INTRODUÇÃO

A atresia coanal é uma patologia rara, com incidência de 1/8000 nativivos, que impede o fluxo aéreo nasal. Aproximadamente 40% dos casos com atresia coanal são unilaterais. A atresia coanal unilateral não implica em respiração bucal de suplência obrigatória e não acarreta cianose cíclica pós-natal, ao contrário da bilateral. Por esses motivos, o diagnóstico e o tratamento cirúrgico são tardios, algumas vezes na vida adulta, quando já houve o completo desenvolvimento facial. Sendo assim, essa patologia se mostra um modelo natural para o estudo do papel do fluxo aéreo no desenvolvimento das cavidades paranasais, já que submete as cavidades, direita e esquerda, de um mesmo paciente a condições de aeração diferentes, permitindo a comparação do efeito dessa sobre o desenvolvimento dos seios.

Os mecanismos responsáveis pelo crescimento das cavidades nasossinusais são ainda mal conhecidos1-4. Alguns mecanismos são propostos para explicar o fenômeno do desenvolvimento das cavidades paranasais: o fluxo aéreo nasal, o crescimento encefálico, a tração das massas musculares e das estruturas faciais e mais recentemente os mecanismos celulares (aderência e migração)1.

Na atresia coanal, ocorre invariavelmente um acúmulo de secreção na fossa nasal. A ausência de fluxo aéreo nasal resulta em uma baixa tensão de oxigênio, redução na motilidade ciliar e favorecimento do crescimento bacteriano5. Era de se esperar que, com todos esses fatores predisponentes e à luz da teoria sobre o desenvolvimento dos seios paranasais, os seios de um indivíduo com atresia coanal fossem pequenos e doentes. "Um amplo desenvolvimento dos seios paranasais e das mastóides indicam que durante o período de crescimento da criança esses foram livres de doença"6.

Em 1927, Grove7, ao relatar um caso de atresia coanal em uma criança, mencionou que a ventilação nasal é um dos mais potentes fatores na prevenção da doença dos seios. Desde então muitos autores corroboraram essa idéia6,8, sendo que a atresia coanal foi considerada forte predisponente para o aparecimento da doença sinusal.

Otacílio et al. afirmaram em relação ao desenvolvimento dos seios paranasais: "O seu crescimento se faz pela pressão aérea, ocorre até o fim da adolescência, e é influenciado por qualquer tipo de doença que a afete."9

O objetivo deste trabalho é estudar comparativamente o desenvolvimento dos seios maxilares e a presença de sinusopatia, em um mesmo modelo (paciente), na ausência e presença de fluxo aéreo nasal posterior.

MATERIAL E MÉTODOS

Foi realizado um estudo histórico transversal dos pacientes com atresia coanal unilateral no período de 1994 a 2004 do serviço de otorrinolaringologia de um hospital terciário no Brasil. Foram excluídos pacientes com história de correção cirúrgica da atresia coanal, de cirurgia nasal ou trauma facial anterior ao estudo radiológico.

Um total de 7 pacientes preencheu os critérios para inclusão. Deste total, 5 eram mulheres e 2 eram homens. A idade variou entre 5 e 19 anos, sendo que 6 pacientes apresentavam idades entre 17 e 19 anos.

Os filmes tomográficos destes pacientes foram digitalizados através de scanner e tiveram a área dos seios maxilares mensurada através do programa Autocad R14. As tomografias foram realizadas com cortes de 2 a 5mm nos planos coronal e axial. A soma das áreas dos diversos cortes tomográficos disponíveis foi comparada entre o lado ipsi lateral à atresia coanal e o lado pérvio, buscando-se a diferença percentual entre o tamanho de ambos os seios maxilares de um mesmo paciente. A análise estatística desta avaliação foi feita com o teste não-paramétrico de Kruskall-Wallis. Neste trabalho, por motivos didáticos, consideraremos simétricos os seios maxilares que apresentarem uma diferença de até 5% entre a soma das áreas do lado direito e do esquerdo. Esse estudo foi aprovado pelo conselho de ética da instituição sob o parecer 218/03.

RESULTADOS

Neste estudo observamos simetria dos dois seios maxilares em 3 pacientes. (Figuras 1 e 2) Em outros 3 pacientes observamos seios maxilares mais desenvolvidos no lado da atresia coanal. Um paciente apresentou o seio maxilar direito, contralateral à atresia, mais desenvolvido. Essa paciente apresentava uma malformação congênita de pálpebra inferior e região infra-orbitária esquerda. (Tabela 1)





A análise estatística com o método de Kruskall-Wallis demonstrou não haver diferença estatística significativa entre o tamanho dos seios maxilares neste grupo de pacientes (Valor = 4,846, p = 0,183)

DISCUSSÃO

Podemos observar que dos sete pacientes estudados seis pacientes apresentaram seios maxilares simétricos ou até mesmo mais desenvolvidos do lado onde não existia o fluxo aéreo devido à atresia coanal. Este achado sugere que o fluxo aéreo nasal não influenciou no desenvolvimento deste seio. A única paciente que apresentou o seio maxilar ipsilateral a atresia coanal menor que o seio contralateral apresentava concomitantemente uma malformação facial que pode ter influenciado no desenvolvimento desta cavidade sinusal.10 Nos sete casos, os pacientes não apresentavam alterações tomográficas sugestivas de doença sinusal nem do lado atrésico nem do lado pérvio.

Há muito nos intriga a idéia de que o fluxo nasal é fundamental ao desenvolvimento das cavidades paranasais justamente pela freqüente observação de simetria e ausência de espessamento mucoso desses seios em casos de atresia coanal. Escolheu-se como parâmetro comparativo os seios maxilares, devido ao fato de esses seios apresentarem crescimento acentuado, praticamente quadruplicando o seu volume da infância ao final da adolescência, serem usualmente simétricos e raramente ausentes.

Um grupo de pacientes que classicamente é usado como modelo de associação de sinusite crônica e hipodesenvolvimento dos seios maxilares é o de portadores de fibrose cística. Recentemente, demonstrou-se em estudo conduzido por Kim et al.11 que não houve diferença entre o desenvolvimento sinusal em crianças com sinusopatia crônica e o grupo-controle de crianças saudáveis. Porém, no grupo de crianças com mucoviscidose, o grau de desenvolvimento dos seios foi estatisticamente menor que nos outros dois grupos, sugerindo haver outro fator nos pacientes com mucoviscidose responsável por esse hipodesenvolvimento, que não a sinusite crônica.

A atresia coanal se associa frequentemente com outras malformações, bem descritas, constituindo a síndrome C.H.A.R.G.E.. (Coloboma of the eye; Heart disease; Atresia of the choanae; Retarded growth, development or CNS anomalies; Genital hipoplasia; Ear anomalies and/or deafness)12. Não raramente, há associação de malformações faciais, oculares e de sistema nervoso central que podem afetar o desenvolvimento dos seios10.

Como foi muito bem colocado por Diner et al.10 inúmeros trabalhos que associam a atresia coanal ao hipodesenvolvimento de cavidades paranasais tiveram em sua casuística pacientes com patologias (microftalmia, agenesia de lobo frontal, osteíte maxilar) que comprometem as conclusões finais.

Na literatura pode-se encontrar poucas evidências construídas com estudos de metodologia bem estruturada que corroborem a teoria que a ausência de fluxo nasal leva à doença sinusal. Mogensen e Tos realizaram o fechamento cirúrgico de uma das fossas nasais em um modelo animal e não observaram complicações ou alterações anátomo-histológicas da mucosa sinusal.13 Um estudo recente demonstrou o contrário, porém questiona-se se o método de fechamento cirúrgico utilizado neste estudo não teria sido o responsável pelas alterações encontradas.14

Nos estudos pioneiros de Proetz sobre o fluxo nasal, este observou que o fluxo aéreo inspiratório não atinge os óstios sinusais, pelo menos não diretamente, e sim o fluxo expiratório já quente, úmido e rico em CO2.15 Alterações histológicas consistentes podem ser encontradas nos seios paranasais expostos diretamente ao fluxo nasal ao contrário daqueles onde o fluxo nasal foi abolido, nos primeiros se observa uma metaplasia do epitélio cubóide para colunar.16

Um estudo prospectivo de 500 pacientes sobre o efeito do desvio septal na gênese da rinossinusite crônica também sugeriu que as alterações de fluxo aéreo causadas pelos desvios septais não desempenharam um papel efetivo no desenvolvimento da rinossinusite crônica. Neste estudo não se encontrou diferença na intensidade de desvio septal ou dos esporões septais no meato médio entre o grupo com rinossinusite crônica e pacientes sem rinossinusite.17

Descrições de pacientes com atresia coanal e seios paranasais saudáveis e bem desenvolvidos não são recentes. Em 1931 Stewart18 relatou 3 casos de atresia coanal com desenvolvimento sinusal bilateral amplo. Klossek et al.19 e Diner et al.10 demonstraram em duas séries (6 e 11 pacientes) desenvolvimento simétrico dos seios paranasais em pacientes com características semelhantes as dos pacientes desse trabalho. Kossowska e Gasik1 demonstraram desenvolvimento simétrico dos seios em pacientes com atresia que foram operados, em média, até seis meses de idade. E, mais recentemente, Behar e Todd20 demonstraram na maior série de pacientes já agrupada até hoje (16 casos), através de medida volumétrica dos seios maxilares, que os seios ipsilaterais à atresia foram em média 0,36 ml maiores que os seios contralaterais.

CONCLUSÃO

Os casos aqui estudados sugerem que o fluxo aéreo nasal posterior não desempenhou papel crucial no desenvolvimento sinusal desses pacientes, fazendo oposição à teoria difusamente aceita sobre o desenvolvimento das cavidades paranasais. Quatro estudos na literatura corroboram esses achados10,16,17,18, nenhum deles realizado em nosso meio. Estudos com casuísticas maiores e com mensuração volumétrica dos seios são almejados para validar essa constatação.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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19. Klossek JM, Ferrie JC, Fourcroy PJ, Desmons C, Basso-Brusa F, Fontanel JP. Unilateral choanal atresia and paranasal sinus growth. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1996;113(7-8):392-6.

20. Behar PM, Todd NW. Paranasal development and choanal atresia. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000;126(2):155-7.





1 Livre docente - USP/Rib. Preto; Professor adjunto do dept. de Otorrinolaringologia, Oftalmologia e Fonoaudiologia - UFMG, Professor Titular do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia - UFMG.
2 Mestre em Ciências Sociais Aplicadas à Saúde - UFMG, Otorrinolaringologista; Residente de Cirurgia Plástica Facial, Clínica La Font-Bogotá.
3 Doutor, Professor Adjunto do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia - UFMG.
4 Doutor, Professora Adjunta do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia - UFMG.
5 Doutor, Médico Otorrinolaringologista.
6 Médica, Residente de Otorrinolaringologia - HC-UFMG.
Hospital das Clínicas da UFMG.
Endereço para correspondência: Gustavo Coelho dos Anjos - Rua Raul Pedreira Passos 122 São Bento Belo Horizonte MG 30350-390.
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBORL em 21 de maio de 2006. cod. 1957.
Artigo aceito em 5 de setembro de 2006.