INTRODUÇÃO

O câncer de laringe representa em todo o mundo 1 a 2% dos tumores malignos e está associado ao tabagismo, etilismo, exposição profissional, agentes químicos e história familiar de câncer. Geralmente, acomete o gênero masculino entre 50 e 60 anos, porém, mulheres e indivíduos de qualquer idade também podem apresentar esse tipo de câncer1. A cirurgia geralmente indicada para esse tipo de neoplasia é a laringectomia que pode ser parcial, total ou subtotal.

A laringectomia supracricóide, considerada uma laringectomia subtotal foi inicialmente descrita por Majer e Rieder em 19592 e posteriormente por Labayle e Bismuth em 19723. Esse tipo de cirurgia foi idealizado para evitar a laringectomia total em pacientes com tumor nas quais estariam contra-indicados os procedimentos parciais tradicionais, evitando a presença definitiva da traqueostomia e a perda irreversível da voz laríngea. Na indicação da laringectomia supracricóide para tumores transglóticos com acometimento glótico e supraglótico, com mínima extensão à subglote, remove-se quase toda a laringe, poupando o osso hióide, a cartilagem cricóide e, pelo menos, uma aritenóide, mantendo assim a possibilidade da reconstrução funcional do órgão. A reconstrução da laringe pode ser realizada de duas maneiras: com a cricohioidopexia (CHP), que consiste na aproximação da cartilagem cricóide ao osso hióide (para tumores supraglóticos não-ressecáveis por uma laringectomia supraglótica) e, com a cricohioidoepiglotopexia (CHEP) em que é mantida a epiglote e inclui-se seu pecíolo na sutura de aproximação da cricóide ao osso hióide (para tumores na região glótica)4,5. Quando a epiglote pode ser preservada, os resultados funcionais geralmente são melhores. A principal vantagem dessa ressecção é a possibilidade de traqueostomia temporária com a preservação da voz, porém com qualidade vocal rouca e soprosa.

Apesar destas cirurgias ainda serem pouco descritas na literatura quanto aos aspectos funcionais, com a fonoterapia observa-se possibilidade de adequação da deglutição com retomada da alimentação via oral (retirada da sonda nasoenteral - SNE e traqueostomia) e de melhora no padrão vocal.

O presente trabalho tem por objetivo identificar o grau e a evolução da disfagia e da disfonia na avaliação fonoaudiológica dos pacientes submetidos a laringectomias supracricóides; e verificar a existência de associação do grau e da evolução da disfagia, da disfonia e da evolução funcional geral com o gênero, idade, sítio da neoplasia, estadiamento T, preservação de uma ou duas aritenóides, tipo de reconstrução (CHP ou CHEP), tempo de retirada da SNE e fechamento da traqueostomia.

MÉTODO

A casuística é composta de 22 indivíduos submetidos à laringectomia supracricóide encaminhados ao Serviço de Fonoaudiologia do Hospital Heliópolis, São Paulo, Brasil, entre 1987 e 2003.

A deglutição foi avaliada clinicamente considerando critérios adaptados do protocolo proposto por O'Neil et al.6: 1- deglutição adaptada (deglutição normal em todas as consistências ou com dificuldade na fase oral ou faríngea com compensação e limpeza do alimento residual espontaneamente, sem sinais de aspiração traqueal e/ou penetração laríngea); 2- disfagia leve (discreta aspiração para consistências líquidas com reflexo de tosse); 3- disfagia moderada (aspiração para duas ou mais consistências, com ou sem reflexo de tosse com boa compensação durante as manobras posturais); 4- disfagia severa (aspiração para duas ou mais consistências, com ou sem reflexo de tosse sem compensação durante as manobras e com indicação de alimentação via enteral).

O padrão vocal foi analisado segundo a classificação de Pinho, baseada na avaliação perceptivo-auditiva7,8: 0- voz normal (ausência de rouquidão, aspereza, soprosidade, astenia e tensão); 1- disfonia leve (voz rouca/áspera/tensa com sonorização); 2- disfonia moderada (voz rouca/áspera/tensa/soprosa com sonorização assistemática); 3- disfonia severa (voz sem sonorização). Tais critérios foram estabelecidos independente do grau de rouquidão, aspereza, soprosidade, astenia e tensão.

A evolução da disfagia e da disfonia foi considerada: satisfatória (quando houve melhora observada pela modificação da escala de classificação da função no decorrer da fonoterapia), ou insatisfatória (quando foi mantido o mesmo grau de disfagia ou de disfonia, ou nos casos de piora na escala de classificação, por exemplo, nos casos de totalização da laringectomia, independente da causa).

Quanto à evolução funcional geral, foi considerada: satisfatória (quando houve melhora, tanto no grau de disfagia, quanto no grau de disfonia), ou insatisfatória (quando não foi observada melhora em uma ou em ambas as funções).

Na análise da estatística foram aplicados os testes Qui-Quadrado (X2) e/ou Exato de Fischer, considerando como índice de significância os valores menores ou iguais a 5% (p £ 0.005).

O projeto desta pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Heliópolis sob No. 280.

RESULTADOS

Quanto à deglutição, 13 indivíduos (59%) apresentaram grau moderado de disfagia e 9 (41%), grau severo. Em relação à disfonia, 9 indivíduos (41%) apresentaram grau moderado e 13 (59%), grau severo.

A Tabela 1 mostra a associação entre grau de disfagia e o gênero, idade, sítio da neoplasia, estadiamento T, preservação das aritenóides, reconstrução, SNE, traqueostomia, evolução da disfagia e evolução geral.

Observamos significância estatística na associação do grau moderado de disfagia com a glote como sítio primário e CHEP como tipo de reconstrução; e a associação do grau severo de disfagia com a supraglote e CHP.

Nas associações estabelecidas entre grau e evolução da disfagia com o tempo de retirada da SNE foram excluídos para fins de análise estatística dois indivíduos que retiraram a SNE apenas após a totalização da laringectomia. Houve significância estatística entre o grau de disfagia e o tempo de retirada da SNE, mostrando que os casos de disfagia severa em geral só puderam retirar a SNE após um mês de pós-operatório.

A Tabela 2 mostra a associação entre grau de disfonia e o gênero, idade, sítio da neoplasia, estadiamento T, preservação das aritenóides, reconstrução, traqueostomia, evolução da disfonia, evolução geral e grau de disfagia.




Houve associação estatisticamente significante entre o grau de disfagia e o grau de disfonia. Nas associações estabelecidas entre grau e evolução da disfagia, grau e evolução da disfonia com o tempo de fechamento da traqueostomia, foram excluídos para fins de análise estatística cinco indivíduos que permaneceram até a conclusão deste trabalho com a traqueostomia aberta, sendo dois por estenose da neolaringe (um foi a óbito por outra causa e outro está realizando dilatação da neoglote), dois, por totalização da laringectomia (por recidiva) e um, por perda de seguimento.

Quanto à evolução da disfonia e da disfagia, 77% dos casos apresentaram a mesma evolução em ambos os aspectos (15 indivíduos apresentaram evolução satisfatória e dois apresentaram evolução insatisfatória); e 23% apresentaram evolução satisfatória da disfagia e insatisfatória da disfonia, apontando um número maior de indivíduos com evolução satisfatória da disfagia (p=0.02).

DISCUSSÃO

O grau de disfonia tem sido descrito na literatura como severo mais freqüentemente na CHEP9, estando na casuística estudada, em 47% dos indivíduos submetidos a esta reconstrução. Em relação à evolução do padrão vocal, a maioria dos indivíduos estudados (68%) apresentou melhoras após fonoterapia, concordando com achados da literatura10-13.

A presença de disfagia, especialmente para consistência líquida, é relatada na maioria dos casos de laringectomia supracricóide, sendo possível adequação funcional da deglutição com a intervenção fonoaudiológica14,15. Nesse estudo, 59% apresentaram grau moderado de disfagia, sendo que do total avaliado, 91% apresentou evolução satisfatória e apenas 9% mantiveram grau severo de disfagia, evoluindo para totalização da laringectomia por recidiva da lesão.

A associação estatisticamente significante entre o grau de disfagia moderado e a glote como sítio primário, e o grau de disfagia severo com a supraglote, reforça a significância observada nos mesmos graus de disfagia com, respectivamente, CHEP e CHP. Apesar de não ter havido diferença estatisticamente significante na associação destes aspectos com a evolução geral, observamos uma freqüência em números absolutos maior de evolução satisfatória, tanto para o sítio glote, quanto para a CHEP. Observamos disfagia menos severa nos casos em que a epiglote foi preservada apontando para o seu papel na deglutição e para necessidade de estudos mais aprofundados sobre o tema, já que há referência de permanência de disfagia severa nos casos de CHEP em que não ocorre a compensação da dinâmica funcional da epiglote16.

Não foi observada diferença estatisticamente significante, bem como diferenças percentuais que nos chamasse atenção na relação entre a presença de uma ou duas aritenóides e a evolução funcional da voz e da deglutição. Como na maioria dos casos houve preservação de apenas uma aritenóide concordando com achados da literatura17, novos estudos devem ser realizados com casuísticas maiores de preservação de duas aritenóides. Considerando a importância das aritenóides na readaptação à nova condição de deglutição, é plausível admitir que a preservação das duas aritenóides é um fator favorável na evolução da disfagia.

Observa-se que o tempo de retirada da SNE descrito na literatura variou de 9 a 90 dias após a cirurgia, sendo que em alguns estudos há referência de normalização e/ou melhora significativa na deglutição e na voz até um ano após a cirurgia12,18-20. Dos indivíduos estudados, 9 retiraram a SNE até um mês após a cirurgia e 11 após este período. O período de até um mês de pós-operatório em média para retirada da SNE tem sido considerada na literatura15. Estas considerações em relação ao período de manutenção de SNE são relevantes tanto por interferir na qualidade de vida destes pacientes, como no planejamento terapêutico. Um contingente representativo destes pacientes é encaminhado à radioterapia pós-operatória e esta deve iniciar-se até seis semanas após a data de cirurgia para se obter o melhor efeito dessa associação. Entretanto, se não for possível retirar a sonda nasoenteral antes do início da irradiação, depois, ou durante a radioterapia, o processo para re-introdução de alimentos via oral pode se tornar mais difícil.

Quanto ao fechamento da traqueostomia, houve uma convergência de dados em relação ao grau de disfagia e o tempo de retirada da SNE. Este dado mostra que ao retirar a SNE, o indivíduo geralmente não demora em fechar a traqueostomia. Os mesmos números se repetiram na associação entre o grau de disfonia e o tempo de fechamento da traqueostomia, porém, devemos considerar que, além da traqueostomia interferir negativamente na melhora vocal, a permanência da traqueostomia aberta nos casos de laringectomia supracricóide, exceto na presença de estenose da neolaringe se dá em função da disfagia e dos riscos de aspiração traqueal. Contudo, devemos considerar também a possível interferência da traqueostomia aberta e da presença da cânula dificultando a elevação laríngea no processo de deglutição21. Quanto ao tempo de decanulização, de um total de 17 casos, em 5 (29%) ocorreu em até 30 dias após a cirurgia e em 12 (71%) após este período. Estudos indicam que o período de normalização da respiração pode variar de 18 dias até um ano1,8.

Como esperado, observamos que a maioria dos indivíduos evoluiu melhor em relação à disfagia quando comparado à disfonia (23% apresentaram evolução satisfatória da deglutição, porém insatisfatória da voz), apesar de ter havido alto índice de evolução funcional satisfatória em ambos os aspectos (68%). A literatura parece concordar que a maioria dos pacientes submetidos à laringectomia supracricóide apresenta evolução funcional satisfatória4,10,14,22.

A laringectomia supracricóide, por ser uma cirurgia de indicação restrita, deve ser mais bem pesquisada com o intuito de proporcionar aos indivíduos que se submetem a ela o máximo de melhora funcional do padrão vocal e da deglutição. Este é um tema relevante para os serviços de fonoaudiologia com enfoque em cirurgia de cabeça e pescoço e a integração destas duas áreas é primordial no acompanhamento destes pacientes cuja indicação cirúrgica caminhe na fronteira entre a laringectomia total e parcial. Apenas a garantia de obtenção de resultados oncológicos equivalentes não dispensa a necessidade de se alcançar níveis de qualidade de vida superiores decorrentes de uma adaptação funcional mais eficaz.

CONCLUSÃO

Nos pacientes submetidos à laringectomia supracricóide a evolução da deglutição é mais favorável do que da disfonia. Com a intervenção da terapia fonoaudiológica, a evolução tanto da disfagia quanto da disfonia foi mais satisfatória quando o sítio primário foi na região glótica e foi possível a reconstrução com cricohioidoepiglotopexia.

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1 Doutora em Psicologia Social pela USP, Professora e Fonoaudióloga.
2 Doutor em Medicina pela UNICAMP, Cirurgião de Cabeça e Pescoço, Professor do Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis.
3 Especialista em voz, Fonoaudióloga.
4 Mestre em Fonoaudiologia pela PUC-SP, Especialista em Voz, Fonoaudióloga do Serviço de Fonoaudiologia do Hospital Heliópolis.
5 Livre-Docente pela Universidade de São Paulo, Cirurgião de Cabeça e Pescoço, Coordenador do Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis.
6 Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e pela Associação Médica Brasileira, Cirurgião de Cabeça e Pescoço.
Hospital Heliópolis, São Paulo SP Brasil.
Endereço para correspondência: Katia Nemr - Rua Cincinato Braga 463 apto. 82 São Paulo SP Brasil 01333-011.
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Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBORL em 2 de março de 2006. cod.1751.
Artigo aceito em 26 de agosto de 2006.