agudos2,6.

A acufenometria depende sobremaneira da capacidade intelectual e de concentração do paciente, incluindo certa habilidade para perceber sons de tonalidade diferente. Pode funcionar excepcionalmente bem com músicos. Depende muito, também, da experiência do examinador. No caso de zumbidos unilaterais, o exame é mais fácil, pois compara-se o zumbido com tons oferecidos à orelha oposta. Nos casos bilaterais, as tentativas são graduais e sucessivas, apresentando-se tons mais altos e mais baixos até chegar-se a um tom próximo ao zumbido. Mascaramento é necessário na maioria das situações6. A grande maioria dos estudos situa a maior parte dos zumbidos nas freqüências agudas, notadamente entre 6 e 8 kHz6.

A acufenometria tem como principal vantagem a possibilidade de monitoração da real intensidade do zumbido, e, por conseqüência, a monitorização do tratamento, além de auxiliar no topo-diagnóstico das lesões auditivas. Entretanto, possui algumas desvantagens. Em primeiro lugar, a audiometria tonal tenta correlacionar tons puros ao zumbido, que é, em muitos casos, multitonal. Além disso, poucos pacientes são capazes de fornecer uma correlação precisa de seu zumbido com os tons puros, mesmo com examinadores experientes. A acufenometria é de extrema importância no tratamento por mascaramento que, hoje em dia, é cada vez menos utilizado. Em nossa opinião, no caso da acufenometria, as desvantagens superam as vantagens do método.

Escalas Análogo-Visuais (EAV)

É a escala que vem sendo mais freqüentemente utilizada nos estudos sobre zumbido realizados no Brasil10,12-14. Na verdade, consiste em uma forma gráfico-visual de determinar-se o nível de incômodo ou desconforto gerado pelo zumbido, em uma escala de 1 a 10. São valorizados principalmente os itens volume e desconforto.

Ao pedir-se ao paciente que determine uma nota de 0 a 10 para o incômodo gerado pelo zumbido sem o auxílio da figura (como o exemplo da figura 1), o examinador sujeita-se a variações na nota que o paciente pode atribuir em momentos diferentes, de acordo com variáveis relacionadas a fatores psicossomáticos e intelectuais. O uso da figura produz um reforço visual, que pode ser recordado pelo próprio paciente.



A principal vantagem da EAV, além do reforço visual e padronização da resposta, é a sua simplicidade, fator que pode ser decisivo em pacientes intelectualmente menos favorecidos. Entretanto, esta mesma simplicidade pode ser encarada como uma desvantagem do método, uma vez que pode induzir a uma avaliação superficial e variável do problema, devendo, idealmente, ser associada a outros métodos. Acreditamos que para a população brasileira seja, ainda, o método mais aplicável de avaliação.

Tinnitus Handicap Inventory (THI)

Cada vez mais têm sido valorizados métodos que quantificam não só os efeitos diretos de uma determinada doença, mas também os efeitos desta mesma doença sobre a qualidade de vida dos pacientes15,16. Em 1996, Newman, Jacobson e Spitzer publicaram artigo sobre o desenvolvimento do Tinnitus Handicap Inventory, através da observação e críticas de outros métodos, tais como o Tinnitus Handicap/Support Questionnaire, Tinnitus Effect Questionnaire, Tinnitus Severity Questionnaire e Tinnitus Reaction Questionnaire15. De acordo com os autores, seu principal objetivo era criar um método com as seguintes características:

resumido, adequando-se a prática clínica diária;

fácil aplicação e interpretação;

abordagem de vários aspectos do zumbido na qualidade de vida do paciente;

validade e confiabilidade.






Dados clínicos de pacientes com zumbido e dados de outras escalas foram usados no desenvolvimento do THI. Três itens principais são avaliados no THI, a saber15:

reações funcionais ao zumbido, tais como dificuldade de concentração e tendências anti-sociais;

reações emocionais ao zumbido, tais como raiva, frustração, irritabilidade, depressão;

reações catastróficas ao zumbido, tais como desespero, sensação de impotência, sensação de "doença grave", perda de controle e incapacidade de cooperar.

Em nossa opinião, em relação à proposta inicial dos autores, o THI é mais complexo do que as EAVS, mas, ainda assim, aplicável na prática clínica diária. Para a população brasileira, pode não ser de fácil aplicação em muitas situações. Quanto aos itens abordagem de vários aspectos do zumbido, validade e confiabilidade, cremos ser o método bastante válido.

Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS)

Esta escala caracteriza-se, segundo os autores, por ser resumida e de fácil aplicação, tendo como principal objetivo separar os aspectos psicológicos daqueles puramente somáticos. A HADS consiste em 14 itens (cada qual com escalas de 0 a 3), cada um deles dividido em 11 subescalas de 11 itens cada, avaliando aspectos associados à ansiedade e depressão18.

Em nossa opinião, esta escala, além de ser relativamente complexa, avalia somente os aspectos psicossomáticos do zumbido, sendo, portanto, incompleta.

Escala Simplificada de Análise do Incômodo pelo Zumbido (ESAIZ)

Buscando um método simplificado de quantificação do zumbido, priorizando aspectos do quotidiano do paciente afetados pelo zumbido, desenvolvemos esta escala em 2004.

Nossa proposta leva em conta características individuais e eventuais alterações psicológicas encontradas freqüentemente nos portadores de zumbido19. Deriva de observações clínicas em pacientes ambulatoriais e participantes do 1º PAZ (Programa de Auto-Ajuda ao Zumbido), realizado em Volta Redonda, em 20024. Neste Programa, realizamos palestras com otorrinolaringologistas, fonoaudiólogos e fisioterapeutas, além de integração entre os pacientes, com relatos de suas experiências individuais, nos moldes de outros grupos semelhantes, incluindo o GAPZ (Grupo de Apoio a Pacientes com Zumbido), pioneiro no Brasil, da Universidade Federal de São Paulo2.

A escala classifica o grau de incômodo gerado pelo sintoma zumbido entre 0 e 10, segundo as seguintes características19:

(1) Zumbido perceptível somente no silêncio, não interferindo com o sono;

(2) Zumbido perceptível somente no silêncio, faz com que o paciente, pelo menos eventualmente, custe a pegar no sono, sem levar o paciente a procurar assistência médica para obtenção de medicamentos indutores do sono;

(3) A mesma situação acima, com o paciente procurando assistência médica para obtenção de medicamentos indutores do sono;

(4) Zumbido perceptível durante o dia, facilmente mascarado pelos ruídos ambientais;

(5) Zumbido perceptível durante o dia, leva o paciente a evitar ambientes silenciosos;

(6) Zumbido perceptível durante o dia, gerando instabilidade emocional/ irritabilidade;

(7) Zumbido interfere com as atividades profissionais, escolares e/ou domésticas, diminuindo o rendimento de forma geral;

(8) Zumbido levando a atitudes de reclusão e anti-sociais (isolamento, agressividade, etc.);

(9) Zumbido leva a internações por razões de ordem psiquiátrica;

(10) Zumbido leva o paciente a cogitar atitudes drásticas, tais como provocar a surdez, eliminar a orelha e suicídio.

Nos zumbidos tipo 2, o sintoma chama a atenção do paciente, mas, muitas vezes ele nem chega a procurar o médico. A partir do 3, geralmente o paciente procura o médico. A partir do tipo 5, as alterações de caráter psicológico associadas tornam-se cada vez mais importantes. No extremo do tipo 10, podemos citar os casos de pacientes que teriam cometido suicídio em decorrência do zumbido (alguns casos reportados na literatura nacional e estrangeira) e pacientes que propõe destruição do nervo auditivo ao médico19.

Embora possa ser argumentado que esta escala não avalia o sintoma zumbido de forma objetiva, uma vez que, se pudéssemos mensurar objetivamente o zumbido poderíamos obter notas diferentes, nesta escala, em pacientes com zumbidos de mesma intensidade, seu principal valor é em avaliar a progressão do sintoma e os efeitos terapêuticos em um mesmo paciente, uma vez que fundamenta-se em situações quotidianas do paciente19.

Acreditamos que a principal crítica a esta escala seja a sua simplicidade, que pode sugerir uma avaliação superficial do zumbido. Além disso, a inclusão de itens relacionados a tratamentos para distúrbios do sono e distúrbios psiquiátricos deve ser analisada com cuidado. Como fatores positivos, citamos a facilidade de aplicação pelo próprio médico, que pode quantificar o zumbido através de indagações contidas na própria anamnese (o paciente não é inquirido a responder especificamente a um questionário, o que pode inibir alguns pacientes), além de valorizar os itens que mais incomodam o paciente em seus afazeres diários.

Modelos animais para zumbido

Por muitos anos um modelo animal foi procurado, com o objetivo de analisar o comportamento dos animais supostamente com zumbido, além de permitir estudos com drogas em cobaios. O grande problema era como estar certo de que o animal de laboratório apresentava zumbido9,20.

As primeiras tentativas de estabelecer um modelo animal para o zumbido surgiram no final da década de 70 através de técnicas de medida do teor de 2-deóxiglicose (2-DG) no cérebro de cobaios. Sabe-se que a única fonte de energia utilizada pelos neurônios é a glicose. A 2-DG é um análogo da glicose, que é parcialmente metabolizada, sendo o restante acumulado no tecido fisiologicamente ativo. Postulou-se, então, que o seu acúmulo era um indício indireto de aumento no metabolismo cerebral9,21.

Cobaios foram submetidas à destruição unilateral da cóclea e nervo auditivo e analisados quanto ao acúmulo de 2-DG, com 2,7 e 21 dias após a cirurgia. Observou-se, então, que os teores de 2-DG sofriam um decréscimo no início, para posteriormente atingirem níveis semelhantes aos do lado não-lesado. Postulou-se que esta suposta recuperação da atividade metabólica seria devido ao aparecimento de zumbido nas cobaios, uma vez que se sabe que, em humanos, cerca de 50% dos pacientes submetidos à destruição unilateral da cóclea e nervo auditivo desenvolvem zumbidos9,21.

Os problemas que culminaram na pouca aceitação deste modelo foram dúvidas quanto à correlação entre aumento da atividade metabólica e aumento da atividade neuronal, quanto à correlação entre a recuperação de atividade metabólica e presença de zumbido e o próprio fato de que em humanos somente 50% dos pacientes submetidos à destruição da cóclea desenvolvem zumbido9.

Os modelos comportamentais condicionados tornaram-se, então, a meta a alcançar9,20,22. Os modelos desenvolvidos nas décadas de 80 e 90 por Jastreboff et al. são até os dias de hoje os mais aceitos pela comunidade científica internacional. Tentaremos, de maneira simplificada, expor os fundamentos destes modelos.

A idéia básica é criar associações entre silêncio e perigo e, inversamente, entre ruído e segurança. Desta forma, correlacionando-se zumbido com a percepção de ruído, espera-se que o animal com zumbido não apresente reações de medo no ambiente silencioso9,20.

Inicialmente, os animais (ratos, neste experimento) foram submetidos à privação parcial de água, monitorada pelo controle do peso do animal. Em uma câmara separada, tubos forneciam água aos animais, e a ingesta de água era medida. Posteriormente, os animais eram condicionados a sentirem medo em ambientes silenciosos, uma vez que recebiam choques elétricos ao terem o ruído ambiental suprimido. Conseqüentemente, com a câmara contendo os tubos de água em silêncio, diminui o número de vezes em que os animais procuram pela água. O medo associado ao silêncio pode ser abolido posteriormente com repetidas supressões do ruído ambiental não mais associadas ao choque elétrico9,20.

Comparava-se, então, o tempo de condicionamento necessário, tanto para a associação do medo com o silêncio, quanto para a dissociação, em ratos aos quais foram administrados salicilatos (que produzem, na dependência da dose e tempo de administração, zumbidos em quase 100% dos seres humanos), com grupos-controle que receberam solução salina. Diferenças estatisticamente significativas entre estes dois grupos permitiram a conclusão de que os ratos expostos ao salicilato efetivamente apresentavam zumbido. Os ratos que receberam salicilato demoravam mais tempo que os do grupo-controle tanto para fazer quanto para desfazer a associação entre medo e silêncio, ao suprimir-se os choques elétricos. Isto ocorreria pelo fato de apresentarem zumbido20. Em outro experimento, foi comparada a introdução do salicilato com a introdução de tons (que mimetizam o zumbido), com resultados semelhantes entre os dois grupos9.

Provou-se que os salicilatos têm ação restrita ao sistema auditivo dos ratos e testes com outras drogas ototóxicas, como o quinino, apresentaram resultados semelhantes, reforçando o modelo. Adicionalmente, estes modelos permitem avaliação de freqüência (através da exposição a tons diferentes durante a supressão do medo) e intensidade (através da observação, em humanos, de que a toxicidade dos salicilatos é proporcional à dose empregada). Estudos posteriores com estes modelos colaboraram com a compreensão da associação de zumbido com homeostase do cálcio, com a atividade anômala nas vias auditivas e com a própria Tinnitus Retraining Therapy (TRT)9.

Outros modelos surgiram, baseados no mesmo princípio do condicionamento. Os modelos animais são úteis na compreensão da fisiopatologia do zumbido e também no tratamento, previamente aos testes com seres humanos. Entretanto, exigem uma estrutura laboratorial complexa e cara. Infelizmente, os modelos animais não resolvem o problema da falta de um modelo objetivo de mensuração em humanos. O surgimento de tal modelo seria um divisor de águas na compreensão e tratamento do zumbido. Enquanto isso, nossas únicas alternativas para os testes clínicos com humanos são as escalas e questionários.


CONCLUSÃO

Não existe, ainda, consenso quanto aos métodos de mensuração do zumbido. Como conseqüência deste fato, a avaliação de novas terapêuticas é sempre questionada em sua metodologia. Na realidade do Sistema de Saúde Brasileiro, as escalas mais simples, como as EAVs, são as de mais fácil aplicação, sendo as mais empregadas. O THI representa o questionário de avaliação mais completo, mas é de difícil aplicação. A ESAIZ, mesmo com várias limitações, pode representar uma alternativa intermediária. Os modelos animais, de difícil execução, constituem os modelos pré-clínicos ideais. A Acufenometria e as HADs, pelas suas muitas limitações, têm,hoje em dia, pouco lugar na avaliação do zumbido.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Meyer B et al. Définitions et Classifications. In: Meyer B, editor. Acouphènes et Hyperacousie. Paris: Société Française dOto-rhino-laryngologie et de Chirurgie de la Face et du Cou; 2001. p. 3-8.

2. Azevedo AA, Figueiredo RR. Atualização em Zumbido. Rev Bras Otorrinolaringol, Caderno de Debates 2004;70(1):27-40.

3. Bonfils P, Puel JL. Synapses cóchleaires et acouphènes. In: Meyer B, editor. Acouphènes et hyperacousie. Paris: Société Française dOto-rhino-laryngologie et de Chirurgie de la Face et du Cou; 2001. p. 96-106.

4. Cunha N, Puel JL. Zumbidos, presente e futuro: da investigação à aplicação clínica. In: http://www.otoneuro.pt/fórum; 2000.

5. Fávero M. Estudo das vias auditivas eferentes em indivíduos com zumbido [Doutorado]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2003.

6. Menezes P, Santos Filha VAV. Acufenometria: o resgate de um instrumento de avaliação do zumbido e sua correlação com perdas auditivas sensoriais. Revista Fonoaudiologia Brasil 2005;3(1):1-4.

7. Boureau F, Meyer B. Analogies avec la douleur. In: Meyer B, editor. Acouphènes et hyperacusie. Paris: Société Française dOto-rhino-laryngologie et de Chirurgie de la Face et du Cou; 2001. p. 107-20.

8. Hazell JWP, Jastreboff PJ. Tinnitus Internal Auditory mechanisms: a model for tinnitus and hearing impairment. J Otolaryngol 1990;19:1-5.

9. Jastreboff P, Sasaki CT. An animal model of tinnitus: a decade of development. Am J Otol 1994;15(1):19-27.

10. Azevedo A, Figueiredo RR. Uso do acamprosato no tratamento do zumbido: um estudo duplo-cego. Rev Bras Otorrinolaringol 2005;71(5):618-23.

11. Crítica ao estudo "Tinnitus treatment with acamprosate: a double-blind study", http://www.newswise.com/articles/view/514635, Setembro de 2005.

12. Sanchez T, Kii MA, Lima AS, Bento RF, Lorenço KG, Miniti A. Experiência Clínica com EGb 761 no tratamento do zumbido. Arq Otorrinolaringol 2002;6(3):198-204.

13. Sanchez T, Balbani APS, Bittar RF, Bento RF. Teste da lidocaína em pacientes com zumbido: quando realizar e como interpretar. Arq Otorrinolaringol 1998;2(2):48-55.

14. Azevedo A, Figueiredo RR. Uso da trimetazidina no tratamento do zumbido. Revista da Sociedade de ORL do Rio de Janeiro 2005;5(1):12-15.

15. Newman C, Jacobson GP, Spitzer JB. Development of the Tinnitus Handicap Inventory. Arch Otolaryngol- Head Neck Surg 1996;122(2):143-8.

16. Winfried R, Weise ND, Kley ND, Martin A. Psychophysiologic Treatment of Chronic Tinnitus: A Randomized Clinical Trial. Psychosomatic Medicine 2005;67(5):833-8.

17. Ferreira PEA, Cunha F, Onishi ET, Branco FCA, Ganança FF. Tinnitus Handicap Inventory: adaptação cultural para o português brasileiro. Pró-fono 2005;17(3):303-10

18. Andersson G, Kaldo-Sandström V, Ström L, Strömgren T. Internet administration of the Hospital Anxiety and Depression Scale in a sample of tinnitus patients. J Psychosomatic research 2003;55:259-62.

19. Figueiredo RR, Azevedo AA. Incômodo gerado pelo zumbido: uma proposta de classificação. Estoril, Portugal: Conventus ORL Latina; 2004.

20. Jastreboff P, Brennan JF, Coleman JK, Sasaki CT. Phantom Auditory Sensation in Rats: An Animal Model for Tinnitus. Behavioral Neuroscience 1988;102(6):811-22.

21. Sasaki C, Kauer JS, Babitz L. Differential [14C]2-deoxyglucose uptake after deafferentation of the mammalian auditory pathway-a model for examining tinnitus. Brain Research 1980;194:511-16.

22. Sasaki C, Kauer JS, Babitz L. Tinnitus: development of a neurophysiologic correlate. Laryngoscope 1981;91:2018-24.




1 Médica otorrinolaringologista, sócia.
2 Fonoaudióloga.
3 Fonoaudióloga.
4 Mestre em ORL pela Universidade Federal do Rio de Janeiro, Professor Assistente de ORL da Faculdade de Medicina de Valença, RJ.
OTOSUL, Otorrinolaringologia Sul-Fluminense.
Endereço para correspondência: Rua 60, 1680 ap. 202 Bairro Sessenta Volta Redonda RJ 27261-130.
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBORL em 9 de dezembro de 2005. cod. 1644.
Artigo aceito em 16 de junho de 2006.