INTRODUÇÃO

A sutura epineural e fascicular são as técnicas microcirúrgicas mais usadas para o reparo de nervos. A sutura epineural é o procedimento mais comum por apresentar menor invasividade, conseqüentemente causando menor dano ao nervo durante o procedimento microcirúrgico. A sutura fascicular1-9 é teoricamente superior, pois o nervo é suturado interna e externamente permitindo a anastomose fascicular. Entretanto, a manipulação excessiva pode aumentar o trauma, a inflamação e induzir alterações degenerativas do tecido nervoso.

A reação de corpo estranho do tecido nervoso ao fio de poliamida (nylon) é outro possível problema ao usar materiais de sutura convencionais10-12. Materiais e instrumentais adequados e disponibilidade de microscópio cirúrgico melhoram consideravelmente o procedimento de reparo do tecido nervoso13. A possibilidade da realização de uma anastomose nervosa substituindo as suturas convencionais por substâncias biocompatíveis que não provoquem reações orgânicas e outros problemas relativos ao procedimento microcirúrgico seria ideal. Esta possibilidade é uma meta que vem sendo perseguida por vários pesquisadores14-16.

A cola de fibrina é um concentrado biológico constituído por componentes derivados do plasma de aplicação tópica cujo mecanismo de ação se assemelha à última fase da coagulação fisiológica (formação do fibrinogênio). O coagulo formado pelo adesivo é um componente fisiológico encontrado no reparo tecidual, e isto o difere de outros tipos de colas como os cianoacrilatos, que apresentam alta formação de fibrose e dificuldade de uso em tecidos úmidos17-24. A cola de fibrina Tissucol® (Immuno AG, Viena, Áustria) comercialmente apresenta-se em dois componentes, o fibrinogênio e o catalisador que, misturados através do sistema Duploject® (Immuno AG, Viena, Áustria), solidificam-se formando um coágulo plasmático. A cola de fibrina promove a formação precoce do coágulo, evitando a formação de hematoma e acelerando o processo de reparo3.

Pequenas quantidades de cola de fibrina podem ser facilmente aplicadas para realizar anastomose de nervos. A cola de fibrina não provoca reação de corpo estranho ou a formação de cicatrizes teciduais, além de diminuir a manipulação dos cotos nervosos e evitar o uso do fio de nylon que permanece em contato com a intimidade do tecido nervoso2,16,25-30.

Para a verificação dos resultados obtidos nos estudos sobre a dinâmica da reinervação pode-se realizar avaliações histológicas e avaliações funcionais. A avaliação funcional obtida pelo registro da velocidade de condução nervosa através da eletromiografia com eletrodos de superfície pode ser útil para estimular e registrar os potenciais de ação muscular e acessar o estado funcional do nervo facial após uma lesão ou cirurgia31.

Este estudo tem o objetivo de avaliar através da velocidade de condução nervosa com eletrodos de superfície a utilização da cola de fibrina como uma alternativa para a anastomose nervosa.

MATERIAIS E MÉTODOS

Para a realização deste estudo foram utilizados 12 coelhos brancos machos da raça Nova Zelândia pesando entre 2,5 e 3,0kg. O numero amostral foi definido de forma não-probabilística, seguindo-se os princípios preconizados pelas normas espanholas de experimentação animal. A divisão em subgrupos foi realizada de acordo com os períodos definidos para a avaliação da velocidade de condução nervosa. Todos os animais foram mantidos sob condições ambientais ideais (25°C, 10% a 55% de umidade relativa do ar). Para a realização do procedimento cirúrgico e obtenção das velocidades de condução, os animais foram submetidos à anestesia geral com hidrocloridrato de ketamina 50mg/kg (Ketolar®? ParkeDavis, El Prat de Llobregat, Barcelona, Espanha) e maleato de acepromazina 5 mg/kg (Calmo Neosan®? SmithKlineBeecham, Madrid, Espanha). Antes da indução anestésica foi utilizada atropina via subcutânea (Atropina? Palex, Barcelona, Espanha) devido a sua ação antiespasmódica e anticolinérgica. Após desinfecção do campo operatório com iodopovidona (Betadine? Asta Médica, Madrid, Espanha) a anestesia geral foi complementada com anestesia local com mepivacaina 3% com epinefrina 1:100.000 (Inibsa, Barcelona, Espanha) por infusão via subcutânea.

Procedimento cirúrgico e lesão nervosa

O animal anestesiado era colocado em decúbito lateral direito e era realizada a tricotomia da região pré-auricular e parte do pescoço do lado esquerdo. Uma incisão submandibular de tamanho suficiente para expor os ramos: bucal dorsal, bucal ventral e marginal mandibular do nervo facial era realizada (Figura 1). Após a exposição dos ramos do nervo facial, o anestésico local era gotejado diretamente sobre os mesmos para evitar o uso excessivo de anestésico geral. O ramo bucal dorsal era seccionado com tesoura microcirúrgica do tipo Barraquer (Hu-Friedy, Chicago, EUA) e unido com cola de fibrina (Tissucol®, Immuno AG, Viena, Áustria) (Figuras 2 e 3). Em todos os animais uma marca era realizada proximal e distalmente à anastomose nervosa utilizando um fio de seda 3-0 (BraunDexon, Barcelona, Espanha), para prevenir a remoção da amostra para exame histológico fora da região operada. A pele foi suturada com fio de seda 3-0 (BraunDexon, Barcelona, Espanha). A analgesia pós-operatória foi realizada com metamizol 30 mg/kg de peso corpóreo (Nolotil®, Europharma, Barcelona, Espanha). As suturas eram removidas 15 dias depois da cirurgia.



Análise Eletrofisiológica e Histológica

Sob anestesia geral, a velocidade de condução nervosa foi determinada com eletrodos de superfície. O eletrodo de estimulação foi colocado imediatamente à frente do pavilhão auditivo (tronco do nervo facial) e o eletrodo de gravação foi colocado no músculo quadrado do lábio inferior. O potencial de ação muscular evocado foi gravado por um eletromiógrafo programável de 5 canais de aquisição (Medelec MS25, Mistro, Surrey, Inglaterra). A velocidade de condução nervosa foi medida em metros por segundo e obtida no pré e no pós-operatório (imediatamente antes da obtenção do nervo para análise histológica). Os 12 animais foram divididos em 4 grupos de tamanho igual e mortos através de overdose de pentobarbitol sódico por injeção intracardíaca aos 15, 30, 60 e 120 dias após a anastomose nervosa. A diferença (redução) na velocidade de condução entre o teste pré-operatório e o teste antes da morte (pós-operatório) foi calculada. O procedimento cirúrgico e a avaliação funcional (Velocidade de Condução Nervosa) foram realizados apenas no lado esquerdo, pois não há diferenças estatisticamente significativas entre a velocidade de condução nervosa entre o nervo facial direito e esquerdo em coelhos31.

Para a análise histológica foram obtidas secções da porção distal do nervo (próximas à região da anastomose). Os espécimes foram fixados em solução de glutaraldeído a 10% e corados com azul de toluidina. Foram realizados cortes transversais do ramo bucal dorsal e examinados por microscopia ótica sob magnificação de 400X. A média da contagem de axônios foi calculada pela média da contagem de 4 campos aleatórios de cada nervo.

A velocidade de condução nervosa pós-operatória e o número de axônios regenerados foram então correlacionados.

Análise Estatística

A análise dos dados foi realizada usando o SPSS 11.0 (Statistical Package for Social Science, Illinois, Chicago, EUA). A comparação entre a velocidade de condução no pré e pós-operatório foi realizada com o teste de Wilcoxon para dados pareados. A correlação entre a velocidade de condução e a contagem dos axônios regenerados foi avaliada pela análise de correlação de Pearson.

RESULTADOS

A Tabela 1 resume os resultados deste estudo.



Velocidade de condução nervosa

A velocidade de condução nervosa foi medida nos 12 animais estudados. A média da velocidade de condução pré-operatória foi de 36,53 ± m/seg. A máxima velocidade de condução foi de 46,10 m/seg. Para o seguimento pós-operatório, os animais foram subdivididos em 4 grupos de 3 animais (de acordo com os períodos de avaliação da velocidade de condução nervosa). Aos 15 dias de 12,56 m/seg, a avaliação da média da velocidade de condução foi de 20,13 ± 11,86 m/seg. diferença entre as medidas pré e pós-operatórias foi de 17,63 ± Após 30 dias de pós-operatório a média da velocidade de condução foi de 25,57 ± 6,41 m/seg, a diferença entre as medidas pré e pós-operatórias foi de 14,03 ± 12,00 m/seg. Aos 60 dias de avaliação a média da velocidade de condução foi de 23,67 ± 4,56 m/seg, a diferença entre as medidas pré e pós-operatórias foi de 2,66 m/seg. Após 120 dias de pós-operatório a média da velocidade de 8,40 ± 2,76 m/seg, a diferença entre as medidas pré e condução foi de 29,63 ± pós-operatórias foi de 7,00 ± 1,25 m/seg. Não houve diferenças significativas entre as medidas pré e pós-operatórias entre os grupos (Teste Wilcoxon p= 0,109).

O Gráfico 1 apresenta as diferença das médias das velocidades de condução entre os períodos pré e pós-operatórios por subgrupos. A 7,36 velocidade média pós-operatória global de todos os animais foi de 24,76 ± m/seg a média total da diferença da velocidade de condução entre as medidas pré e pós-operatórias foi de 11,77 ± 8,57 m/seg. Houve diferença significativa quando comparadas todas as velocidades de condução do período pré-operatório e todas as velocidades de condução pós-operatórias (Teste Wilcoxon p = 0,002).

Regeneração axonal pós-operatória

Decorridos 15 dias da anastomose nervosa com cola de fibrina nenhum sinal de regeneração axonal foi observado. Dos 30 aos 120 dias do período pós-operatório foi observado um aumento crescente na contagem de axônios com o decorrer do tempo. Não foi observada correlação significativa entre a velocidade de condução pós-operatória e a regeneração axonal (Teste de pearson p=0,146). A Figura 4 ilustra os espécimes nervosos usados para a contagem de axônios.



DISCUSSÃO

A cola de fibrina induz a anastomose dos cotos nervosos, reduz a dificuldade na união nervosa e minimiza o dano aos nervos periféricos no ponto de união. A cola de fibrina é permeável e permanece no local o tempo necessário para permitir a união dos cotos nervosos32,33.

Young e Medawar34 introduziram este material como uma alternativa para a sutura nervosa convencional. Estes autores relataram que nervos seccionados poderiam ser unidos aplicando uma substância concentrada derivada do plasma sanguíneo e coagulada ao redor do nervo. Neste estudo o adesivo foi insuficiente para manter os cotos nervosos unidos sobre tensão. Neste contexto a aderência e a retração relacionadas ao uso deste adesivo permaneceram como problemas por décadas35-37. Este problema foi solucionado posteriormente com o aumento da concentração de fibrinogênio neste tipo de adesivo.

A reação fundamental do fibrinogênio é a conversão em fibrina. O fibrinogênio é solúvel no plasma e sua conversão é catalisada pela trombina, que é formada pela protrombina circulante em resposta a ação do fator X ativado e íons cálcio. Para alcançar a concentração requerida de trombina uma solução de cloreto de cálcio é aplicada à trombina liofilizada a uma concentração de 500 UI/L (para coagulação rápida) ou 4 UI/L (para coagulação lenta)38,39.

A mistura dos componentes do adesivo de fibrina utilizado neste estudo é realizada através de um sistema composto de duas seringas (Duploject®, Immuno AG, Viena, Áustria) que misturam os componentes na agulha de aplicação do sistema, evitando a coagulação antes da aplicação do produto. Após a aplicação, a agulha pode ser substituída, permitindo várias aplicações com a mesma unidade do adesivo, dentro de um período máximo de 4 horas.

As reações da cola de fibrina são similares àquelas observadas na coagulação fisiológica: nenhuma retração significativa do coágulo é observada40. A cola de fibrina pode ser usada como uma alternativa à sutura convencional em várias situações, na região maxilofacial, a sua utilização em septoplastias previne hemorragias e hematomas pós-operatórios41.

Em relação ao reparo nervoso sua aplicação é segura e os resultados histológicos e eletrofisiológicos são favoráveis. Entretanto, os resultados relacionados à tensão nervosa e retração da sutura convencional são melhores32. A cola de fibrina utilizada no presente estudo (Tissucol®, Immuno AG, Viena, Áustria) foi a mesma utilizada por Maragh et al.32.

Vários autores5-7,16,18,22,30,34,42,43 analisaram novas alternativas de anastomose para otimizar a regeneração nervosa. As principais opções incluem o uso de condutos nervosos artificiais, laser de CO2 e adesivos ou colas teciduais.

Os adesivos teciduais podem ser sintéticos ou biológicos. Entre os adesivos existentes vale ressaltar os cianoacrilatos. Entretanto, estes induzem fibrose e reação de corpo estranho, não sendo portanto recomendados para anastomose nervosa33.

Para a avaliação da anastomose nervosa com a cola de fibrina neste estudo foram realizadas análises histológica e funcional. Aos 15 dias pós-operatórios não se observou a presença de axônios regenerados nos espécimes histológicos. Dos 30 aos 120 dias do período pós-operatório foi observado um aumento crescente na contagem de axônios, apesar do baixo número de axônios regenerados.

Para a avaliação do estado funcional do nervo facial a utilização da eletromiografia é bastante útil, pois pode estimular e registrar o potencial de ação muscular. A utilização dos eletrodos de superfície é capaz de registrar o estado funcional do nervo após um trauma ou cirurgia de maneira não-invasiva31.

Neste estudo a velocidade de condução nervosa foi determinada em todos os animais usando eletrodos cutâneos de superfície, evitando dano ao músculo e ao nervo5-7. A velocidade média de condução do nervo facial de coelhos é de 42,29 m/seg segundo Gay-Escoda et al.6 e de 41,1 m/seg de acordo com Vasconcelos7. Neste estudo a velocidade foi 4,40 m/seg. Todos estes resultados estão dentro dos padrões normais para o nervo e animal em questão.

Neste estudo as velocidades de condução nervosa obtidas no período pós-operatório de 15 dias representaram 53,4% do valor pré-operatório (inicial). No pós-operatório de 30 dias os valores foram 64,52% do valor inicial. No pós-operatório de 60 dias os valores representaram 73,8% do valor pré-operatório. No pós-operatório de 120 dias os valores foram 80,9% do valor inicial. No período global os valores pós-operatórios representaram 67,8% do valor normal.

A velocidade de condução nervosa pode ser obtida através do uso de eletrodos de superfície, eletrodos internos e eletrodos agulhados. O uso dos eletrodos de superfície permite a avaliação funcional de maneira precisa e não-invasiva, evitando um segundo tempo cirúrgico (requerido pelos eletrodos internos). Previne também a possibilidade de lesão muscular ou nervosa e infecção no sítio de implantação que podem ocorrer ao se utilizar eletrodos agulhados31,44,45.

Apesar do baixo número de axônios regenerados, a velocidade de condução nervosa demonstrou uma boa recuperação no nervo facial unido com a cola de fibrina, atingindo um valor de aproximadamente 81% do valor normal ao final do período. Este dado funcional credencia a cola de fibrina para ser usada como uma alternativa para a união nervosa neste modelo de lesão animal. A anastomose nervosa com cola de fibrina é tecnicamente simples e aparentemente é realizada em menor tempo do que a sutura epineural (apesar deste dado não ter sido medido neste estudo).

É necessária a realização de estudos comparando a sutura epineural e o adesivo de fibrina em lesões nervosas humanas, para garantir que o adesivo de fibrina apresenta resultados semelhantes à sutura convencional.

CONCLUSÕES

A cola de fibrina pode ser usada para a realização de anastomose nervosa no modelo animal e nervo estudados.

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1 Doutorando em CTBMF FOP/UPE.
2 Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CTBMF), Professor Adjunto da Faculdade de Odontologia da Universidade de Pernambuco - FOP/UPE.
3 PhD, Coordenador do programa de Master em CTBMF da Faculdade de Odontologia da Universidade de Barcelona.
Faculdade de Odontologia da Universidade de Pernambuco (FOP/UPE).
Endereço para correspondência: Edwaldo Dourado Pereira Júnior - Av. Gal. Newton Cavalcanti 1650 Tabatinga Camaragibe PE 54753-220.
Tel. (0xx81) 3458-2867 - E-mail: douradocbmf@hotmail.com
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBORL em 25 de março de 2006. cod. 1810.
Artigo aceito em 2 de setembro de 2006.