INTRODUÇÃO
A hemorragia espontânea tonsiliana é um evento de ocorrência rara, a maioria dos casos descritos refere-se a tonsilites infecciosas.1 Na literatura encontram-se descritos casos de sangramento espontâneo tonsiliano associados a processo infeccioso bacteriano, viral-sarampo, mononucleose infecciosa, abscessos peritonsilianos, parafaríngeo e retrofaríngeo e, menos freqüentemente, a malformação vascular, aneurisma ou pseudoaneurisma de carótida/temporal-superficial, doença de von Willebrand e câncer loco-regional.1,2
Lourenço et al.1, em levantamento bibliográfico, encontraram 21 casos de hemorragia tonsiliana espontânea resultantes de tonsilite aguda. Foram relatados casos de sangramento espontâneo em abscessos peritonsilianos, principalmente quando da drenagem espontânea, na era pré-antibiótica.1
A prevalência de fenômenos hemorrágicos associados à mononucleose infecciosa é de 3 a 6,9%, sendo que destes, 2,2% apresentam sangramento orofaríngeo.1,2,3 A trombocitopenia está associada a esta condição, mas a hemorragia pode ser resultante somente do processo inflamatório local, necrose e erosão de vasos superficiais das tonsilas.1
No sarampo, as complicações hemorrágicas são menos comuns, entretanto há uma variante rara conhecida como sarampo hemorrágico que acomete principalmente pacientes imunodeprimidos.4
O sangramento tonsiliano é uma manifestação rara na doença de von Willebrand. Na literatura encontram-se descritos 2 casos, onde a primeira manifestação desta doença foi sangramento tonsiliano.5
A fisiopatologia destes sangramentos pode ser explicada através da resposta inflamatória aguda com aumento de fluxo sanguíneo para as tonsilas, edema secundário, congestão vascular ou durante o processo inflamatório local os vasos superficiais dilatados sofrem necrose e sangram.1
As hemorragias, na era pré-antibiótica, eram fatais e comuns por erosão de grandes vasos, secundário a abscessos profundos. Hoje, a maioria das hemorragias é leve e provêm de vasos superficiais periféricos.1
Com o objetivo de enfocar prováveis etiologias e condutas terapêuticas adotadas na hemorragia tonsiliana espontânea, relatamos o presente caso.
CASO CLÍNICO
Paciente do sexo feminino, 13 anos, procurou auxílio médico no Pronto-Socorro Infantil da FAMEMA referindo sangramento oral súbito há 15 horas. Negava odinofagia, febre, trauma local, expectoração. Referia que há um mês tinha apresentado tonsilite bacteriana e realizado tratamento com ampicilina endovenosa. Referia otites e tonsilites de repetição na infância. Negava outros sangramentos ou história de sangramento familiar.
Ao exame otorrinolaringológico apresentava sangramento do pólo superior da tonsila direita e hipertrofia tonsiliana (+++/4+), segundo a escala de Brodsky. A avaliação laboratorial mostrou coagulograma normal, hemograma com leucocitose (16.400) com predominância de segmentados (92%) e sorologia para lues e mononucleose infecciosa negativas.
Iniciou-se tratamento antibacteriano com Keflin e Metronidazol associado à dieta gelada para controle local do sangramento. Nos retornos consecutivos evoluiu sem tonsilites até o presente momento. Foram solicitados exames para investigação da doença de von Willebrand, mas a paciente não retornou desde então.
DISCUSSÃO
A maioria dos pacientes está na faixa etária entre 20 e 30 anos.3 Não há predominância entre os sexos.1 A média de duração dos sintomas é de 2 a 5 dias.3 O caso aqui apresentado foi de sangramento súbito, com um dia de evolução. O pólo superior é o local de acometimento principal,1,3 como no presente caso.
Metade dos pacientes apresenta sangramento ativo ao exame clínico e, ocasionalmente, coágulos. Freqüentemente o sangramento tonsiliano é de apenas uma das tonsilas.1
Segundo Rios et al.3, tonsilites recorrentes figuram como fator predisponente para o aparecimento de sangramento tonsiliano espontâneo e a origem infecciosa aparece como principal etiologia. Neste caso foi verificado história de tonsilites recorrentes.1
Na atualidade, a maioria dos sangramentos espontâneos tonsilianos estão associados à erosão de vasos periféricos, dado este concordante com o caso aqui descrito. 1
O tratamento consiste no controle local do sangramento, que pode ser feito com cauterização química, eletrocoagulação ou nebulização com adrenalina, sendo a tonsilectomia na fase ativa do sangramento raramente indicada, exceto nos casos de tonsilites recorrentes.1,6
CONCLUSÃO
A tonsilite bacteriana aguda é a causa mais importante de sangramento espontâneo nos dias atuais, com uma incidência 1,1%.3
É importante buscar a etiologia do sangramento e embora o hemograma, coagulograma, tempo de sangramento e de coagulação não sejam os exames mais indicados para o diagnóstico, podem auxiliar no diagnóstico.
Para a grande maioria dos autores o tratamento é de controle local do sangramento, sendo a tonsilectomia raramente indicada.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Lourenço EA, Almeida CIR, Pinto CAL, Silva Júnior WVS. Hemorragia Espontânea de Amígdalas Palatinas. Relato de Dois Casos. Rev Bras de Otorrinolaringol 1991;57:36-9.
2. Koay CB, Norval F. An Unusual Presentation of an Unusual Complication of Infectious Mononucleosis: Haematemesis and Melena. J Laryngol Otol 1995;109:335-6.
3. Rios OAB, Lessa RM, Grwnato L. Hemorragia Espontânea da Amígdala. Relato de Caso e Revisão da Literatura. Rev Bras Otorrinolaringol 1999;65:457-60.
4. John DG, Thomas PL, Semerano D. Tonsillar haemorrhage and measles. J Laryngol Otol 1999;102:64-6.
5. Gumprecht TF, Cichor JV. Otolaryngology and von Willebrands Disease. Arch Otolaryngol 1981;107:491-3.
6. Rowlands RG, Hicklin L, Hinton AE. Novel Use of a Nebulised Adrenaline in the Treatment of Secondary Oropharyngology Haemorrhage. J Laryngol Otol 2002;116:123-4.
1 Residente do 2º ano da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Marília.
2 Doutor em Otorrinolaringologia pela FMUSP, Chefe da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Marília.
3 Mestre em Otorrinolaringologia pela FMUSP-RP, Docente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Marília.
4 Especialista em Otorrinolaringologia, Docente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Marília.
5 Residente do 3º ano da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Marília.
Faculdade de Medicina de Marília - FAMEMA.
Endereço para correspondência: Disciplina de Otorrinolaringologia Av. Monte Carmelo 800 Fragata Marília SP 17519-030.
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Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBORL em 18 de julho de 2005. cod. 526.
Artigo aceito em 2 de agosto de 2006.
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