INTRODUÇÃOSegundo dados da Sociedade Brasileira de Diabetes, estima-se que 151 milhões de pessoas no mundo são portadoras do Diabetes, ou seja, 4,6% da população mundial. No Brasil o Diabetes mellitus atinge 7,6% da população1.
O Diabetes mellitus é uma doença sistêmica crônica, relacionada a uma deficiência absoluta ou relativa de insulina, que se manifesta por uma deficiente função secretora de insulina pelo pâncreas e/ou por uma ação deficiente da insulina nos tecidos-alvo2 e, segundo Kuzuya3, a deficiência de ação da insulina causa hiperglicemia crônica, levando a anormalidades características no metabolismo do carboidrato, lipídeo, proteína e outros. Rybak4 ainda coloca que o Diabetes mellitus pode estar associado à disfunção vestibular.
O metabolismo da glicose tem grande influência no ouvido interno e tanto a hipoglicemia como a hiperglicemia podem alterar seu funcionamento normal. Os pacientes com alterações do metabolismo da glicose, como acontece no Diabetes, podem apresentar sintomas auditivos, vestibulares ou mistos5.
Quando ocorrem alterações na liberação de insulina pelo pâncreas ou na sua ligação com seu receptor com alterações secundárias na glicemia, há prejuízo da obtenção de energia e conseqüente mal funcionamento da orelha interna6.
Devido ao elevado número de indivíduos portadores de Diabetes mellitus estimado na população brasileira, há uma crescente preocupação por parte dos profissionais da área da saúde em pesquisar as implicações desta patologia, buscando evitar possíveis transtornos secundários ao diabetes, que podem reduzir a qualidade de vida destes indivíduos.
Tendo em vista a estreita relação entre os distúrbios metabólicos dos carboidratos e as alterações vestibulares e/ou auditivas e a grande prevalência destes distúrbios na população em geral, justifica-se a realização deste estudo que tem como objetivo investigar o aparelho vestibular em uma população de indivíduos portadores de Diabetes mellitus Tipo 1.
MATERIAL E MÉTODOA população selecionada para este estudo consistiu de 29 indivíduos, com diagnóstico médico de Diabetes mellitus Tipo 1, sendo a coleta de dados realizada de abril a dezembro de 2005.
Dos 29 indivíduos selecionados, 10 indivíduos foram excluídos deste estudo: um indivíduo do gênero feminino, por ser gestante quando selecionado para fazer os exames; um indivíduo do gênero masculino por ser portador de deficiência visual adquirida após o Diabetes; um indivíduo do gênero masculino por ser portador de deficiência auditiva e visual adquiridas anteriormente ao Diabetes; e outros sete indivíduos, quatro do gênero feminino e três do gênero masculino, por não terem comparecido para a realização dos exames nas datas e horários marcados.
Após a exclusão de 10 indivíduos dos 29 selecionados para o estudo, a amostra estudada consistiu de 19 indivíduos, sendo 10 do gênero feminino (52,6%) e 9 do gênero masculino (47,3%), com idades variando de 8 a 25 anos.
Para comparação dos resultados, foi selecionado um grupo controle, equiparando-se idade e sexo. Este grupo foi composto por 19 indivíduos, sendo 10 do gênero feminino e 9 do gênero masculino, com idades variando de 8 a 25 anos. Como critério de inclusão ao estudo, estes indivíduos não deveriam apresentar qualquer queixa auditiva e/ou vestibular, bem como diagnóstico médico de Diabetes mellitus Tipo 1 ou outras doenças que pudessem interferir na avaliação.
Todos os indivíduos participantes desta pesquisa (Grupo dos Diabéticos e Grupo Controle), antes de serem submetidos ao protocolo de avaliação, foram informados do procedimento da avaliação e, concordando com ele, assinaram um termo de consentimento (o próprio indivíduo quando maior de idade ou se menor de idade, uma pessoa responsável por ele) para a realização da avaliação. Esta pesquisa foi aprovada em março de 2005 pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição em que foi realizado sob o número de Protocolo 005/2005.
O protocolo da avaliação otoneurológica consistiu de anamnese, inspeção otoscópica, avaliação do equilíbrio estático e dinâmico, provas cerebelares e avaliação vectoeletronistagmográfica.
Inicialmente foi realizada a anamnese, composta por questões sobre o Diabetes, tais como: tempo da doença, uso de insulina, controle alimentar e complicações como crises de hiperglicemia e hipoglicemia e outras complicações de saúde; queixas auditivas; e queixas vestibulares, como presença ou não de tontura, náuseas, vômitos, desequilíbrios e cefaléia.
Para a avaliação do equilíbrio estático e dinâmico e da função cerebelar, foram realizadas as provas de Marcha, Romberg, Romberg-Barré, Unterberger, Braços Estendidos, Diadococinesia e Dismetria (isto é, índex-joelho-nariz), as quais primeiramente foram executadas com os olhos abertos e logo após com olhos fechados. Os movimentos realizados foram mantidos. Estes são testes de importância complementar, pela possibilidade de oferecerem informações topodiagnósticas adicionais, no confronto com outros dados do exame da função vestibular, e nunca isoladamente.
Para a realização do exame vestibular foi utilizado o Sistema Computadorizado de Vectoeletronistagmografia SCV 5.0, proposto por Castagno7. Este sistema consiste em um método de inscrição dos movimentos oculares baseado na captação, por meio de eletrodos de superfície, da variação de potencial elétrico entre a córnea (+) e a retina (-) que ocorre quando movimentamos os olhos. É destinado basicamente ao registro do nistagmo que é o movimento de maior interesse em Otoneurologia, dotado de um conjunto de componentes lentas e rápidas que se sucedem alternadamente.
A pele do indivíduo foi higienizada com uso de algodão e álcool para que a captação do potencial elétrico ocorresse de forma efetiva por meio de quatro eletrodos, constituídos de prata de baixa polarização, fixados na região periorbitária através de pasta eletrolítica e fita adesiva. O eletrodo indiferente (terra) foi fixado na região frontal, o eletrodo superior na linha média (dois centímetros acima da glabela) e um eletrodo em cada canto externo dos olhos.
São partes do exame: a calibração dos movimentos oculares; nistagmo semi-espontâneo (NSE), direcional ou de fixação; nistagmo espontâneo (NE) com olhos abertos e olhos fechados; nistagmo optocinético; rastreio pendular; prova rotatória pendular decrescente (PRPD); e, prova calórica, realizada com água em temperatura quente (44ºC) e fria (30ºC e, se não houvesse resposta, 18ºC), segundo Fitzgerald & Hallpike8.
Foram analisados os traçados dos exames quanto ao tipo de calibração, presença de nistagmos semi-espontâneo e espontâneo, simetria ao nistagmo optocinético, tipo de rastreio pendular, simetria aos batimentos nistágmicos horário e anti-horário na PRPD e análise quantitativa e qualitativa da prova calórica.
A análise qualitativa se refere à hiperreflexia, quando qualquer um dos valores obtidos for maior que 50°/s; hiporreflexia, quando há qualquer valor menor que 3°/s; e, arreflexia, quando não se obtém resposta, na mesma orelha, nas três temperaturas pesquisadas (44°C, 30°C e 18°C).
A análise quantitativa é efetuada quando os resultados obtidos nas quatro estimulações estiverem normais (entre 3°/s e 50°/s). Para comparação dos valores correspondentes à mesma orelha ou à mesma direção de batimentos, foi utilizada a Fórmula de Jongkees. Considera-se normal quando esse índice for menor que 30%; preponderância labiríntica (PL), quando os dois valores referentes à mesma orelha forem maiores que as respostas da outra orelha; e, preponderância direcional (PD), quando os dois valores referentes aos nistagmos de mesma direção forem maiores que os de direção oposta. A PL caracteriza uma labirintopatia deficitária (do lado em que os valores de nistagmo pós-calórico são menores) e a PD caracteriza uma labirintopatia irritativa9.
É possível estabelecer as seguintes localizações da lesão: periférica, situada no labirinto e/ou VIII nervo, até sua entrada no tronco cerebral; e, central, situada a partir da entrada do VIII nervo no tronco cerebral, em seus núcleos, vias e inter-relações10.
Para a análise dos dados foram comparados os achados as avaliações do equilíbrio estático e dinâmico e exame vestibular entre o grupo de indivíduos portadores de Diabetes mellitus Tipo I com um grupo controle, além de terem sido feitas comparações relacionando queixas de tontura com prevalência de alterações à Vectoeletronistagmografia (VENG). Para comparação dos valores de Nistagmo Optocinético, PRPD e Prova Calórica, foi aplicado o teste de Kruskal-Wallis para verificar diferenças estatisticamente significantes entre os grupos.
RESULTADONa amostra estudada, de indivíduos portadores de Diabetes mellitus Tipo 1, quando estes foram questionados sobre queixa de tontura, 42% dos indivíduos referiram não ter esta queixa, enquanto 47% dos indivíduos referiram apresentar esta queixa em episódios específicos de hipoglicemia, e 11% referiram apresentar tontura por outras causas.
A Tabela 1 apresenta os resultados a avaliação do equilíbrio estático e dinâmico e da função cerebelar nos grupos Controle e Diabético.
A Tabela 2 apresenta os resultados da Vectoeletronistagmografia, dos grupos Controle e Diabético.
Tabela 3.
Análise do teste: No nível de significância de 5% (0,05), o valor de p é maior que 0,05, portanto, não existe diferença significante entre as médias da pesquisa do Nistagmo Optocinético entre os grupos Controle e Diabético.
Tabela 4.
Análise do teste: No nível de significância de 5% (0,05), todos os valores de p são maiores que 0,05, portanto, não existe diferença significante entre as médias de VACL nos sentidos horário e anti-horário e no Predomino direcional do nistagmo, entre os grupos Controle e Diabético.
Tabela 5.
Análise do teste: No nível de significância de 5% (0,05), os valores de p são maiores que 0,05 nas temperaturas de 44°C OD, 30°C OD e 30°C OE, portanto, existe diferença significante entre as médias dos valores de VACL nestas temperaturas, entre os grupos Controle e Diabético.
Com relação à queixa de tontura relacionada às alterações à VENG, do total de sete indivíduos que apresentaram alteração ao exame no grupo de pacientes portadores de Diabetes mellitus, 14,28% (n=1) não tinham queixa, 14,28% (n=1) apresentaram queixa de tontura por outras causas e 71,42% (n=5) apresentaram queixa de tontura em episódios específicos de hipoglicemia.
DISCUSSÃOA prevalência de alterações a VENG, relacionada a gênero, não apresentou-se significativa em nossa amostra, uma vez que 4 indivíduos do gênero feminino e 3 do gênero masculino apresentaram alteração. Na literatura consultada não encontrou-se menção a este tipo de achado em população com idade e distúrbio metabólico semelhantes, levando-nos a concluir que não deve haver diferença significativa a alteração vestibular em relação a gênero, nesta população.
Em nossa amostra, nove indivíduos (47,36%) apresentaram queixa de tontura em episódios específicos de hipoglicemia. Cinco destes indivíduos (26,31%) apresentaram alteração à VENG, sendo três indivíduos (15,78%) com Síndrome vestibular periférica deficitária e os outros dois (10,52%) com Síndrome vestibular periférica irritativa. Sherer & Lobo11 também encontraram queixas relacionadas a episódios específicos de hipoglicemia estudando uma população de 12 indivíduos portadores de Diabetes mellitus Tipo I, sendo que esta queixa esteve presente em 25% dos indivíduos de sua amostra e, todos que relataram este tipo de episódios de tontura apresentaram Síndrome Vestibular Irritativa à eletronistagmografia.
Dois indivíduos (10,52%) apresentaram queixa de tontura por outras causas que não hipoglicemia ou hiperglicemia, sendo encontrada alteração à VENG em um destes indivíduos. Este indivíduo apresentou Síndrome vestibular periférica deficitária e tempo de duração de Diabetes inferior a um ano.
Os outros oito indivíduos não apresentaram queixa de tontura de qualquer tipo, porém encontrou-se alteração à VENG em um destes indivíduos, este apresentando Síndrome vestibular periférica irritativa, e tempo de duração de Diabetes de um ano. Biurrun12, em uma amostra de 46 indivíduos portadores de Diabetes mellitus Tipo I, nenhum relatou queixa de sintomas vestibulares, sendo encontrada alteração a eletronistagmografia em 12 indivíduos (2 indivíduos com predomínio labiríntico e os outros 10 indivíduos com preponderância direcional). Rybak4 cita que há alta incidência de anormalidades à eletronistagmografia em pacientes com Diabetes mellitus, sem que apresentem queixas de vertigem.
Comparando-se os resultados da avaliação do equilíbrio estático e dinâmico (Marcha, Romberg, Romberg-Barré e Unterberger) e da função cerebelar (Braços Estendidos, Dismetria e Diadococinesia) entre os grupos Controle e Diabético, não se encontrou nenhuma diferença significativa nestes achados. Na literatura consultada, não encontramos menção a estas provas neste tipo de população para comparação dos resultados.
Às provas de calibração dos movimentos oculares, rastreio pendular, nistagmo espontâneo e nistagmo semi-espontâneo, não se encontraram grandes diferenças do grupo dos indivíduos portadores de Diabetes em comparação ao grupo controle.
Apenas um indivíduo apresentou nistagmo espontâneo com olhos fechados com VACL de 3°/s que pode ser considerado como normal segundo Ganança13, que diz que em indivíduos normais pode ser observado este tipo de nistagmo, embora raro, com velocidade igual ou inferior a 6°/s. E como foi um achado isolado no exame deste indivíduo, não apresentando qualquer outra alteração nas demais provas, não foi considerado como alterado.
Para as provas de Nistagmo Optocinético e PRPD, aplicou-se o teste de Kruskal-Wallis para verificar diferença estatisticamente significante entre os grupos, não sendo encontrada nenhuma diferença significativa. Gawron14 encontrou alteração do nistagmo optocinético em 37,90% de sua amostra, relacionando esta alteração com a longa duração do Diabetes e atribuindo-a a um comprometimento central. O não achado deste tipo de alteração em nossa amostra poderia ser explicado pelo reduzido tamanho desta com longo tempo de duração de Diabetes.
Aplicando-se o teste de Kruskal-Wallis para verificar diferença estatisticamente significante entre as médias dos valores de VACL obtidos a estimulação labiríntica na Prova Calórica nas temperaturas de 44°C e 30°C em ambas as orelhas direita e esquerda, entre os grupos Controle e Diabético, encontrou-se diferença significativa às temperaturas de 44°C OD, 30°C OD e 30°C OE, sendo esta diferença mais significativa na temperatura de 30°C em ambas as orelhas. As médias dos valores de VACL foram menores no grupo diabético do que no controle. Biurrun12 também encontrou respostas diminuídas ao nistagmo pós-calórico nos indivíduos diabéticos, comparando-os com um grupo controle, sendo esta diferença estatisticamente significante nas temperaturas de 44°C e 30°C na orelha esquerda.
À prova calórica, encontrou-se alteração em 36,84% (n=7) da amostra, sendo 21,06% (n=4) com predomínio labiríntico, dois para a direita e dois para a esquerda e 15,79% (n=3) com preponderância direcional do nistagmo, sendo um para direita e dois para esquerda. O restante da amostra, 63,15% (n=12), apresentou resultados normais. Biurrun12 numa amostra de 46 pacientes com Diabetes mellitus Tipo 1, relata ter encontrado alteração à prova calórica na eletronistagmografia em 26% (n=12) dos pacientes, sendo 4,33% (n=2) dos pacientes com predomínio labiríntico direito e 21,6% (n=10) dos pacientes com preponderância direcional, seis para direita e quatro para esquerda. Sherer & Lobo11 encontraram numa amostra de 12 indivíduos também portadores de Diabetes mellitus tipo 1, resultados normais a esta prova em 33,33% da amostra, enquanto que 50% (n=6) dos indivíduos apresentaram predomínio direcional do nistagmo e os outros 16,7% (n=2), predomínio labiríntico, não especificando o lado. Gawron14, numa amostra de 95 indivíduos, caracterizados pelo mesmo distúrbio metabólico acima citado, encontraram, na prova calórica, predomínio labiríntico em 4,22% (n=4) e preponderância direcional em 7,36% (n=7) da amostra, também não especificando o lado.
Com os dados obtidos à avaliação vectoeletronistagmográfica, encontrou-se alteração neste exame em 36,84% (n=7) da amostra, sendo 21,06% (n=4) Síndrome vestibular periférica deficitária e 15,79% (n=3) Síndrome vestibular periférica irritativa. O restante da amostra, 63,15% (n=12), apresentou resultados normais. Biurrun12 não qualificou as alterações encontradas à eletronistagmografia como Síndromes vestibulares, apenas descreveu os tipos de alterações encontradas. Sherer & Lobo11 encontraram numa amostra de 12 indivíduos resultados normais à avaliação otoneurológica em 33,33% da amostra, enquanto que 50% (n=6) dos indivíduos tiveram como resultado Síndrome Vestibular Periférica Irritativa e 16,7% (n=2), Síndrome vestibular periférica deficitária. Gawron14 também não qualificou as alterações encontradas à eletronistagmografia como Síndromes vestibulares, apenas descreveu os tipos de alterações encontradas, colocando que a maioria das alterações encontradas tinha características de alteração central. Verificamos que nossos achados concordam com a literatura consultada, embora encontradas alterações de diferentes tipos em diferentes proporções comparando-se nossos achados com os acima citados. Porém, apesar disso, pudemos constatar que realmente há a presença de alterações à avaliação vestibular nesta população pesquisada.
Nossos achados estão de acordo com Biurrun12, Rybak4, Jaurégui-Renaud15, Darlington16, Perez17, Gawron14, Gawron18, Nicholson19 e Sherer e Lobo11, que afirmam que há alterações vestibulares, de diferentes tipos, em indivíduos portadores de Diabetes mellitus.
Para finalizar, não podemos deixar de ressaltar que encontrou-se pouquíssima literatura a respeito de pesquisas relacionando o Diabetes mellitus Tipo I com alterações do aparelho vestibular, caracterizando tipos de alterações relacionadas à presença de queixas de tontura, bem como com tempo de duração deste distúrbio metabólico, como foi realizado neste estudo, apesar de ter sido quase unanimidade entre os autores consultados, que distúrbios metabólicos são causadores de alterações no sistema vestibular.
Diante dos achados deste estudo, sugere-se que seja dada maior atenção ao aparelho vestibular na população de indivíduos portadores de Diabetes mellitus Tipo 1, incluindo a investigação otoneurológica nos exames de rotina desta população, bem como a realização de mais estudos com um número maior de indivíduos.
CONCLUSÃOCom a realização deste estudo, no qual o funcionamento do aparelho vestibular de indivíduos portadores de Diabetes mellitus Tipo 1 foi avaliado por meio de um protocolo de avaliação otoneurológica, concluiu-se que o perfeito funcionamento do aparelho vestibular pode ter seu funcionamento prejudicado em indivíduos portadores deste tipo de Diabetes, mesmo que estes indivíduos não apresentem queixas.
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1 Fonoaudióloga, Pós-graduanda no Mestrado em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de Santa Maria.
2 Fonoaudióloga, Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (Professora Adjunta do Departamento de Otorrino-Fonoaudiologia da Universidade Federal de Santa Maria.
3 Médico, Doutor em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina, Professor Adjunto de Otorrinolaringologia do Departamento de Clínica Médica da Universidade Federal de Santa Maria.
Universidade Federal de Santa Maria - Ambulatório de Otologia do Hospital Universitário de Santa Maria.
Endereço para correspondência: Rafaele Rigon - Rua Prof. João Belém 37/302 Centro 97015-540 Santa Maria RS.
E-mail: rafarigon@hotmail.com
Bolsa de estudos - CAPES
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBORL em 16 de fevereiro de 2006. cod. 1728.
Artigo aceito em 10 de agosto de 2006.
