INTRODUÇÃO

A doença de Ménière foi descrita por Prosper Ménière, em 1861. Representa uma das vestibulopatias mais freqüentes, com prevalência de 46 a 200 casos em cada 100 mil indivíduos1. Não há diferença de distribuição entre os sexos e manifesta-se geralmente a partir da quarta década de vida2.

A hidropsia endolinfática (HE) é o substrato histopatológico da doença de Ménière e caracteriza-se pela distensão do espaço endolinfático3.

A etiologia da hidropsia endolinfática está associada a processos infecciosos de natureza viral ou bacteriana, doenças imunomediadas, anormalidades no desenvolvimento do osso temporal, predisposição genética, trauma, otospongiose, entre outras4 -10.

O diagnóstico da doença de Ménière é eminentemente clínico. Caracteriza-se por episódios recorrentes e espontâneos de vertigem, perda auditiva flutuante, do tipo neurossensorial, zumbido e plenitude aural11. Em 1972, o Comitê de Audição e Equilíbrio da Academia Americana de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço (AAO-HNS) definiu os parâmetros para o diagnóstico clínico da doença de Ménière. Em 1995, a AAO-HNS aprimorou esses critérios, tornando-os simples e de fácil aplicabilidade11. De acordo com os critérios da AAO-HNS, indivíduos com 2 ou mais episódios espontâneos de vertigem, com duração maior ou igual a 20 minutos, com perda auditiva documentada em pelo menos 1 ocasião e presença de zumbido ou plenitude aural são classificados clinicamente como portadores de doença de Ménière definida11. A certeza diagnóstica só é possível por meio do estudo post mortem do osso temporal12.

A eletrococleografia é o exame mais apropriado para auxiliar no diagnóstico13,14. Consiste no registro dos potenciais endococleares, gerados no momento da transdução do estímulo sonoro. Os potenciais mais utilizados para esta finalidade são o potencial de somação (SP) e o potencial de ação (AP)15. O SP reflete a atividade das células ciliadas e, consequentemente, os movimentos não-lineares (assimetrias vibratórias) da membrana basilar15-17. O AP retrata a somatória dos diversos potenciais de ação das neurofibrilas, que constituem o ramo auditivo do oitavo par craniano15-17.

O parâmetro de maior confiabilidade é a relação percentual entre a amplitude do potencial de somação e a amplitude do potencial de ação (relação SP/AP). Na doença de Ménière, as alterações nos mecanismos e propriedades físicas da membrana basilar, devido à distensão da escala média, provocam modificações nas respostas elétricas desencadeadas pelos estímulos sonoros. Como resultado, a relação SP/AP se altera em função do aumento da amplitude do SP16.

Uma das principais dificuldades na abordagem do paciente com doença de Ménière tem sido estabelecer a correlação objetiva entre os sintomas clínicos, a evolução da doença e a eletrococleografia. Caracteristicamente, a doença manifesta-se por períodos de remissão e de exacerbação com variações na freqüência, intensidade e duração das crises vertiginosas. Os sintomas podem estar presentes simultaneamente ou isoladamente, principalmente nas fases iniciais da doença, retardando o diagnóstico e a terapêutica apropriada. Por outro lado, a partir da segunda década de evolução dos sintomas, ocorre a estabilização da vertigem, com sensível diminuição da periodicidade das crises. Em estudos anteriores, alguns autores observaram que, quanto maior o tempo de evolução da doença, maior a prevalência de envolvimento bilateral e, conseqüentemente, maior repercussão na qualidade de vida1. Além disso, o tempo de evolução parece estar relacionado à gravidade dos sintomas, demonstrando que pacientes com desenvolvimento tardio apresentam perda auditiva e limitação física menos intensa que pacientes com início mais precoce.

O objetivo deste trabalho é estudar a evolução da doença de Ménière em pacientes com diagnóstico clínico definido e confirmado pela eletrococleografia transtimpânica, em relação ao tempo de evolução das crises vertiginosas e dos outros sintomas (zumbido, plenitude aural, perda auditiva), à lateralidade do acometimento (unilateral ou bilateral) e à faixa etária.


PACIENTES E MÉTODO

Trata-se de um estudo retrospectivo descritivo transversal, que foi submetido à avaliação pelo Comitê de Ética e Pesquisa da UNIFESP/EPM e foi aprovado segundo protocolo número 1780/06.

Foram avaliados 54 pacientes com doença de Ménière, atendidos em hospital de referência, no período de fevereiro a novembro de 2005, de acordo com os critérios clínicos propostos e revisados, em 1995, pela AAO-HNS.

Foram excluídos 15 pacientes com sinais ou sintomas neurológicos, doenças otológicas, exposição a ruídos ou alterações da membrana timpânica (MT).

Dessa forma, foram incluídos para análise 39 pacientes com diagnóstico clínico definido de doença de Ménière unilateral e/ou bilateral, comprovada pela eletrococleografia transtimpânica (relação SP/AP ? 35%).

Os pacientes foram submetidos a exame otorrinolaringológico completo, avaliação audiométrica e eletrococleografia transtimpânica bilateral. Após estes procedimentos, foram divididos em 2 grupos: Grupo 1: doença de Ménière bilateral (eletrococleografia com relação SP/AP ? 35% em ambas as orelhas) e Grupo 2: doença de Ménière unilateral (eletrococleografia com relação SP/AP ? 35% em uma única orelha).

Inicialmente foi realizada a análise descritiva dos dados. As variáveis qualitativas foram apresentadas por meio de freqüências absolutas (n) e de freqüências relativas (%). As variáveis quantitativas por médias, medianas, desvio padrão, valores mínimo e máximo.

A comparação entre os dois grupos foi realizada utilizando-se o teste t Student para as variáveis paramétricas (idades). Para as não-paramétricas (tempo de evolução dos sintomas e freqüência das crises), foram usados os testes de Mann-Whitney e o exato de Fisher. A razão de chances (RC) foi utilizada como estimativa do risco relativo, com intervalo de confiança de 95%. Para avaliar possíveis correlações entre os tempos de evolução dos sintomas, foi utilizado o coeficiente de correlação de Spearman. Valores de r entre 0,2 e 0,5 indicam correlação fraca, entre 0,5 e 0,7, moderada, e maior que 0,8, correlação forte27. O nível de significância adotado foi de 5% (p<0,05).


RESULTADOS

Dos 39 pacientes avaliados, 31 eram do sexo feminino (79,5%). A idade dos pacientes quando a sintomatologia iniciou variou de 18 a 72 anos, sendo a média de 42,9 anos, com desvio padrão de 13,3. Dezenove pacientes (48,7%) tinham entre 41 e 64 anos de idade (Tabela 1).




A mediana do tempo de evolução do sintoma vertigem foi de 7 anos, do zumbido de 4 anos, da plenitude aural de 3 anos e da perda auditiva de 5,5 anos. Dos 33 pacientes com dados disponíveis, 18 (54,5%) apresentavam flutuação da audição e dos 35 que possuíam informações relativas à periodicidade das crises, 23 (65,7%) tinham crises freqüentes (diárias ou semanais). As características clínicas dos 39 pacientes estão descritas na Tabela 2.




Vinte e seis pacientes (66,6%) apresentavam doença unilateral, confirmada pela eletrococleografia transtimpânica. A avaliação relativa à idade dos pacientes no início da sintomatologia demonstrou que, no grupo bilateral, a idade foi menor (33,7 anos) que no unilateral (47,5 anos) (p= 0,0013, teste t Student), conforme demonstrado na Tabela 3. Da mesma forma, a idade dos pacientes quando da primeira consulta também foi menor no grupo bilateral (43,7) em relação ao grupo unilateral (57,7 anos) (p= 0,0018, teste t Student) (Figura 1).






A mediana do tempo de evolução do sintoma vertigem, do zumbido e da perda auditiva foi discretamente menor no grupo bilateral, porém não atingiu significância estatística. Também não houve diferença entre a presença de flutuação da audição e crises vertiginosas freqüentes (diárias ou semanais) entre os dois grupos analisados (Tabelas 4 e 5).






Em relação ao tempo de evolução da doença, não houve diferença na prevalência de pacientes com mais de 10 anos de evolução entre os grupos: foram 6 pacientes (46,1%) no grupo bilateral e 11 (42,3%) no grupo unilateral, com razão de chances (RC) de 1,17 e intervalo de confiança a 95% (IC 95%) de 0,31 a 4,46.

Também não houve diferença entre os dois grupos quanto ao número de pacientes com tempo de evolução dos sintomas superior a 20 anos: 2 pacientes (15,4%) do grupo bilateral e 5 (19,2%) do grupo unilateral, com RC= 0,26 [IC 95% 0,03-2,44].

Avaliando o total de pacientes, detectamos moderada correlação entre o tempo de evolução da doença e o tempo de ocorrência do zumbido (r= 0,7046). Com a separação dos grupos evidenciou-se moderada correlação tanto no grupo bilateral (r= 0,5115) como no grupo unilateral (r= 0,7715). Observou-se fraca correlação entre o tempo de evolução da doença e o tempo de plenitude aural (r= 0,4699). Isoladamente, evidenciou-se correlação fraca em ambos os grupos (r= 0,3945) no bilateral e (r= 0,4310) no unilateral. Também houve fraca correlação entre o tempo de evolução da doença e o tempo de perda auditiva (r= 0,4859 - Figura 2). Da mesma forma, com a separação dos grupos, verificou-se fraca correlação (r= 0,3899) no bilateral e (r= 0,4753) no unilateral.




DISCUSSÃO

Neste estudo, observamos que, pacientes com envolvimento bilateral iniciam a doença mais precocemente e realizam consulta especializada mais cedo que pacientes com doença unilateral. Não observamos diferenças nas demais variáveis clínicas analisadas (tempo de evolução da doença e dos sintomas associados e suas características).

A maior prevalência de mulheres (79,5%) foi discordante do observado em trabalhos anteriores18-22, mas foi semelhante ao observado por Havia et al.23 possivelmente devido à maior procura por atendimento médico entre pacientes do sexo feminino, em nosso meio.

Observamos maior prevalência em indivíduos a partir da quarta década de vida, sendo que a idade média de início dos sintomas foi de 42,9 anos, semelhante à observada em outros estudos23,24.

O intervalo de tempo entre o aparecimento dos sintomas e o atendimento especializado foi maior em nossos pacientes (10,1 anos), comparativamente aos trabalhos europeus, que variaram entre 3, 4 e 6 anos23,24. Provavelmente, esta demora seja atribuída à precariedade do sistema de saúde e a falta de informação dos pacientes, em nosso meio.

Do total de pacientes estudados, mais da metade apresentava flutuação da audição e cerca de dois terços queixavam-se de crises vertiginosas freqüentes (diárias ou semanais), refletindo impacto negativo na qualidade de vida.

Nesta amostra, detectamos por meio da eletrococleografia transtimpânica envolvimento bilateral em 33,3% dos casos. Outros estudos evidenciaram, por meio da eletrococleografia, prevalência de 35%25 e 53%24 de casos bilaterais. A variação destes valores pode ocorrer em função do tamanho da amostra, do grau de perda auditiva, do tempo de evolução da doença e das queixas clínicas no dia do exame.

É consenso entre diversos autores que, quanto maior o tempo de evolução da doença, maior o percentual de acometimento bilateral18,22-24. Não observamos associação entre o tempo de evolução e o envolvimento bilateral da doença, possivelmente devido ao pequeno número da amostra.

De acordo com Havia et al., 44% dos doentes com tempo de evolução superior a 20 anos apresentaram envolvimento bilateral23. Em nosso estudo, 7 pacientes apresentaram sintomas há mais de 20 anos, sendo dois indivíduos com alteração bilateral à eletrococleografia transtimpânica. O tamanho reduzido da amostra torna estas comparações limitadas.

Na doença de Ménière, os sintomas vestibulares não estão obrigatoriamente relacionados aos sintomas cocleares20,26. De fato, verificamos correlação de fraca intensidade entre o tempo de evolução da vertigem e da perda auditiva.


CONCLUSÃO

A maioria dos indivíduos com doença de Ménière apresenta início dos sintomas após a quarta década de vida. Indivíduos com envolvimento bilateral apresentam sintomas mais precocemente do que aqueles com doença unilateral. Não houve diferença entre os grupos bilateral e unilateral em relação ao tempo de evolução da doença e dos sintomas associados.


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1 Pós-Graduanda, Mestrado pelo Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da UNIFESP-EPM, Otorrinolaringologista.
2 Mestre em Otorrinolaringologia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo., Fellow em Otoneurologia pelo Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da UNIFESP-EPM.
3 Livre-Docente em Otorrinolaringologia, Professor Adjunto e Chefe da Disciplina de Otoneurologia do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da UNIFESP-EPM.
Disciplina de Otoneurologia. Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo - EPM. São Paulo-SP.
Endereço para correspondência: Rua dos Heliotrópios 133-94. Mirandópolis 04049-000 São Paulo SP.
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBORL em 26 de junho de 2006. cod. 2259
Artigo aceito em 5 de fevereiro de 2007.