INTRODUÇÃO

A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) é a doença digestiva mais prevalente da atualidade, sendo implicada em uma gama de alterações do seguimento laringofaríngeo na última década1-17. Esta forma supraesofágica da DRGE foi denominada de Refluxo Laringofaríngeo (RLF) por Koufman et al. em 19947, não com o intuito de designar a origem do refluxo, mas sim de chamar atenção para a predominância de sintomas e alterações no seguimento laringofaríngeo. Sintomas associados ao refluxo são relatados por 3 a 6% dos indivíduos da população geral semanalmente13,18,19. No entanto, pouco se sabe dos mecanismos fisiopatológicos destas manifestações supraesofágicas da DRGE.

É interessante notar como um grande número de pacientes com refluxo laringofaríngeo (RLF), mesmo aqueles com os achados laríngeos mais dramáticos, não tem esofagite ou outros sinais da DRGE no tubo digestivo15-17. Certamente, os mecanismos de proteção das mucosas gástrica e esofágica exercem um papel decisivo na capacidade destes órgãos de suportar as agressões mecânicas e químicas a que são submetidos diariamente, sendo vários destes mecanismos mediados pela saliva15,20-27. A saliva contém diversas substâncias orgânicas e inorgânicas que contribuem para a proteção contra as agressões físicas e químicas e para a manutenção da integridade da mucosa, não só da cavidade oral como também do tubo digestivo20-26. Os achados clínicos contraditórios e recentes pesquisas sugerem haver deficiências na capacidade de defesa deste seguimento na DRGE22-24 e, mais especificamente, no RLF15, 27-29.

Uma das principais responsáveis pela homeostase da mucosa oral e do trato digestivo é a saliva com seu conteúdo orgânico e inorgânico. O Fator de Crescimento Epidérmico (Epidermal Growth Factor - EGF) é a proteína de produção salivar com maior ação na regeneração do epitélio após agressões físicas e químicas por sua grande capacidade de replicar o DNA e a neoangiogênese nas células epiteliais25. Em estudo recente comprovamos haver uma diminuição significativa na concentração salivar do EGF em indivíduos com RLF quando comparados a indivíduos normais27. O objetivo do atual estudo foi avaliar se ocorrem alterações na concentração salivar de EGF em um mesmo indivíduo com DRGE e RLF antes e após o tratamento clínico a fim de tentar estabelecer se a deficiência deste fator de proteção é primária (congênita) ou secundária (adquirida).

MATERIAL E MÉTODO

Foram estudados 12 indivíduos, onze do sexo feminino e um do sexo masculino, com média de idade 49 anos (variando de 33 a 72 anos) com diagnóstico clínico endoscópico de DRGE comprovado por uma pH-metria esofágica de dois canais de 24 horas triados de um ambulatório geral de Otorrinolaringologia de um hospital universitário terciário. Este projeto foi aprovado pelo Comitê de ética em Pesquisa Médica da Instituição (número do protocolo CEP 179/04). Somente foram incluídos na pesquisa os pacientes que tiveram diagnóstico endoscópico de DRGE corroborado por pH-metria esofágica de 24 horas de dois canais, consentindo em participar do estudo após esclarecimento sobre os objetivos, procedimentos utilizados e riscos envolvidos. Fatores de exclusão foram tabagismo, etilismo, exposição a químicos inalatórios abrasivos, pois todos estes fatores causam processo inflamatório na mucosa respiratória, podendo mimetizar as alterações encontradas na DRGE. Além disso, também foram excluídos os pacientes que tivessem feito uso de drogas bloqueadoras da secreção gástrica, pró-cinéticos, antiácidos ou anti-inflamatórios hormonais e não hormonais nos 14 dias precedendo a inclusão no protocolo, devido à influência destas drogas na mucosa do aparelho digestivo e na secreção gástrica. Também foram excluídos pacientes com lesões pré-neoplásicas ou neoplásicas da laringe e faringe (presentes ou previamente tratadas). Indivíduos com intolerância às drogas inibidoras de bomba de prótons (IBP) não participaram do estudo.

Todos os participantes responderam a minucioso questionário sobre sua saúde geral e sintomas relacionados à DRGE, suas manifestações digestivas e otorrinolaringológicas15,16. Também foram submetidos a exame de videolaringoscopia com nasofibroscópio flexível Pentax de 3,5mm e tendo seus exames gravados em DVD, usando o escore estabelecido por Belafasky et al. em 2001 (Reflux Finding Score - RFS) (Figura 1)30. O exame nasofibrolaringoscópico foi realizado logo no início da participação no protocolo (exame pré-tratamento) e após o término do tratamento e controle da doença (exame pós-tratamento). Consideramos como controle da doença a resolução dos sintomas laringofaríngeos e a melhora do RFS. O tratamento padronizado para todos os pacientes foi droga inibidora de bomba de prótons (IBP) em dose plena via oral antes do café da manhã e antes do jantar por 16 (dezesseis) semanas. Após este período os pacientes foram reavaliados do ponto de vista de sintomas clínicos e sinais laringoscópicos de RLF, sendo nova coleta de saliva feita 7 dias após a interrupção da medicação.



Os participantes do estudo tiveram, assim, duas amostras de saliva total espontânea colhida durante 15 minutos após um período de jejum de 12 horas, uma pré-tratamento e outra pós-tratamento (colhida sete dias após a interrupção do tratamento medicamentoso). Os pacientes foram orientados a não fazerem uso de pasta de dentes no dia da colheita do material, sendo todas as amostras colhidas no mesmo período da manhã para respeitar as flutuações circadianas da produção salivar28. As amostras foram imediatamente acondicionadas em gelo para evitar desnaturação do material protéico a ser estudado. Para o estudo da concentração salivar de EGF foi utilizado o sobrenadante da saliva total após centrifugação da amostra por 10 minutos em temperatura ambiente em uma velocidade de 5000-7000 rotações por minuto (RPM). Este material foi então transferido para outro tubo de Falcon com tampa de rosca e armazenado a 70 graus centígrados negativos até sua análise. As amostras receberam identificação alfa-numérica. Para a determinação da concentração do EGF salivar foi usado um Kit comercial de ELISA para dosagem de EGF (Quantikine R) fornecido pelo R&D Systems Inc., EUA. A concentração de EGF foi determinada em função da concentração de proteínas da saliva. Foram feitas comparações da concentração salivar do EGF inicial e após tratamento, bem como correlações com melhora da sintomatologia e dos achados inflamatórios laríngeos.

Os resultados foram tabelados e analisados estatisticamente usando-se o teste de Wilcoxon, com nível de significância estabelecido a 95%.

RESULTADOS

Todos os participantes do estudo apresentavam RLF em moderada intensidade com sintomas laringofaríngeos diários e um escore médio de sinais (RFS) de 21.4 pontos. Após o tratamento, os pacientes não tinham mais queixas no seguimento laringofaríngeo ou digestivo e o RFS médio abaixou para 13 pontos (Tabela 1). A concentração salivar média de EGF pré-tratamento foi de 2.867,6pg/mL e a pós-tratamento e controle da doença foi 1.588,5pg/mL, sendo esta diferença estatisticamente significante (p=0,015) (Tabela 1). Comparando a concentração salivar média de EGF da população deste estudo com a concentração salivar de EGF de uma população de adultos normais previamente estabelecida15,27, observamos que os indivíduos normais apresentaram em média três vezes mais EGF salivar que os indivíduos com RLF (7.085pg/mL versus 2.867,6pg/mL e 1.588,5pg/mL pré e pós-tratamento, respectivamente). Esta diferença entre os indivíduos sem a doença e com RLF foi estatisticamente significante (p=0,02) (Figura 2). Não houve diferença nos dados quando o único paciente do sexo masculino foi excluído da estatística. Assim sendo, mantivemos os dados deste paciente no grupo estudado.





DISCUSSÃO E CONCLUSÕES

As formas supraesofágicas da DRGE são de conhecimento relativamente novo para a comunidade científica. Por ocasião das primeiras descrições de quadros de laringofaringite associados a episódios de refluxo havia muita polêmica e incompreensão sobre as formas de diagnóstico e tratamento, já que a maioria das premissas válidas para a forma clássica da DRGE não pareciam se aplicar à forma laringofaríngea. Nesta última década aprendemos a confiar nos achados das endoscopias feitas pelo otorrinolaringologista (videolaringoscopias), não afastando o diagnóstico da doença onde os achados de endoscopia digestiva alta estavam normais ou pouco alterados. Também se aperfeiçoaram as técnicas da pH-metria esofágica, que passou a ter dois canais mensores para melhor avaliar aqueles casos de refluxo fisiológico para o tubo digestivo, mas patológico para a faringe e laringe5,8,11. Consensos nacionais31 e internacionais32,33 foram feitos com o intuito de aproximar a comunicação interdisciplinar e melhor conduzir os casos da DRGE e de RLF. No entanto, ainda não fomos capazes de compreender por completo a fisiopatologia desta doença da sociedade ocidental moderna. Não existe uma correlação entre intensidade de achados endoscópicos, quer no tubo digestivo, quer no seguimento laringofaríngeo, e a intensidade e freqüências dos episódios de refluxo mensurados pela pH-metria de longa duração30,33. Indivíduos com a mesma intensidade de episódios de refluxo podem ter alterações inflamatórias da mucosa totalmente distintos. Isto fortalece a possibilidade de haver co-fatores biomoleculares genéticos de pré-disposição para a doença, assim como já determinamos para tantas outras doenças crônicas. Estudos anteriores a este estabeleceram deficiências salivares e no tubo digestivo de fatores de proteção como o EGF em indivíduos com doença dispéptica e esofagite de refluxo21,22,25,26. Mais recentemente nós estabelecemos uma significante diminuição na concentração salivar de EGF em indivíduos com laringite crônica por DRGE quando comparados a um grupo de indivíduos normais15,16,27.

No atual estudo encontramos uma concentração salivar de EGF significativamente maior nos indivíduos durante a atividade da doença que caiu após o controle da mesma. Esta maior concentração salivar de EGF no período de atividade da doença provavelmente demonstra uma tentativa do organismo em se defender da agressão química à qual está sendo submetido. No entanto, a significante diferença em concentração salivar deste polipeptídeo regenerador do epitélio entre indivíduos normais e com RLF sugere a possibilidade de uma deficiência primária na produção salivar deste importante fator de defesa, o que reforça a maior susceptibilidade de alguns indivíduos para desenvolver alterações inflamatórias na mucosa laringofaríngea após exposição à agressão química oferecida pelo refluxo do conteúdo gastroduodenal.

A DRGE e o RLF sabidamente predominam no sexo feminino3,6,8,15,16, o que explica haver apenas um paciente do sexo masculino nesta casuística. No entanto, os dados deste único paciente foram mantidos por estarem homogêneos com aqueles dos demais participantes do sexo feminino. Este estudo relata os resultados preliminares de um estudo maior que visa melhor compreender os fatores fisiopatológicos desta forma atípica (mas tão típica para otorrinolaringologistas) da Doença do Refluxo Gastroesofágico. Se de fato esta deficiência primária nos mecanismos de defesa orgânicos do seguimento laringofaríngeo for comprovada, podemos vislumbrar formas muito menos agressivas e antifisiológicas de diagnosticar e tratar o Refluxo Laringofaríngeo. Apesar da casuística pequena, os achados tiveram grande significância estatística sugerindo uma forte correlação entre deficiência na concentração salivar de EGF e RLF.

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1 Doutora em Medicina pela FCMSCSP, Fellow em Voz Profissional Thomas Jefferson University - Filadélfia. Professora Assistente do Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de SP.
2 Mestre em Biomedicina pela Universidade de São Paulo, Pós-graduanda do Departamento de Imunologia da Universidade de São Paulo.
3 Professor Titular do Departamento de Imunologia do Instituto de Ciências Biomédicas da USP.
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de SP.
Endereço para correspondência: Claudia Alessandra Eckley - Rua Joaquim Floriano 101 3º andar Itaim Bibi 04534-010 São Paulo SP.
FAP - FCMSCSP
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBORL em 3 de janeiro de 2007. cod.3576.
Artigo aceito em 15 de fevereiro de 2007.